新生兒泌尿系統發育異常的影響因素及預后的臨床追蹤研究

［摘 要］目的 探討新生兒先天性腎臟與尿路畸形（CAKUT）的影響因素，并隨訪預后情況。方法 回顧性收集于2018年1月至2019年5月在深圳市婦幼保健院新生兒科住院的CAKUT患兒179例，按1∶3匹配醫院同期分娩的537名健康新生兒作為對照組，分析CAKUT的影響因素，按病種分類并隨訪患兒診治預后情況。結果 調查發現住院新生兒中CAKUT陽性率為2.25%（179/7 956），其中腎積水123例。CAKUT組中初產婦、早產、雙胎妊娠、男嬰、小于胎齡兒比例較高（χ2=17.939、11.575、8.633、14.257、9.647，P＜0.05）。多因素回歸分析發現高齡初產婦的新生兒發生CAKUT的風險高于經產婦（OR=2.32，95%CI：1.08～4.98，P＜0.05）。相對于足月兒，早產胎兒風險顯著上升（OR=1.94，95%CI：1.11～3.40，P＜0.05），男嬰風險顯著高于女嬰（OR=2.22，95%CI：1.51～3.27，P＜0.001），小于胎齡兒發生CAKUT的風險顯著高于適于胎齡兒（OR=2.18，95%CI：1.21～3.91，P＜0.05）。隨訪結果顯示約10% CAKUT患兒需要手術干預，90%以上患兒預后良好。結論 早產、小于胎齡兒、男嬰、孕婦高齡初產婦可能是CAKUT發生的危險因素，多數CAKUT患兒通過及時隨訪治療后預后良好。

［關鍵詞］新生兒；先天性腎臟與尿路畸形；危險因素；腎積水

Doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2024.07.009

［中圖分類號］R174.6［文獻標識碼］A

［文章編號］1673-5293（2024）07-0055-06

A clinical follow-up study on risk factors and prognosis of congenital anomalies of

the kidney and urinary tract in newborns

［Abstract］ Objective To explore risk factors of congenital anomalies of the kidney and urinary tract （CAKUT） in newborns and to follow up prognosis of the disease. Methods A retrospective study was conducted.A total of 179 newborns with CAKUT who hospitalized in Department of Neonatology，Shenzhen Maternal and Child Health Hospital from January 2018 to May 2019 were selected.According to 1∶3 matching ratio，537 healthy newborns who gave birth in the same period in our hospital were as the control group.The risk factors of CAKUT were analyzed，and the diagnosis，treatment and prognosis of the infants were followed up according to classification of the disease type. Results The positive detection rate of CAKUT among the hospitalized newborns was 2.25% （179/7 956），including 123 cases of hydronephrosis.The proportions of primipara，preterm delivery，twin，male infant and small for gestational age （SGA） infant in the CAKUT group were higher （χ2=17.939，11.575，8.633，14.257 and 9.647 respectively，all Plt;0.05）.Multivariate regression analysis showed that the risk of CAKUT was higher in the older primiparae than in the multiparae （OR=2.32，95%CI：1.08-4.98，Plt;0.05）.Compared with the full term infants，the risk of CAKUT was significantly higher in those premature infants （OR=1.94，95%CI：1.11-3.40，Plt;0.05）.The risk of CAKUT in the male infants was significantly higher than that in the female infants （OR=2.22，95%CI：1.51-3.27，Plt;0.001）.And the risk of CAKUT in the SGA infants was significantly higher than that in those appropriate for gestational age （AGA） infants （OR=2.18，95%CI：1.21-3.91，Plt;0.05）.The follow-up results showed that about 10% of the infants with CAKUT required surgical intervention，and more than 90% of the infants had good prognoses. Conclusion Premature delivery，SGA，male infant，and advanced maternal age are risk factors for CAKUT.Through timely treatment and follow-up，the most infants with CAKUT have good prognoses.

［Key words］ newborn;congenital anomalies of the kidney and urinary tract;risk factor;hydronephrosis

先天性腎臟與尿路畸形（congenital anomalies of the kidney and urinary tract，CAKUT）是由于遺傳或環境因素影響泌尿系統胚胎期的發育而產生的一類疾病，輕者患兒表現為可逆性腎積水，重者患兒可致嚴重的雙側腎發育缺陷，占先天畸形的30%［1］。近年來國內外統計數據表明，CAKUT是導致兒童及青少年慢性腎衰竭、終末期腎病、透析和腎移植的首位病因［2-4］。孕母的綜合性保護以及臨床中識別出高危新生兒是防止CAKUT發生進展的關鍵［5-6］，但目前國內關于CAKUT危險因素的研究證據仍不足。本研究通過對深圳市婦幼保健院住院新生兒病案進行回顧性調查，分析CAKUT的孕前和孕期影響因素，并隨訪后續診療預后情況，積極為CAKUT患兒的早期篩查和治療提供參考依據。

1研究對象與方法

1.1研究對象

病例組來源于2018年1月至2019年5月在深圳市婦幼保健院出生且新生兒科收治的住院新生兒（7 956例）中經超聲診斷泌尿系統異常患兒（179例）。采用病例對照研究，選取我院同期分娩的健康新生兒為對照組并依據年齡、孕前體質量指數（body mass index，BMI）按1∶3進行匹配。通過電話、病案查詢或預約門診復診的方式進行隨訪。

納入標準：①出生后48小時內通過B型超聲檢查診斷泌尿系統異常； ②孕婦年齡≥18歲。排除標準：①泌尿系統鈣化、結石；②伴有嚴重的肝臟、腎臟功能損害； ③伴有自身免疫性疾病和腫瘤；④孕期產檢資料不全者。本研究患者及其家屬均知情同意且經深圳市婦幼保健院醫學倫理委員會審核通過（SFYLA［2019］077）。

1.2超聲診斷

使用三星UGEO WS80A（Samsung Medison，Seoul，Korea）彩色多普勒超聲診斷儀及10～80MHz線陣探頭（CV1-8A）。重點觀察患兒腎臟的形態、大小、腎組織正常與否、腎盂情況、血流分布情況，及膀胱的大小、形態、充盈與否，記錄相關數據，并將符合標準的超聲顯示圖像存檔保留。新生兒腎積水的診斷標準［7］根據Grignon分級法，分為Ⅰ～Ⅴ級。

1.3資料收集

本研究為回顧性病案調查，對于病例組研究對象，我們采取電話隨訪、門診隨訪的方式進行臨床資料的收集、健康教育指導的科普、隨訪問題的答疑。通過產檢資料和分娩病歷信息收集患兒父母基本情況、家族史、孕產史、生活習慣、妊娠期并發癥、胎數、出生情況等資料。然后隨訪收集診療預后資料。

通過電話、病案查詢或預約門診復診的方式收集CAKUT患兒后續診療轉歸情況。資料采集中通過以下環節進行質控：①制定統一的標準化調查流程；②在資料采集開展前進行統一培訓、過程中實施監督、結束后再總結歸納；③整個過程均由項目組主要負責人進行質控監督，發現問題及時溝通反饋解決，閉環管理。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。符合正態分布的連續性變量采用x-±s表示，組間比較采用t檢驗，分類變量采用n（%）表示，無序分類變量組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，有序分類變量采用秩和檢驗。采用Logistic回歸分析影響泌尿系統發育異常的孕期因素，僅在單因素分析中有統計學意義的指標被納入多因素分析，所有檢驗均為雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1新生兒CAKUT發生情況

7 956例住院新生兒中，患有泌尿系統發育異常患兒179例（2.25%），主要為腎積水123例（68.72%），其次重復腎15例（8.38%），腎缺如11例（6.15%），單側腎發育不良或不全9例（5.03%），多囊腎6例（3.35%），異位腎5例（2.79%），馬蹄腎2例（1.12%）以及包括腎囊腫、巨大腎等在內的其他異常7例（3.91%），見表1。

2.2泌尿系統發育異常組和對照組的比較

結果顯示泌尿系統發育異常組中初產婦、早產、雙胎妊娠、男嬰、小于胎齡兒比例較高，差異均有統計學意義（χ2=17.939、11.575、8.633、14.257和9.647，P＜0.05）。而懷孕年齡、吸煙情況、飲酒情況、孕前BMI、胎盤羊水異常、妊娠合并癥等因素兩組間未見統計學差異，見表2。

2.3新生兒CAKUT的影響因素

單因素Logistic回歸分析顯示，初產婦、早產、雙胎妊娠、胎兒性別和胎兒發育情況與新生兒泌尿系統發育異常觀察到有統計學意義（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析中納入單因素分析有意義的指標，結果顯示高齡初產婦胎兒發生泌尿系統發育異常的風險是經產婦的2.32倍；相對于足月兒，早產胎兒風險上升94%；男嬰風險是女嬰的2.22倍；小于胎齡兒出現泌尿系統異常的風險相對于適于胎齡兒上升1.18倍，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4先天性泌尿系統異常患兒隨訪結果

132例（73.7%）患兒完成隨訪，大部分輕中度腎積水患兒預后良好，重度腎積水或腎臟發育異常患兒可能需手術治療，見圖1。

3討論

3.1住院新生兒的CAKUT患病情況

國外報道的普通人群中CAKUT患病率為0.3%～0.6%［1，8］，國內為0.4%～1.67%［9-10］。本研究中住院新生兒的CAKUT檢出率為2.25%，考慮為住院新生兒的孕母于妊娠期受各種對胎兒生長發育不利的因素影響，先天性畸形比例高。我院為婦幼保健院，易于建立新生兒產前、產后一體化連貫的超聲篩查模式，盡早發現異常并及時進行隨訪或轉診［11］，可覆蓋大部分CAKUT病例。目前我國部分地區已初步建立起CAKUT的多學科協作模式［12］，值得借鑒。

3.2 CAKUT的危險因素

本研究提示早產是CAKUT患病的危險因素。胚胎發育第3周末產生原腎小管至20周輸尿管芽進行分支并且生成集合管系統，腎發育完成30％，以上過程的紊亂或受阻，就有可能發生泌尿系統畸形［13］，而出現紊亂或受阻的時間不同，對應產生的畸形也會因時而異［14］。從妊娠20周開始，腎單位以指數級的速度形成，于妊娠35周基本完成，生后腎單位不可再生［15］，因此早產兒極有可能因過早中斷正常的發育過程，導致低腎單位。

與既往研究一致，本研究發現小于胎齡兒是CAKUT的危險因素，宮內發育遲緩（intrauterine growth retardation，IUGR）導致出生體重小于胎齡，而造成宮內發育遲緩的各種病因比如孕母營養不良、疾病或其他病理情況導致胎盤灌注不良等，都可能影響關鍵期泌尿系統發育，導致畸形和宮外發育遲緩［16］。通過低蛋白飲食和結扎子宮動脈建立的IUGR動物模型的研究證實腎間充質細胞凋亡、輸尿管分支的抑制、整體DNA甲基化和caspase-3活性變化均導致子代的低腎單位、腎小管周圍和腎小球毛細血管稀疏和足細胞損傷［17-18］。

高齡和產次都是妊娠結局的重要影響因素，既往的大量研究確認高齡是孕產婦發生不良妊娠結局的關鍵危險因素［19-20］，初產婦發生小于胎齡兒、妊娠高血壓、妊娠期糖尿病、剖宮產等不良妊娠結局的風險高于經產婦［21-22］，在高齡產婦中更明顯［23］。同樣，本研究發現高齡初產婦的新生兒CAKUT發病風險較對照增高2倍以上。既往的大樣本對照研究［24］表明子宮微環境在決定妊娠結局中至關重要，Prefumo等［25］發現產次對多普勒超聲檢測的子宮動脈阻力指數和子宮動脈血流波形產生影響，推測前次妊娠可能使得母體子宮血管保留了某些永久性的結構改變，再次妊娠時其血流動力學更利于胎母物質交換，一定程度上解釋了本研究觀察到的適齡初產孕婦的新生兒CAKUT發病風險升高現象。

3.3局限性

首先，研究設計為回顧性的病案調查，并非對所有新生兒均進行篩查，可能遺漏超聲無法辨別、生后才出現癥狀的某些CAKUT類型，CAKUT陽性率偏低。其次，因新冠疫情原因隨訪以電話形式為主，來院復診者少，盡管我們已經在隨訪工作流程制定、人員培訓、人文關懷等方面付出大量時間和精力，并由項目主要負責人在隨訪調查中的各環節中進行監督，仍可能有相關信息的遺漏。此外，本研究在多因素分析時已經校正母親年齡及孕產史、胎兒基本情況等單因素分析有意義的指標，但仍可能存在其他未測量的混雜因素如孕期營養素補充等因素的影響，亦是本研究的局限性之一。

綜上所述，早產、小于胎齡兒、男嬰、孕婦高齡初產婦可能是CAKUT發生的危險因素，多數CAKUT患兒通過及時隨訪治療后預后良好。未來我們期待能進行更大規模、更長時間、前瞻性的研究，充分發揮婦幼保健系統的優勢，建立本地區的CAKUT患兒樣本庫，結合多學科協作的管理模式，進一步探討高危新生兒中CAKUT的發病情況、預后及相關危險因素。

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