重癥護理小組品管圈活動在俯臥位通氣患者中的應用

【摘" 要】

目的：探討重癥護理小組品管圈（QCC）活動在俯臥位通氣患者中的應用效果。方法：選取2021年2月3日～5月15日收治的81例俯臥位通氣患者為對照組，實施常規護理；選取2022年4月1日～7月13日收治的75例俯臥位通氣患者為觀察組，在常規護理基礎上實施重癥護理小組QCC活動。比較兩組不良事件發生情況。結果：觀察組壓力性損傷、管路彎折、胃內容物反流、角膜損傷、不良事件總發生率低于對照組（Plt;0.01）。結論：重癥護理小組品管圈活動在俯臥位通氣患者中的應用效果顯著，可以有效降低壓力性損傷和人工氣道管路彎折等并發癥的發生率。

【關鍵詞】

品管圈活動；重癥護理小組；俯臥位通氣；不良事件

中圖分類號：R473.5" 文獻標識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.09.009" 文章編號：1006-7256（2024）09-0034-04

俯臥位通氣是指機械通氣時協助患者選擇俯臥位，其目的在于協助患者背部肺組織恢復開放，以改善低氧血癥，是治療性體位措施。俯臥位通氣可以對肺部分泌物進行有效的體位引流，能有效改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期、急性呼吸窘迫綜合征、重癥肺炎等患者的氧合情況，提高血氧分壓，在不額外增加患者醫療費用的基礎上，降低重癥患者病死率。《成年急性呼吸窘迫癥候群患者的機械通氣指南》建議，重癥急性呼吸窘迫綜合征患者每天至少進行12 h俯臥位通氣［1］。長期俯臥位通氣，因其體位的特殊性，增加了護士的護理難度，極易發生不良事件，其中患者顏面部及軀體正面發生的壓力性損傷、人工氣道彎折、管路滑脫、氣管導管堵塞、胃內容物反流／誤吸、神經損傷、視網膜損傷、肌肉或骨骼損傷等均可定義為不良事件［2］。品管圈（QCC）是一種已被證實的高效質量管理工具，它在臨床護理實踐中顯示出明顯的優越性，其嚴謹的實施流程和科學的活動手法有助于解決臨床護理工作中遇到的問題，并取得顯著成果。為降低俯臥位通氣患者不良事件發生率，保證ICU患者俯臥位通氣治療期間獲得優質護理及治療期間的安全，決定建立專項QCC活動小組。通過采用頭腦風暴及根因分析等手段，深入分析俯臥位通氣患者所發生的各類不良事件，確定問題產生的根源并依此制訂解決策略，取得滿意效果。現報告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 選取2021年2月3日～2022年7月13日我院重癥醫學科行俯臥位通氣的患者156例為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲者;②單次實施俯臥位通氣治療gt;6 h者。排除標準：①圍生理期女性；②有面部或胸腹部創傷者；③無法獲取評價指標數據者。選取2021年2月3日～5月15日收治的81例俯臥位通氣患者為對照組，男50例、女31例，年齡（64.37±5.66）歲；重癥肺炎36例，重癥胰腺炎14例，急性呼吸窘迫綜合征7例，感染性休克10例，心肌炎3例，溺水1例，其他10例。選取2022年4月1日～7月13日收治的75例俯臥位通氣患者為觀察組，男39例、女36例，年齡（66.05±7.18）歲；重癥肺炎30例，感染性休克13例，重癥胰腺炎11例，急性呼吸窘迫綜合征10例，溺水1例，心肌炎1例，其他9例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則，已取得醫院醫學倫理委員會同意。所有患者及家屬均知情并自愿參加本研究且已簽署知情同意書。

1.2" 方法

1.2.1" 對照組" 實施常規護理。具體方法：患者在進行俯臥位通氣時，確保責任護士使用軟枕將患者的額頭抬高10～15 cm，胸部抬高30 cm，以使患者的人工氣道懸空，避免對人工氣道造成壓力。同時，患者的雙手可以平行放置在身體兩側或頭頂兩側，而髖部和四肢則采用適當的軟枕進行抬高。俯臥位通氣期間，責任護士每2 h協助患者改變1次頭部體位，調整面部受壓位置，同時協助患者兩側肢體左右交替抬高。患者行俯臥位經口腔氣管插管或氣管切開處機械輔助通氣時，使用容量控制通氣模式，潮氣量為6～8 ml/kg，吸入氧濃度根據患者病情調節。對于骨隆突處及受壓部位如面部、前胸、膝蓋、足尖等，均給予泡沫敷料保護；遵醫囑給予丙泊酚藥物鎮靜，鎮靜水平為中重度，RASS評分在-3～-4分。每天俯臥位結束時間由重癥醫學科醫生根據患者血氣分析結果及臨床表現確定。

1.2.2" 觀察組" 在對照組基礎上實施QCC活動。①成立重癥醫學科護理QCC管理小組，此次QCC活動小組共9名，包括重癥醫學科護士長2名，負責把控研究方向和進度；重癥醫學科醫生、重癥醫學科護士、呼吸治療師各1名，負責俯臥位通氣治療技術指導；護理部干事2名，負責聯系函詢專家；護理科研骨干2名，負責查詢文獻、搜集資料、編寫問卷和進行數據分析。QCC活動開始前，將QCC知識對成員進行理論培訓，保證圈成員充分掌握QCC活動理念、方法及步驟。②臨床護士向家屬及清醒患者詳細解釋本研究的目的、意義及要求，取得患者及家屬充分理解配合，開展QCC活動。③組織科室成員學習俯臥位通氣相關知識和操作標準，了解實施過程中的每處細節；充分掌握俯臥位通氣治療過程中可能出現的相關不良事件，并以情景模擬的方式體會不良事件發生后給患者造成的痛苦，最大限度營造積極活躍的氛圍。④由護士長負責組織圈活動，進行頭腦風暴時，強調去層級化的討論模式，在方案提出期間采取只記錄不評價的理念，確保思路不隨個別人的意志有偏移，在條目數足夠時再點評或驗證，保持圈組的討論氛圍。⑤設計專業輔助器具，護士在對照組進行俯臥位通氣治療時，使用枕頭作為患者體位管理的輔助器具，在此過程中，圈組成員發現枕頭僅可保持短時間的柔軟，長時間使用后，極易出現輪廓塌陷和質地變硬的情況。同時發現，患者的人工氣道（經口氣管插管或經鼻氣管插管）連接呼吸機管路時，管路外露部分16～18 cm，當輔助墊體下限至10 cm以下時，極易發生管路的彎折或頂入氣道，可直接造成患者窒息；患者的人工氣道（氣管切開套管）連接呼吸機管路時外露部分約為8 cm，再連接密閉式吸痰管后，外露長度可達12 cm，當輔助墊體下限至8～10 cm時，會直接發生管路內陷，可能造成氣道損傷甚至發生食管氣管瘺，因此輔助器具的支撐性直接關乎患者生命安全。正常人的正面如前胸、面部、髖部部位皮膚脂肪含量要高于背部皮膚，因此其抗壓性差，更容易發生壓力性損傷，因此輔助器具表面的柔軟程度，是護理安全重點關注內容。針對以上情況，圈組成員查閱文獻［3-4］，結合臨床經驗，自主設計T型內凹式的異型結構輔助墊，正面設計有面部孔和頸部孔，2個孔洞均為貫穿式設計，背面設計有凹槽，凹槽與面部孔、頸部孔相連，面部孔用于容納患者的面部，患者的人工氣道（經口氣管插管或經鼻氣管插管）管路的外露部分可由面部孔穿過墊體；頸部孔則用于容納和穿過氣管切開套管管路的外露部分［5］；呼吸機管路可經墊體背部的凹槽容納通過；其墊體高15 cm，外露最長的口腔氣管插管部分，在墊體內僅呈略彎曲狀態，保證通氣效果。整體為海綿材質，設計分為患者接觸層和支撐層兩部分，接觸層采用柔軟高回彈的發泡綿，柔軟的海綿可以為局部皮膚提供減壓的效果，降低壓力性損傷的發生率；支撐層選用高硬度高回彈的珍珠綿，硬度較高可以保證患者治療體位；各墊體的接觸層與支撐層的尺寸均有不同規格的設計，以頭肩墊為例，接觸層3 cm，支撐層為12 cm，保護患者面部皮膚的同時為各類人工氣道和呼吸機管路提供保護，避免發生管路滑脫、防止管路因受壓導致無法正常工作。護士在對觀察組患者進行俯臥位通氣治療時，應用該輔助墊進行體位的擺放及支撐。⑥結合器具制訂并培訓俯臥位通氣操作：操作不規范、操作過程中細節處理不到位是操作期間出現不良事件的重要因素，為此，活動小組邀請曾參加山東省重癥技能操作大賽俯臥位通氣操作的獲獎團隊來院指導。操作團隊根據圈組成員設計的輔助器具，研究制訂本地化《俯臥位通氣操作標準》，并在反復排演后，進行演示操作，為防止后期培訓出現異常，保證反復培訓的一致性，圈組成員將操作團隊的規范操作過程錄制后，制作俯臥位通氣操作培訓視頻，科室全體成員均進行了此標準及操作的培訓和考核。⑦制訂俯臥位通氣治療管理策略團隊的成員是基于循證護理的方法來進行的，而文獻的收錄標準是基于國內外發布的關于俯臥位通氣及其他相關技術的研究；實驗的目標群體是年齡≥18歲的住院患者，他們接受了俯臥位通氣的治療方法；研究涵蓋了多種類型，包括指南、系統評估、Meta分析、專家之間的共識、證據的匯總以及初步研究等。排除的標準包括：基礎動物實驗、會議摘要、書面通知、非中英雙語文獻、無法獲取全文的文獻等。中文檢索詞為“俯臥位/俯臥位通氣”“住院患者/患者”“安全”；英文檢索詞為“PPV/prone position/prone position ventilation/prone positioning ventilation/prone pos-ture/prone”“security”“hospitalpatient/inpatient”。檢索數據庫包括PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane循證醫學數據庫、UpToDate臨床顧問、喬安娜布里格斯研究所（JBI）循證衛生保健數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、中國指南網、醫脈通、中國知網、萬方數據庫、安大略省注冊護士協會、英國國家衛生與臨床優化研究所、蘇格蘭校際指南網絡，并對所納入研究的參考文獻進行二次檢索。檢索時限為建庫至2022年7月。共納入76篇文獻，其中Ⅰa級10篇；Ⅰb級9篇；Ⅱa級6篇；Ⅱb級11篇；Ⅲa級4篇；Ⅳa級14篇；Ⅳb級8篇；Ⅴa級8篇；Ⅴb級6篇。經過小組討論，形成俯臥位通氣治療管理策略初版，包括67條指標，根據策略的性質歸納為9個維度，即準備、體位管理、氣道管理、管路管理、評估、腸內營養、皮膚護理、鎮靜管理、并發癥預防。圈組成員結合管理策略，對本科室全體醫護人員進行俯臥位通氣理論知識方面的培訓，并在臨床進行應用。⑧小組成員每周舉行組會1次，分析總結該QCC活動進展情況，及時修訂改進計劃。

1.3" 觀察指標" 比較兩組實施俯臥位通氣治療后不良事件發生情況。經過文獻檢索，將壓力性損傷、管路彎折、胃內容物反流、角膜損傷、管路滑脫確定為本研究的不良事件。在為研究對象實施俯臥位通氣治療前后，均由兩名護士對患者的皮膚、人工氣道管路、胃內容物、角膜、其他管路情況進行觀察并記錄。如遇到判定有異議的情況，需將相關情況拍照上傳至小組群內，由全體圈成員共同判定。

1.4" 統計學方法" 采用SPSS 22.0軟件分析數據。計數資料以百分比表示，行χ2檢驗；計量資料以x±s表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

兩組不良事件發生情況比較見表1。

3" 討論

3.1" 通過實施QCC活動，有效降低俯臥位通氣患者不良事件發生率" QCC活動作為一種企業管理模式，它通過由部分到全面的管理策略來調動職工主觀積極性和增強自主學習能力。實施時全體職工參與管理與監督，達到不斷提高質量的目的，已被廣泛應用于醫院護理管理中［6］。重癥護理團隊通過QCC活動并將其應用于俯臥位通氣患者中，降低相關不良事件發生率。并通過頭腦風暴對圈員進行引導，對俯臥位通氣治療可能發生的不良事件進行分析，共同研究、思考問題，并凝聚團隊力量和集體智慧，提出了解決問題的辦法并在臨床實踐中實施［7］。自主設計開發輔助器具解決了臨床護士在為患者進行俯臥位通氣時器具不適用的問題，同時，通過學習并應用循證護理方法，檢索文獻，結合劉飛躍等［8］俯臥位通氣患者安全和舒適護理方案構建，制訂了俯臥位通氣治療管理策略，通過提供俯臥位治療患者的頭部、上肢、腹部等擺放位置，臨床上指導護士對俯臥位通氣治療有計劃、有章可循，在保證患者安全的基礎上促進俯臥位患者舒適，降低不良事件總發生率，提升護理質量。

3.2" 應用俯臥位通氣墊，可有效減少管路彎折事件的發生" 俯臥位通氣的益處已被臨床廣泛接受，但其引起的并發癥及不舒適狀況常被忽略，包括因氣管插管所致的局部器械相關性壓力性損傷、氣道內痰液潴留等帶來的不適，體位改變引起的管道移位，長時間俯臥位引發眼壓升高和眶靜脈壓升高進而導致眶周水腫等。傳統治療過程中，實施俯臥位通氣的臨床護士無合適的用具，多使用枕頭作為支撐患者體位的輔助器具，枕頭里面的填充物為棉花，雖可以保持短時間的柔軟，但長時間使用后，極易出現輪廓塌陷和質地變硬的情況，無法持續為患者提供體位支撐和管路的保護，發生壓力性損傷的風險大大增加。圈組成員針對俯臥位通氣治療過程中缺乏支撐器具的問題，自主研發設計俯臥位通氣墊，應用俯臥位通氣墊，將患者身體支撐起來，為管路建立有效空間，幫助臨床護士觀察并管理氣道管路，使管路保持通暢。本研究結果顯示，觀察組不良事件總發生率低于對照組（P＜0.01）。

3.3" 俯臥位通氣治療管理策略的應用效果" 國外一項納入11篇RCT的meta分析結果顯示，口腔氣管插管發生彎折的概率高達80%，而彎折導致氣管導管堵管的發生率為10.8%～25%［9］；陳小蒙等［10］研究結果顯示，并發癥發生率較高，管路問題的發生會影響患者通氣效率，直接危及患者生命。陳婷等［11］研究結果顯示，俯臥位通氣患者易發生壓力性損傷，進而大大增加患者治療時的痛苦。繆重驥等［12］研究結果顯示，俯臥位通氣患者誤吸的發生率為19.5％。以上數據均顯示，在進行俯臥位通氣治療時，各類不良事件發生率均較高。本研究通過循證護理的方法，制訂了俯臥位通氣治療管理策略，該策略共包含67項內容，準備、體位管理、氣道管理、管路管理、評估、腸內營養、皮膚護理、鎮靜管理9個維度。該管理策略具有系統性和條理性，全方位指導臨床護士標準化管理俯臥位通氣患者。臨床護士在進行俯臥位通氣時，可參照該策略為患者頭部、上肢、腹部等擺放位置，動態評估患者的生命體征、皮膚狀態及胃腸耐受性等情況，幫助護士敏銳警惕患者可能出現的不良事件，進而降低不良事件的發生率。

俯臥位通氣在急性呼吸窘迫綜合征中被視為一種有效的治療手段，對重癥患者有著不容忽視的意義，而臨床護士在實施俯臥位通氣過程中仍存在諸多困難，本研究聚焦俯臥位通氣過程中的不良事件，通過開展QCC活動，提出具體解決方案，成功降低俯臥位通氣治療期間不良事件發生率，保障治療期間患者安全。但本研究僅在本中心開展，具有局限性，今后可以在此研究基礎上開展多中心、大樣本的研究。

參 考 文 獻

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本文編輯：董永陽" 2023-10-25收稿