與時偕行的醫(yī)保待遇保障機制與醫(yī)保支付機制

在社會不斷發(fā)展的過程中，醫(yī)療保障制度也在不斷完善和優(yōu)化，能夠更好地滿足人們的醫(yī)療衛(wèi)生保障需求，同時能夠解決諸多矛盾，使社會更加和諧穩(wěn)定。其中，醫(yī)療待遇保障機制與醫(yī)保支付機制的實施和改革完善是關(guān)鍵所在，也需要做到與時偕行，這樣能夠保障醫(yī)療保障事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展，提升人民幸福生活水平。從“三二一”和“兩線一段”的執(zhí)行過程也能夠發(fā)現(xiàn)，不僅遇到了諸多挑戰(zhàn)，也有實際問題有待解決。而對醫(yī)保待遇保障機制與醫(yī)保支付機制兩方面進行探究，對改革工作各項舉措的實施進行進一步分析，不僅能夠了解改革政策的前瞻性，也能明確如何實施、如何優(yōu)化和調(diào)整，這樣才能促進改革政策發(fā)揮重要保障作用，促進社會整體的發(fā)展。本文基于此，從概述改革背景方面入手，對醫(yī)保待遇保障機制和醫(yī)保支付機制改革的意義進行闡述，最后提出有效的改革措施，以供參考。

醫(yī)保待遇保障機制與醫(yī)保支付機制改革的背景

中央出臺相關(guān)制度 2020年中央5號文件《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》正式發(fā)布，該意見為我國醫(yī)療保障制度的發(fā)展提出了具體的指導思想、實施方案和管理措施，明確“1+4+2”改革總框架，為目前和未來一個時期當中的改革工作實施提供關(guān)鍵的支持與保障。根據(jù)總框架提出的各項規(guī)定和要求展開具體的改革工作，能夠使醫(yī)療保障制度更加標準、規(guī)范和可靠，為我國醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展提供更加全面的支持，提升人們在醫(yī)療保障方面的體驗，更好地保障人們的健康。“1+4+2”改革總框架當中的“1”表示一個總目標，“4”表示四個關(guān)鍵機制，“2”是重要的保障。只有“1+4+2”同時推進和落實，才能成為一個穩(wěn)定的改革系統(tǒng)，才能產(chǎn)生良好的效果和影響，否則將直接影響醫(yī)療保障制度的建設(shè)與完善。這當中，公平適度的待遇保障機制、穩(wěn)健可靠的籌資運行機制、高效管用的醫(yī)療支付機制、嚴密有力的基金監(jiān)管機制，這些屬于關(guān)鍵部分，也是該框架的重要支撐。

實施醫(yī)保基金使用監(jiān)管法規(guī) 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》2021年2月19日正式頒布，2021年5月1日正式實施。該法規(guī)的頒布與實施，主要為加強醫(yī)療保障基金的規(guī)范使用，同時提出監(jiān)管要求，使基金可以發(fā)揮關(guān)鍵的作用，維護人們的合法權(quán)益。這當中，第八條明確醫(yī)療保障基金的支付范圍，要求各省、市、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)國家規(guī)定的權(quán)限與程序，對基金支付項目和標準進行補充，并且需要上報國務(wù)院進行備案。第九條提出建立全國統(tǒng)一的管理體系，并且提供標準化和規(guī)范化的經(jīng)辦服務(wù)，以實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的全覆蓋。從該項法規(guī)的內(nèi)容要求中可以明確了解到目前與未來一段時期的醫(yī)保基金使用，將需要根據(jù)規(guī)范進行進一步調(diào)整，這樣也能夠使醫(yī)療基金的使用更加規(guī)范和可靠，避免基金的浪費和流失。

改革醫(yī)保個人賬戶 醫(yī)保個人賬戶，即基本醫(yī)療保險個人賬戶。是由醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)參加基本醫(yī)療保險的個人設(shè)立的，該賬戶的作用可以用于記錄個人的醫(yī)療保險籌資信息，同時作為償付個人醫(yī)療費用的專用基金賬戶進行使用。2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》，該意見指出將個人門診費用納入職工醫(yī)療統(tǒng)籌基金的支付范圍，這一改革措施促進了門診共濟保障機制的建設(shè)，使醫(yī)保基金的使用效率大幅提升。

基本醫(yī)療保險制度統(tǒng)一 2016年1月3日，國務(wù)院印發(fā)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，提出整合城鄉(xiāng)居民和農(nóng)村合作醫(yī)療制度，主要目的在于推進醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，使城鄉(xiāng)居民都能夠享受統(tǒng)一的權(quán)益，進一步促進了社會公平。統(tǒng)一的內(nèi)容包含覆蓋范圍的統(tǒng)一、籌資政策的統(tǒng)一、保障待遇的統(tǒng)一、醫(yī)保目錄的統(tǒng)一、定點管理的統(tǒng)一以及基金管理的統(tǒng)一。這樣不僅極大地提升了醫(yī)療保障的范圍，使更多民眾受益，也促進了醫(yī)療保障制度的規(guī)范，使醫(yī)療基金運行更加科學合理，并提升保障效率。

醫(yī)保待遇保障機制與醫(yī)保支付機制改革的意義

完善醫(yī)保運行機制體系 醫(yī)保待遇保障機制與醫(yī)保支付機制的改革，能夠促進醫(yī)療保障體系整體的完善和優(yōu)化，使其中的矛盾問題獲得有效解決，提升人們的體驗和滿意度。具體而言，醫(yī)保的運行與作用發(fā)揮，依靠醫(yī)保待遇保障機制的實施，并且只有明確保障內(nèi)容、保障方式，使保障更加全面地落實，而非在理論層面實行，這樣能夠更加全面地滿足人們的需求，使醫(yī)療保障作用更加全面地體現(xiàn)。同時，醫(yī)保支付方面的漏洞、缺陷以及報銷標準和報銷流程等，也會在改革要求提出并實施之后得到有效解決，以此能夠使醫(yī)保支付更加規(guī)范、有效并且高效，真正解決人們的就醫(yī)難、報銷難的問題。至此，從整體來看，實際完善了醫(yī)保運行機制體系，使醫(yī)保的保障作用得到充分發(fā)揮和體現(xiàn)。

形成“三二一”和“兩線一段”的發(fā)展格局 隨著1998年頒布《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，當時各相關(guān)部門研究并制定了配套文件，實施了“三二一”管理范式，即三個目錄：“醫(yī)保藥品目錄”“醫(yī)保診療項目范圍目錄”和“醫(yī)療設(shè)施標準目錄”；兩個定點：“關(guān)于實施醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店規(guī)定”；一個辦法：醫(yī)保基金支付范圍、標準和方式等規(guī)定。同時，實施“兩線一段”，即明確醫(yī)保起付限額和最高支付限額，以及醫(yī)保基金和個人支付的部分。“三二一”和“兩線一段”的實施，從整體構(gòu)建了穩(wěn)定的體系，不僅明確了保障的范圍、標準，也對保障的方式和方法進行了明確，使醫(yī)保待遇保障機制和醫(yī)保支付機制得以形成和運行。目前，通過將兩個機制進行改革調(diào)整，是進一步促進“三二一”和“兩線一段”作用發(fā)揮和全面建成的必要工作，進而形成穩(wěn)定的發(fā)展格局。

保障群眾基本醫(yī)療需求，確保醫(yī)保制度平穩(wěn)運行 一直以來，由于經(jīng)濟發(fā)展、社會制度以及城鄉(xiāng)發(fā)展差距的影響，導致基層群眾的醫(yī)療保障地位較低，隨著各項改革政策的實施，逐漸縮小了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障差距，也逐漸解決了基層群眾“看病難”“看病貴”的問題，但距離完全構(gòu)建完善、可靠、科學、全面的基本醫(yī)療保障體系，還有部分工作要做。加上為促進醫(yī)保制度的平穩(wěn)運行，從改革醫(yī)保待遇保障機制和醫(yī)保支付機制方面出發(fā)，能夠使群眾基本醫(yī)療需求獲得滿足，也使群眾更加明確醫(yī)療保障的具體內(nèi)容，從而能夠更加放心地參加基本醫(yī)療保險。從這當中能夠看出，改革工作的實施，實際能夠促進醫(yī)保制度的平穩(wěn)和健康運行。此外，群眾醫(yī)療需求也更加多樣，通過改革工作的推進，使群眾各項醫(yī)療需求都能夠獲得滿足，并且支付方面也有針對性政策內(nèi)容進行參考，規(guī)范了醫(yī)保制度的實施，所以更能為群眾提供全面的保障。

醫(yī)保待遇保障機制與醫(yī)保支付機制改革的有效措施

統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)保制度運行的各個要素 公平適度的待遇保障機制。待遇保障方面，一是在門診統(tǒng)籌基礎(chǔ)上繼續(xù)提高門診保障額度，并逐步放寬目錄，同時全國各醫(yī)院、藥店要盡快打通壁壘，實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，以減輕個人支付壓力。二是強化醫(yī)療保險，同時加快商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，使醫(yī)療健康方面的支付風險降低。

穩(wěn)健可靠的籌資運行機制。醫(yī)保制度和醫(yī)保支付能夠正常運行，離不開籌資運行機制的支持，因此建設(shè)穩(wěn)健可靠的籌資運行機制，能使醫(yī)保待遇保障機制和醫(yī)保支付機制改革順利進行，進而發(fā)揮各自關(guān)鍵的作用。具體而言，要實現(xiàn)穩(wěn)健可靠，需要認真考慮國家、用人單位以及個人承受能力，進而合理劃分繳費責任，使籌資能夠順利進行的同時，減輕各方的壓力，同時能夠使各方相互支持和保障，減少籌資方面的風險。

高效管用的醫(yī)療支付機制。醫(yī)保支付范圍是重要環(huán)節(jié)，隨著醫(yī)保基金收支方面的變化、醫(yī)療技術(shù)的進步以及人們健康需求的變化，要適度調(diào)整三個目錄的支付范圍，同時明確支付邊界、支付標準，在減輕人們支付壓力的同時，能夠保障支付機制的高效和管用。

嚴密有力的基金監(jiān)管機制。醫(yī)保欺詐騙保現(xiàn)象時有發(fā)生，嚴重影響醫(yī)保基金的正常運行和正常支付，并且加重了收支不平衡的問題。其中原因不乏醫(yī)保制度的涉及范圍廣、涉及主體較多以及醫(yī)療服務(wù)信息不對稱。但這類問題屬于國際難題，如何解決需要各個國家根據(jù)自身實際情況做好針對性措施的實施。至此，建議加大懲罰力度，對發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保行為要進行嚴厲的查處，包含對個人和相應(yīng)企業(yè)的懲罰，以起到警示作用。

健全醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制以及醫(yī)保支付機制 醫(yī)保目錄與醫(yī)保支付之間有密切的聯(lián)系，通過動態(tài)調(diào)整醫(yī)保目錄，可以使藥品結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化完善，方便管理，進而使報銷更加規(guī)范有序。但要實現(xiàn)動態(tài)調(diào)整，需要縮短目前醫(yī)保目錄調(diào)整周期，使醫(yī)保目錄更新效率提升，方便進行管理和支付。在我國，新藥進入目錄的時間較長，往往需要等待數(shù)年。而發(fā)達國家新藥進入目錄時間不超過一年，美國為6個月、德國為1個月。

優(yōu)化醫(yī)保籌資與待遇的調(diào)整機制 籌資與待遇面向個人而言，表現(xiàn)在一前一后，籌資過程中個人進行一部分資金的繳納，相應(yīng)地在需要時則享受相應(yīng)的標準待遇。為了實現(xiàn)制度的統(tǒng)一和規(guī)范，需要完善籌資動態(tài)調(diào)整機制，建立與各方承受能力相適應(yīng)的籌資機制，并且進一步完善個人繳費標準，將其與居民人均收入相銜接。進而在待遇方面進一步統(tǒng)一支付標準和保障范圍，使所有參保人員都能夠享受公平的待遇。

建立多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式 從1998年我國建立職工醫(yī)保制度以來，我國在醫(yī)保支付方式方面進行了長期的改革實踐，目前，已經(jīng)初步構(gòu)建了以總額預(yù)算為前提，根據(jù)不同疾病、不同服務(wù)方式，構(gòu)建起多元復(fù)合型的醫(yī)保支付方式。實現(xiàn)了從根據(jù)服務(wù)項目進行單一支付轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘣獜?fù)合支付，現(xiàn)階段需要將這一支付方式進行進一步完善，以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，加強住院醫(yī)療服務(wù)管理，根據(jù)疾病類型進行支付、根據(jù)病種類進行支付，以及對長期住院進行按床日支付。

與時偕行的醫(yī)保待遇保障機制和醫(yī)保支付機制改革，在明確改革背景的基礎(chǔ)上，進一步探究改革意義，進而通過各項措施推進改革工作的實施。從整體來看，我國醫(yī)療保障制度的發(fā)展和完善，也正是在不斷改革調(diào)整當中實現(xiàn)，因此，目前不僅需要繼續(xù)做好改革工作，還需要細化各項改革內(nèi)容，做好改革措施的應(yīng)用，使改革效果得到體現(xiàn)，為未來醫(yī)療制度和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展提供保障和支持。

[作者單位：阿拉善盟醫(yī)藥采購中心（阿拉善盟異地就醫(yī)結(jié)算中心）]