新時代醫院醫保管理質量提升對策探討

摘 要：在新時代，基于醫療醫?；菝窆こ痰牟粩嗦鋵崳軠p輕人民群眾的就醫經濟負擔，同時也能助力社會實現更加穩定的發展。從當前醫院的醫保管理工作來看，受全方位醫療改革的影響，醫院實際的醫保工作存在較多問題，無法有效提高醫院的整體醫療服務水平，如何有效做好醫保管理工作，成為很多醫院在發展中需要重點考慮的問題。為此，首先概述醫院醫保管理工作的現狀，然后分析外界因素的影響及對策，最后針對醫院醫保管理工作的內部影響因素，提出相應的管理對策，以期提高醫院的醫保管理質量，體現醫療醫保的價值。

關鍵詞：醫保管理；醫療服務；影響因素；管理策略

中圖分類號：R1973 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2024）13-0108-04

隨著城市化進程的不斷推進，人民生活水平不斷提高，對于醫療服務的需求逐漸增多，給醫院發展帶來更多機遇。新時代的醫療體制改革中，部分醫院受到醫保管理方面的挑戰，如果未能有效落實好醫保管理工作，既無法與醫療保障局、醫保經辦機構等單位進行有效業務協調對接，也不能借助醫保政策宣傳、醫?；饝玫裙ぷ骶S護好患者的權益，不利于提高醫院整體的服務質量。因此，在當前的發展背景中，有必要進行醫保管理策略的研究，滿足醫院的發展需要。

一、醫院醫保質量管理工作概述及現狀分析

2014年，人社部制定并印發了《關于進一步加強基本醫療保險服務監管的意見》。其中重點對強化醫療保險醫療服務監管做出進一步明確，同時還將醫保監管對象延伸到醫院醫療服務工作者中。黨的十九大報告中明確指出，各大醫院應該全面落實好全民參與醫保計劃，國家政府部門也應該針對社會保險基金的運行情況加大監管力度。

由此可見，我國深化推進新醫改有效滿足了廣大人民群眾的健康需求，同時也減輕了人民群眾的看病負擔。同時，對于醫?；疬M行有效監管做出了新規定，并將醫院醫保政策作為基本醫療保險制度的最終執行者，將具體的醫保管理政策真正落實到實際工作中。除此之外，隨著我國新醫改的不斷深入推進，城鎮基本醫療保險、新型農村合作社醫療保險等社會覆蓋面不斷擴大，參保人數不斷增加。醫院醫保管理工作的質量不僅體現醫院整體服務質量及醫療發展水平，同時還關乎醫務人員及廣大群眾的切身利益。

從醫院中的醫保管理工作看，結合歷史改革發展中的有關政策影響，可分為以下幾個主要階段：第一，1998年，我國出臺了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，標志著我國正式形成醫療保險體系。第二，2019—2020年，我國醫保支付收入在醫療機構業務收入中占比52%，預示著醫保在醫療體系中具有主導地位，能直接對醫院的可持續發展造成影響。同時，我國城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險等方面的總參保人數已超13億，整體參保覆蓋率約95%以上，在醫院提供醫療服務時，患者有著參保比例高的特點，且我國醫保也初步實現了?；九c廣覆蓋的小目標。2020年，結合上述醫保的發展背景，需要及時做好支付方式的改革工作，在不斷嘗試下（DRGs與DIP試點）從以往的單一支付轉變為多元支付，且線上功能較完善，能發揮醫保的杠桿作用，更好配置醫療資源。第三，2022年至2023年3月1日。我國最新醫保藥品目錄內藥品的總數達2 967種，能覆蓋全部治療領域。在昂貴進口藥、抗癌藥逐漸納入醫保范圍后，醫院的醫療能力不斷提高。醫保工作整體發展呈現上升趨勢。但目前仍存在人均醫藥費逐年上升、過度檢查、欺詐騙保等問題，需要醫院做好醫保管理工作。

二、醫院醫保管理工作的外界因素影響及處理

（一）患者因素及處理策略

1.患者方面影響因素。第一，患者需求無限性。個別參?；颊邔τ卺t療資源的需求具有無限性，不能認識到參保水平不同所對應的醫療服務不同，因此在醫療資源和醫?；鹩邢薜那闆r下，無法滿足個別參保人員的特殊需求，容易出現糾紛，需要醫院在醫保工作中做好宣傳及調解。第二，信息不對稱容易引起信任危機。患者在進行診療過程中，作為弱勢群體在醫療知識了解不足和醫保應用規定了解不全的情況下，容易因信息不對稱出現不理解和不配合等問題，尤其是在醫保規定某些藥品的使用需符合限制適應癥時，患者無法有效理解相關政策的合理性，進而無法報銷部分醫療用品，容易在醫院醫保管理中發生糾紛與沖突。

2.患者方面處理策略。結合上述問題，醫院需要通過以下幾點，處理好醫患糾紛并提高患者的醫療服務滿意度，充分體現醫保的價值，提升醫院的整體服務水平。具體而言：第一，醫院醫保管理人員要加強與患者的溝通工作，詳細耐心的溝通有助于獲得患者的理解和支持，同時友好的溝通也能降低信息不對稱的影響。降低猜疑和提高診療配合度后，能更好支持醫療服務工作，滿足患者就醫與醫院發展的需求。第二，需要醫院做好醫保宣傳工作。一方面要求醫院在微信公眾號和其他社交途徑上進行醫保管理方面的宣傳，重點對醫保藥品等三大目錄的執行、住院報銷待遇、門診和最新的醫保政策等方面進行宣傳，提高人民對醫保方面的知識儲備，實現醫保各類糾紛的減少。第三，醫院要關注醫保服務窗口的服務質量，要提高服務人員的數量并正確引導患者進行醫保報銷，且醫院其他員工也要具備一定的醫保管理相關知識，能夠正確回答患者的詢問，滿足患者的醫保服務需求，提高醫院內部的醫保管理質量。

（二）政策因素及處理策略

1.政策方面影響因素。第一，在醫保類型較多的情況下，各地醫保管理規定和政策要求存在的問題各不相同，不利于提高醫院自身的醫保管理質量。參?；颊叩纳矸莞鞑幌嗤?，有城鎮職工、城鄉居民、異地就醫患者、離休干部、困難群眾等。各地經辦機構政策要求和管理規定各不相同，臨床一線工作易存在對政策了解不足的問題。如果不能對各地區的不同醫保類型及對應醫保政策進行深入了解，便不能提高醫院的醫保管理質量。第二，新醫改的背景下，隨著醫保政策的動態調整，部分醫院存在醫保政策解讀不當和落實不到位等問題，易出現醫保問題。第三，醫保管理相關監管政策單一。騙保問題、醫療保障基金私自挪用問題等方面的負面影響，不利于提高醫院的醫保管理質量，需要國家結合實際問題及時出臺相應對策，滿足醫院的醫保管理需要。

2.政策方面處理策略。第一，需要經辦機構和參保人員加強聯系。宣傳工作到位，幫助參保人員有效了解異地就醫聯網結算、醫保報銷（報銷比例、轉診）等政策，緩解醫院醫保窗口醫保政策的講解壓力，降低醫保矛盾。第二，醫院需要實時關注醫保相關的政策。在新醫改的背景下積極做好各類政策變動的講解和落實工作，實現動態化的醫保管理策略改革，滿足醫院的發展需要。第三，結合醫保管理監督問題。一方面要在醫院內部構建醫院醫保服務行為管理辦法、醫院醫保服務行為多部門聯合監管辦法、醫院醫保醫師管理制度和開展打擊欺詐騙保專項整治行動方案等制度，需要認真學習《醫療保障基金使用監督管理條例》等相關制度，明確醫院醫保監管工作的方向及要點，提高醫院醫保管理及監督工作的質量。

三、醫院醫保管理工作的內部因素影響及應對

（一）內部因素影響

醫院的醫保管理工作容易受到內部因素的影響，具體有以下幾方面：第一，醫保政策宣傳不到位。隨著新醫改的不斷推進，醫保政策也會隨著時代的發展變化而變化，有著動態性和多樣性的特點。如果醫院缺乏對醫保管理工作的重視，便容易忽略各類醫保政策的落實，不利于為醫保工作提供正確的指導。第二，醫保管理模式較粗放。目前的醫院發展中，醫院正從被動的醫療服務付費轉向主動戰略購買，這便需要醫保改變以往以降低醫療費用為主要目的的粗放型管理模式。且結合粗放式管理模式具有的各部門溝通協調不足等問題，需要進行精細化管理。第三，醫保綜合型人才匱乏。醫保管理人才缺乏，不利于提高醫保管理工作的質量和效率，且在工作量大和綜合素養不足的情況下，容易出現較多醫保管理問題，需要醫院做好培訓工作。第四，監管和考核制度不全。受多方面因素的影響，目前醫院較為關注醫療效益的提高，在醫保管理監控方面缺乏力度，一般在監管制度不全面和考核制度不完善的情況下，無法規范醫保管理人員的行為，制約了醫保管理工作質量的提高。第五，信息網絡系統不完善。新時代醫院的醫療服務壓力較大，患者投保比例較高，對應的醫保數據也較多，管理信息化水平較低下，無法實現有效的數據交互和收集、分析等工作，制約了醫保管理效率的提高。目前智慧醫保是醫院新時代重點建設項目，能有效降低醫保管理風險。

（二）應對策略

1.加大醫保的宣傳力度。醫院開展醫保管理工作時，需要關注醫保宣傳工作的落實，可以提高內部員工和患者對醫保工作內容、政策的了解，進而更好地提高醫保管理質量。具體有以下幾點：第一，要成立專門的醫保宣傳小組，在醫院運行中做好日常的醫保政策新規、報銷待遇、監管內容等方面的宣傳，既要提高醫院內部員工對醫保管理方面的重視度，也要增強投保患者對醫保的了解程度，以降低醫保糾紛和沖突問題。第二，醫院重視醫保管理工作，還需要鼓勵各臨床科室組建醫保聯絡隊伍，對各類醫?；颊叩木驮\流程進行編制并發到各科室，同時也需要對醫保線上咨詢進行設置，以降低醫保管理窗口的工作量。第三，要將醫保管理的先進理念和醫院文化相結合，構建良好的醫保管理氛圍，提高醫保管理質量。

2.實行醫保精細化管理。醫院進行醫保管理時，需要提高各部門配合質量落實精細化的管理工作。具體的精細化管理有以下幾點：第一，重視醫保具有的經濟杠桿作用，對醫保的管理職能進行明確后，落實好各類醫保政策，使醫保管理的重心由控費轉為醫療成本的核算，同時也要將醫療行為的監管從以往的事后反饋轉變為事前預警、事中監控和事后評價，精細管理，確保醫保管理質量得到提高，實現多樣化的醫療服務。第二，構建MDT醫保工作模式，定期聯合職能部門對醫保難點和熱點進行分析討論，提高醫保管理工作的憂患意識和發展前瞻性。同時，建立與其他部門協同參與的聯席會議機制，確保有關醫保工作的討論及決定具有科學合理性。第三，加強各部門的協調配合，進一步提高醫保管理的質量。對于各診療部門而言，可以在醫保病案生成中，將醫療保險付費的基礎數據進行首頁展現，能提高病案室對醫療檔案的重視度；對于網絡管理部門而言，需要為線上的醫保服務平臺運轉提供可靠的技術支持，同時也要做好定期的維護工作，確保醫保的線上管理工作有著較高的質量；對于醫務處而言，需要按照醫保目錄的規定進行標準的醫療收費，更好落實醫保管理工作；對于物價科而言，需要對亂收費和多收費等行為進行監管控制。除了內部各部門要加強合作，醫院也要與外界的醫保局合作，對惡意騙保和拖欠醫保費用的患者進行合規管理。

3.注重人才培養與管理。在醫院的醫保管理工作中，人才有著重要價值，積極做好相關員工的培養可以有效提高醫保管理隊伍的綜合能力，進而提高醫保的管理質量。具體的人才培養及管理工作有以下幾方面：第一，做好醫保管理人才的招聘工作，通過定向招聘快速組建人才隊伍，激發人才的主觀能動性，做好醫保管理的相關工作。需要注意的是，應結合實際需求整理招聘信息，做好應聘者的考核工作。第二，完善培訓內容，一方面要結合醫保管理的人為因素問題進行培訓內容的補充，另一方面要結合新醫改環境對醫保管理人才的需求進行培訓內容的完善，利于提高培訓內容的全面性，增強培訓的效果。同時要對培訓的方式進行優化，將線上和線下的培訓方式相結合，降低時間和空間對培訓工作的影響，滿足醫院的發展需要。第三，加強對員工的管理。定期對醫保管理人員的綜合能力進行分析，在進行崗位和員工能力的適配性分析后，通過人員崗位調動，充分發揮人才的價值，不斷優化醫保管理工作。

4.完善監管和考核制度。目前醫院的醫保管理工作中，需要借助全面的管理制度為醫保工作提供制度支持和引導，利于規范醫保人員的工作行為，最終促進醫院實現健康的醫保管理。具體的制度完善要做好以下幾點：第一，要結合常見的醫保管理問題進行制度優化，確保制度完善具有針對性和合理性，進而提高制度的落實價值。同時，管理制度的完善優化也需要結合國家相關的醫保制度，提高院內管理制度設計的合理性和規范性，且在國家制度的支持和引導下，確保院內醫保管理制度的設計具有科學性，進而提高醫保管理的質量。第二，要做好激勵制度。完善的激勵制度可以激發員工的工作積極性和責任心，強化其醫保服務意識，提高醫保管理的質量并滿足患者的咨詢性需求。第三，要完善考核制度。借助該制度做好醫保費用數據的審核工作，避免出現醫?；鹆魇?、異常資金運作和大額醫保費用不合理開支等問題。在制度完善過程中需要對考核指標進行定期優化，基于動態化的考核指標更新，可以提高考核工作科學性，更好地規范醫保員工的行為。

5.完善網絡信息系統。信息時代的飛速發展，醫院要緊緊抓住信息化技術帶來的機遇，借助大數據技術、云計算技術和互聯網技術的應用提高醫院醫保管理的質量，滿足新醫改環境下醫院的發展需要。具體有以下要點工作：第一，醫院要提高對醫保信息化管理的重視，一方面要提高資金的支持不斷對相關的軟件及硬件設備進行全面配置，為醫保服務提供線上的渠道，另一方面醫院要做好相關軟件和硬件的升級工作，不斷提高各軟件、硬件設備的應用質量，可以高效對各類數據進行處理。第二，為醫保信息化管理奠定好設備基礎后，需要積極創建醫保管理信息化平臺，既要求與各醫療機構之間進行資料的共享和傳輸，也要及時建立數據庫完成自醫保數據的整理管理，為醫保問題的處理和醫保工作的發展提供數據支持。第三，應用信息化技術提高醫保管理的效率和質量，需要加強網絡安全意識，一般可以借助防火墻的設計、重要數據的備份等工作，降低人為因素對醫保數據信息的影響，如損壞、失竊、遺失、惡意篡改等，不斷提高醫保信息化管理的質量。

6.強化雙向診療，大力發展社會醫療衛生服務。針對三甲醫院人滿為患，社區醫療機構門庭冷落的問題，醫院應該充分發揮好價格及自付比例的調節作用，合理調整患者就醫流向，強化患者小病去社區、大病去醫院的就醫觀念；政府部門還應該積極發揮好行政政策及管理制度的約束性作用，合理制定定點醫療機構、轉診制度等，強化階梯型醫療體系，正確規范好各層級醫療機構的診療任務，進而促使各層級醫療機構發揮最大效用，實現協同發展。

7.加強內涵建設，不斷提高醫療服務水平。深化醫療衛生體制改革的主要目標就是建立健全覆蓋城鄉居民的基本衛生醫療體制，為廣大群眾提供更為方便、合理、價格公道的醫療衛生服務。為了切實實現這一目標，各醫院管理層應該積極樹立起優質、高效的醫院醫保管理思維，并緊緊圍繞病人這一核心，加強醫院醫保管理內涵建設，樹立先進典型，進而在醫院內部形成患者至上的服務理念。此外，各級醫院應該大力開展人性化醫療服務，提高醫療服務態度，改善醫療就診環境、簡化就醫流程，進而不斷提高醫院醫保管理質量及服務水平。

四、結束語

綜上所述，在新時代的醫療改革背景下，需要醫院積極做好醫保管理工作，在正確處理好醫院與醫?；颊叩年P系后，能更好地提高醫院的醫療服務水平，實現健康的發展，體現醫療醫保的價值。不過在多方面因素的干擾下，部分醫院的醫保管理工作存在著醫保相關政策了解不足、部門配合度不高、缺乏醫保管理人才和監管考核制度不全面等問題，不利于提高醫院的醫保管理水平。因此，需要醫院積極做好醫保管理方面的宣傳和精細化管理工作，同時做好員工的培養和對應制度的完善。另外，提高醫保管理的信息化水平，能顯著提高醫院的醫保管理質量，最終促進醫院實現健康發展。

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Exploration of Countermeasures for Improving the Quality

of Hospital Medical Insurance Management in the New Era

GAO Xin

（Dalian University Affiliated Xinhua Hospital， Dalian 116021， China）

Abstract： In the new era， the continuous implementation of the medical insurance benefit project can reduce the economic burden of medical treatment on the people and also help society achieve more stable development. Combining with the current medical insurance management work in hospitals， affected by the comprehensive medical reform， there are many problems in the actual medical insurance work of hospitals， which cannot effectively improve the overall medical service level of hospitals. How to effectively do a good job in medical insurance management has become a problem that many hospitals need to consider in their development. To this end， firstly， an overview of the current situation of hospital medical insurance management is provided， then the impact of external factors and countermeasures are analyzed. Finally， corresponding management strategies are proposed for the internal influencing factors of hospital medical insurance management， in order to improve the quality of hospital medical insurance management and reflect the value of medical insurance.

Key words： Medical insurance management; Medical services; Influencing factors; Management Strategy

[責任編輯 衛 星]