植入型兇險型前置胎盤計劃性剖宮產術中子宮動脈結扎阻塞及宮腔填充術的有效性和安全性

［摘 要］目的 探究植入型兇險型前置胎盤計劃性剖宮產術中采用子宮動脈結扎阻塞及宮腔填充術的有效性和安全性。方法 選取2019年12月至2021年12月唐山市婦幼保健院收治的132例植入型兇險型前置胎盤計劃性剖宮產術治療患者為研究對象，按不同的血管阻斷方式分為子宮動脈栓塞術聯合宮腔填充治療組（對照組）和子宮動脈結扎聯合宮腔填充治療組（觀察組），觀察比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術中輸血量、膀胱損傷率，并觀察記錄兩組母嬰結局情況，包括新生兒1min Apgar評分、子宮切除率、凝血功能異常發生率。記錄患者術后不良反應的發生情況，包括發熱、慢性盆腔疼痛、傷口愈合不良、術后血栓形成、月經量降低等。結果 觀察組患者的手術時間、膀胱損傷率均較對照組更低（t=4.428和5.621，P＜0.05），術中出血量、術中輸血量未見顯著差異（t=1.472和1.729，P＞0.05），兩組新生兒出生1min Apgar評分未見顯著差異（t=0.257，P＞0.05），但觀察組產婦的子宮切除率、凝血功能異常發生率顯著低于對照組（t=3.722和4.628，P＜0.05），兩組患者均未發生嚴重的產科并發癥，其中觀察組患者發熱、慢性盆腔疼痛、術后血栓形成、傷口愈合不良、術后月經量降低的發生率均顯著低于對照組，差異具有統計學意義（t=6.274、4.726、3.872、3.872 和4.218，P＜0.05）。結論 子宮動脈結扎術和子宮動脈造影栓塞術對植入型兇險型前置胎盤患者具有一定的臨床療效，其中子宮動脈結扎手術時間短，術后并發癥發生率低，具有較好的有效性和安全性。

［關鍵詞］植入型兇險型前置胎盤；剖宮產；子宮動脈結扎術；子宮切除；止血效果

Doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2024.07.011

［中圖分類號］R173［文獻標識碼］A

［文章編號］1673-5293（2024）07-0067-06

Efficacy and safety of uterine artery ligation and occlusion combined with intrauterine

packing in planned cesarean section for invasive and dangerous placenta previa

［Abstract］ Objective To investigate the efficacy and safety of uterine artery ligation and occlusion combined with uterine packing in planned cesarean section for invasive and dangerous placenta previa. Methods From December 2019 to December 2021，132 cases of patients treated with planned cesarean section for invasive and dangerous placenta previa admitted to Tangshan Maternal and Child Health Hospital were selected as the research objects.They were divided into the uterine artery embolization combined with intrauterine packing treatment group （control group） and uterine artery ligation combined with intrauterine packing treatment group （observation group） according to different vascular occlusion methods.The operation time，intraoperative blood loss，intraoperative blood transfusion volume，and bladder injury rate of patients were observed and compared between the groups.Maternal and infant outcomes in the two groups were observed and recorded，including the 1-minute Apgar score of newborns，hysterectomy rate，and incidence of coagulation dysfunction.Postoperative adverse reactions in patients，including fever，chronic pelvic pain，poor wounds healing，postoperative thrombosis formation，decreased menstrual flow were recorded. Results The operation time and bladder injury rate in the observation group were lower than those in the control group （t=4.428 and 5.621，respectively，P＜0.05），while there was no significant difference in intraoperative blood loss and intraoperative blood transfusion volume between the two groups （t=1.472 and 1.729，respectively，P＞0.05）.There was no significant difference in the 1-minute Apgar score of newborns between the two groups （t=0.257，P＞0.05）.However，the hysterectomy rate and the incidence of coagulation dysfunction in the observation group were significantly lower than those in the control group （t=3.722 and 4.628，respectively，P＜0.05）.No serious obstetric complications occurred in the two groups.Among them，the incidence rates of fever，chronic pelvic pain，postoperative thrombosis formation，poor wound healing，and decreased postoperative menstrual flow in the observation group were all significantly lower than those in the control group，with statistically significant differences （t=6.274，4.726，3.872，3.872 and 4.218，respectively，P＜0.05）. Conclusion Both uterine artery ligation and uterine artery embolization have certain clinical efficacy for patients with invasive and dangerous placenta previa.Uterine artery ligation has a short operation time and a low incidence of postoperative complications，demonstrating good efficacy and safety.

［Key words］ invasive and dangerous placenta previa;cesarean section;uterine artery ligation;hysterectomy;hemostatic effect

近年來，隨著我國生育政策的改變以及人們生育需求的變化，臨床中高齡孕婦、瘢痕子宮、多次分娩再妊娠的情況更為常見且有逐年上升的趨勢［1］，增加了前置胎盤合并胎盤植入的發生率，嚴重影響孕產婦的生命安全和身體健康［2］。作為難治性產后出血重要原因之一，植入型兇險型前置胎盤是我國乃至世界范疇內的產科難題［3-4］，同時極易導致產婦產后子宮切除、失血性休克等嚴重并發癥［5-6］，因此手術中有效的止血方案對植入型兇險型前置胎盤患者具有積極意義，這也成為近年來的臨床探討的熱點話題。目前階段，國內臨床針對球囊介入治療止血效果的研究已開展較多［7-9］，而針對非介入治療手段如子宮動脈結扎、子宮填充等的有效性和安全性的評價研究仍較少，因此為進一步給予臨床相關參考依據，開展本次回顧性研究，探討計劃性剖宮產術中采用子宮動脈結扎栓塞及宮腔填充術對植入型兇險型前置胎盤患者的臨床應用效果。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性選取2019年12月至2021年12月我院收治的132例植入型兇險型前置胎盤計劃性剖宮產術治療的患者為本研究對象，全體患者的年齡范圍為24～38歲，孕周為37～41周，孕次為2～4次，人工流產次數為1～3次，剖宮產次數1～3次，胎盤植入超聲評分為8～10分。按照患者采取的不同血管阻斷方式分為子宮動脈栓塞聯合宮腔填充治療組（對照組）和子宮動脈結扎聯合宮腔填充治療組（觀察組），每組患者各66例。本研究符合《世界醫學赫爾辛基宣言》對倫理的相關要求且本研究中全部患者均知情同意。

1.2納排標準

納入標準：①患者年齡20～40歲；②孕2次及以上，具有瘢痕子宮史；③符合《婦產科學》對植入型兇險型前置胎盤的相關診斷標準［10］，經影像學檢測進一步明確診斷；④產婦妊娠孕周＞28周，單胎妊娠，未發生胎盤早剝；⑤符合手術標準，計劃性準備進行剖宮產；⑥患者精神狀態良好，認知功能正常，能配合完成本研究的隨訪記錄工作。排除標準：①合并妊娠期并發癥（心臟病、高血壓、糖尿病等）、頭盆不稱、存在心肝腎等重要臟器器質性變化者；②存在凝血功能異常、嚴重貧血、其他血液系統疾病者；③存在吸毒史、藥物依賴史、嚴重過敏史、藥物不耐受史、原發性癌腫者；④存在感染、胎兒宮內窘迫、羊水糞染、無法評價療效者；⑤臨床資料不全，中途退出本研究的脫落病例。

1.3研究方法

所有患者均由同一醫護團隊完成所有的診治、記錄隨訪、療效評價等工作。術前由麻醉師進行麻醉評分，準備懸浮紅細胞、配型血漿、纖維蛋白原等血液制品和相應的加溫輸血、輸液裝置，產婦術中進行有創動脈監測和中心靜脈置管。所有患者均給予縮宮藥物、子宮按摩等常規止血方案，均接受相同的宮腔填充止血治療，即取長5m的滅菌宮腔填塞紗布，將一端放入宮腔并自一側宮角向對側呈“Z字形”順序填充宮腔至子宮切口，另一端送入宮頸口外自下向上均勻填充宮頸至子宮切口，減去多余的紗布，縫合時注意勿將紗布條與子宮組織縫合并注意避免粘連情況，紗布填充放置20～24h后取出。對照組患者在宮腔填充治療的基礎上采取子宮動脈栓塞術，即患者常規消毒后，局麻，選擇右側腹股溝進行穿刺，置入5F血管鞘備用，肝素抗凝，對球囊進行充盈，充盈后進行造影觀察，當髂內動脈各分支內均為對比劑時為手術效果滿意，然后開始進行下腹部正中縱行切口剖宮術治療，術后對無法剝離的組織進行局部切除。觀察組患者采取子宮動脈結扎術：患者采取平臥位，雙腿分離，選擇子宮體或子宮底部進行切口，下推膀胱至子宮頸，在雙側闊韌帶無血管區進行造孔并穿過止血帶，由子宮后繞至子宮前進行環扎，阻斷子宮下段，同時利用止血鉗將雙側骨盆漏斗韌帶夾住止血和雙側子宮動脈結扎術。對于胎盤植入過深或嚴重盆腔粘連的患者，在胎兒娩出后分離植入組織并將膀胱推至子宮頸外口，將止血扎帶下移，切除無法剝離的子宮胎盤組織。治療過程中密切觀察患者的出血征象情況，對于無法止血或存在產后大出血指征的患者，需執行子宮切除術，避免出現生命危險。

1.4觀察指標

記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術中輸血量、膀胱損傷率、子宮切除發生率、凝血功能異常發生率，并記錄兩組患者術后發熱、慢性盆腔疼痛、傷口愈合不良、術后血栓形成、月經量降低等不良反應的發生率。

1.5統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件分析數據。計量資料采用x-±s表示，計數資料用n（%）表示，組間比較采用t檢驗或χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者一般資料和術中情況對比

觀察組患者平均年齡（33.87±5.62）歲，平均孕次（3.21±1.48）次，平均人工流產次數（1.36±0.32）次，平均剖宮產次數（1.42±0.35）次，平均終止妊娠周（37.56±1.39）周，平均胎盤植入超聲得分（7.66±1.43）分。對照組患者平均年齡（33.25±5.39）歲，平均孕次（3.32±1.49）次，平均人工流產次數（1.38±0.35）次，平均剖宮產次數（1.39±0.37）次，平均終止妊娠周（37.35±1.33）周，平均胎盤植入超聲得分（7.72±1.49）分。兩組患者的一般臨床資料對比未見顯著差異（P＞0.05）。兩組患者均得到一定的治療，不同止血方式均能一定程度進行止血，見圖1和2。其中觀察組患者的手術時間較對照組更低（t=4.428，P＜0.05），術中出血量、術中輸血量未見顯著差異（t=1.472和1.729，P＞0.05），見表1。

2.2兩組母嬰結局對比

兩組均未出現嚴重的母嬰不良事件，在新生兒出生1min Apgar評分方面，未見顯著差異（t=0.257，P＞0.05），但觀察組產婦的膀胱損傷率、子宮切除率、凝血功能異常發生率顯著低于對照組（t=5.621、3.722和4.628，P＜0.05），見表2。

2.3兩組患者產后并發癥發生情況對比

兩組均未出現嚴重的產后不良事件，其中觀察組患者的術后發熱、慢性盆腔疼痛、傷口愈合不良、術后血栓形成、月經量降低發生率均低于對照組，差異對比具有統計學意義（t=6.274、4.726、3.872、3.872和4.218，P＜0.05），見表3。

3討論

3.1植入型兇險型前置胎盤的流行病學情況

伴隨著我國剖宮產率的增加，導致產婦再妊娠時出現胎盤植入的發生率增高，增加了產婦的分娩風險。其主要原因是受到瘢痕子宮史的影響，絨毛及胎盤組織更容易侵襲肌層形成前置胎盤植入，嚴重者甚至可能侵襲至漿膜層，伴隨著妊娠時間的增長，侵襲和粘連情況會越來越嚴重，產后大出血的概率也會越高［11-13］，因此根據患者的實際妊娠情況，制定計劃性剖宮產治療方案，提前準備充足的血液制品和選擇合理的手術時機，對保障母嬰結局頗為重要。植入型兇險型前置胎盤是胎盤植入中較為危險的類型，指胎盤完全前置附著于子宮瘢痕部位，且存在胎盤植入。而妊娠期間母體為了給予胎兒足夠的營養支撐胎兒的正常生長發育，導致胎盤增殖更大，這也誘發了胎盤內的粗大血管穿透子宮肌層和膀胱，產后大出血、泌尿系統損傷的發生率更高［14-15］。因此針對該病，計劃性剖宮產提前分娩治療對產婦具有積極意義［16］。

3.2植入型兇險型前置胎盤計劃性剖宮產術的臨床使用情況

臨床針對植入型兇險型前置胎盤類患者的剖宮產術多進行充分的止血和輸血準備，因為一旦術中或術后出現大出血的情況，常規的縮宮治療和止血方案并不能起到有效的臨床療效，患者多需進行子宮和部分膀胱切除進行止血［17］，這無疑影響產婦的術后恢復和正常生理功能。因此如何有效的止血對保障該病患者的生命安全具有重要意義。傳統的治療方案包括子宮按摩、縮宮素注射、紗布填充、創面縫合等，一般臨床選擇一種或多種方法聯合應用［18］，而伴隨著醫學技術水平的發展，B-Lynch外科縫合、子宮動脈結扎術、子宮動脈造影栓塞術等逐漸在臨床中廣泛開展，雖然針對球囊栓塞治療植入型兇險型前置胎盤已有相關報道［19-20］，但受到介入治療方案具有一定的操作難度和對醫院基礎設施較高等問題，因此全面推廣覆蓋還具有一定的難度。而針對子宮動脈結扎治療該病的報道仍較少，因此為了進一步為臨床提供參考，本研究針對子宮動脈結扎術聯合紗布填充宮腔方案開展了相關研究。

3.3宮動脈結扎栓塞術與宮腔填充術的有效性和安全性評估

結合本次研究結果來看，觀察組患者的手術時間較對照組更短，術中出血量、術中輸血量未見顯著差異，這說明兩種方案在止血、輸血方面無顯著差異，但子宮動脈結扎術的手術時間明顯更短，這可能與介入手術操作熟練度有關。兩組新生兒出生1min Apgar評分未見顯著差異，提示不同手術方式并不會影響新生兒的呼吸狀況，但觀察組產婦的膀胱損傷率、子宮切除率、凝血功能異常發生率顯著低于對照組，分析其可能的原因，是由于子宮血液供應主要來自子宮動脈，胎盤附著部位血管異常增生較嚴重，在子宮動脈上行支進行結扎能夠直接阻斷血液的供應，而球囊介入需擴充，存在一定的擴充失敗概率，因此更容易導致患者因止血失敗而進行膀胱切除和子宮切除［21］。此外，研究結果還顯示兩組患者均未發生嚴重的產科并發癥，其中觀察組患者發熱、慢性盆腔疼痛、術后血栓形成、傷口愈合不良、術后月經量降低的發生率均顯著低于對照組，差異對比具有統計學意義，這可能是由于在行子宮動脈血管栓塞術時，隨著血管栓塞范圍的擴大和時間的延長，局部缺血性水腫和組織壞死誘發無菌性炎性反應，而明膠海綿顆粒的代謝分解需要一定的時間，進而對照組患者發熱、血栓形成、術后疼痛癥狀較觀察組更為明顯。但本研究也具有一定的局限性，首先本研究為回顧性小樣本研究，可能存在一定的數據偏差，因此仍需開展多中心研究進一步探討。

綜上所述，子宮動脈結扎術和子宮動脈造影栓塞術均對植入型兇險型前置胎盤患者具有一定的臨床療效，其中子宮動脈結扎術手術時間短，術后并發癥發生率低，具有較好的有效性和安全性。

［參考文獻］

［1］王美彤，李洪巖，張紅軍.前置胎盤圍產期孕婦子宮切除術的影響因素分析［J］.中國婦幼健康研究，2018，29（2）：210-213.

［2］Ko E，Choi S U，Lee J，et al.Exploring the utility of remimazolam in cesarean sections under general anesthesia：a preliminary retrospective analysis and implications for future study［J］.Heliyon，2024，10（7）：e28485.

［3］陳淑超，黃崇權.兇險型與非兇險型前置胎盤妊娠結局的比較分析［J］.中國婦幼健康研究，2019，30（6）：729-731.

［4］曾倩凌，劉能輝，燕怡，等.輔助生殖技術新鮮及凍融周期異位妊娠相關因素分析［J］.中國婦幼健康研究，2022，33（5）：26-34.

［5］楊辰敏，劉延，王敏敏.嚴重產后出血的臨床分析［J］.中國婦幼健康研究，2023，34（7）：87-91.

［6］Hussein A M，Elbarmelgy R A，Elbarmelgy R M，et al.Prospective evaluation of impact of post-cesarean section uterine scarring in perinatal diagnosis of placenta accreta spectrum disorder［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2022，59（4）：474-482.

［7］Liu Y，Wang L，Zhu X.Efficacy and safety of high-intensity focused ultrasound compared with uterine artery embolization in cesarean section pregnancy：a meta-analysis［J］.J Minim Invasive Gynecol，2023，30（6）：446-454.

［8］Jullie A，Larissa C，Liziane L，et al.Uterine Artery Pseudoaneurysm after Cesarean Section Treated with Superselective Embolization：A Case Report［J］.Advanced Ultrasound in Diagnosis and Therapy，2022，6：210.

［9］Poudel A，Thapa S，Giri A，et al.Post-cesarean section pseudoaneurysm of uterine artery：a case report［J］.Int J Surg Case Rep，2024，119：109697.

［10］Denizli R，Farsogˇullar N，Sakcak B，et al.Comparison of H-Hayman uterine compression suture with conventional vertical sutures：a cross-sectional study in a tertiary center［J］.Int J Gynaecol Obstet，2023，163（1）：123-130.

［11］Bhatia A，Palacio M，Wright A M，et al.Lower uterine segment scar assessment at 11-14 weeks’ gestation to screen for placenta accreta spectrum in women with prior cesarean delivery［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2022，59（1）：40-48.

［12］Giuseppe C，Salvatore P，Federica C，et al.Urinary tract injuries during surgery for placenta accreta spectrum disorders［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2023，287：93-96.

［13］Habek D，Prka M，Zovko T，et al.Focal increta placentomegaly of the posterior nonscarred uterine wall and posterior asynclitic presentation［J］.Wien Med Wochenschr，2023，173（3-4）：78-80.

［14］Lucidi A，Jauniaux E，Hussein A M，etal.Urological complications in women undergoing cesarean section for placenta accreta spectrum disorders：systematic review and meta-analysis［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2023，62（5）：633-643.

［15］Barinov S V，Di Renzo G C.A new technique to preserve the uterus in patients with placenta accreta spectrum disorders［J］.Am J Obstet Gynecol，2024，230（3s）：S1107-S1115.

［16］Zeng C，Yang M，Ding Y，et al.Placenta accreta spectrum disorder trends in the context of the universal two-child policy in China and the risk of hysterectomy.［J］.Int J Gynaecol Obstet，2018，140（3）：312-318.

［17］Allen L，Jauniaux E，Hobson S，et al.FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders：nonconservative surgical management.［J］.Int J Gynaecol Obstet，2018，140（3）：281-290.

［18］Mohr-Sasson A，Spira M，Rahav R，et al.Ovarian reserve after uterine artery embolization in women with morbidly adherent placenta：a cohort study.［J］.PloS One，2018，13（11）：e0208139.

［19］石永云，石楊楊，陳玲.髂內動脈球囊阻斷術在植入型兇險性前置胎盤剖宮產術中的應用療效分析［J］.蚌埠醫學院學報，2020，45（7）：880-882，887.

［20］陳志梅.子宮動脈上行支結扎聯合止血帶治療兇險型前置胎盤出血的效果評價［J］.中國醫學創新，2020，17（13）：69-72.

［21］晁亞萍，婁英，華金鳳.不同止血術在植入型兇險性前置胎盤患者剖宮產術中止血效果的比較研究［J］.中國臨床醫生雜志，2020，48（4）：482-484.