ICU感染性休克集束化治療實(shí)施影響因素的質(zhì)性研究

【摘 要】

目的：探討ICU感染性休克集束化治療實(shí)施的影響因素，為推進(jìn)感染性休克集束化治療指南的規(guī)范化落實(shí)提供參考依據(jù)。方法：應(yīng)用實(shí)施性研究綜合框架，結(jié)合臨床實(shí)際和文獻(xiàn)檢索，從干預(yù)方案的特征、外部因素、內(nèi)部因素、個(gè)體特征和實(shí)施過(guò)程5個(gè)維度構(gòu)建訪談提綱，2023年5～6月對(duì)濟(jì)南市某三級(jí)甲等醫(yī)院17名ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，通過(guò)NVivo 12錄入訪談數(shù)據(jù)并分析。結(jié)果：結(jié)合實(shí)施性研究綜合框架分析得出醫(yī)護(hù)人員對(duì)指南內(nèi)容認(rèn)知缺乏、物資儲(chǔ)備不足等9個(gè)阻礙因素，治療流程簡(jiǎn)單等3個(gè)促進(jìn)因素和缺少落實(shí)負(fù)責(zé)人1個(gè)中性因素。 結(jié)論：ICU感染性休克集束化治療實(shí)施過(guò)程中存在障礙，可通過(guò)組建感染性休克診療團(tuán)隊(duì)、建立健全科室資源規(guī)范化管理、定期培訓(xùn)、加強(qiáng)信息化建設(shè)，并完善質(zhì)控管理，促進(jìn)指南落實(shí)。

【關(guān)鍵詞】

ICU；感染性休克；集束化治療；質(zhì)性研究；實(shí)施性研究綜合框架

中圖分類號(hào)：R473.5" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.11.043" 文章編號(hào)：1006-7256（2024）11-0141-06

感染性休克也稱膿毒性休克，患者是在膿毒癥的基礎(chǔ)上出現(xiàn)持續(xù)性低血壓［1］。膿毒癥和膿毒癥休克是全球面臨的重要醫(yī)療保健問(wèn)題，每年威脅著數(shù)百萬(wàn)人生命健康，是危重患者死亡的高危因素［2］。在我國(guó)，膿毒癥及膿毒性休克影響著重癥醫(yī)學(xué)科約20％的患者，其90 d病死率約為35.5％，是導(dǎo)致重癥醫(yī)學(xué)科患者死亡的主要原因之一［3］。2002年美國(guó)危重病學(xué)會(huì)、歐洲危重病協(xié)會(huì)等聯(lián)合發(fā)起“拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)”，致力于膿毒癥及膿毒性休克的早期識(shí)別與治療，先后制訂發(fā)布了多版國(guó)際管理指南，其核心理念為集束化治療［4］。2018年感染性休克集束化治療指南進(jìn)一步更新，將以往3 h和6 h集束化治療合并為1 h集束化治療，即在1 h內(nèi)測(cè)乳酸、留取血培養(yǎng)、使用廣譜抗菌藥物、輸注30 ml/kg晶體液和應(yīng)用血管加壓藥等［5］。2021版指南未對(duì)1 h集束化治療進(jìn)行過(guò)多調(diào)整，建議30 ml/kg晶體液在3 h內(nèi)輸注完成，集束化治療盡早啟動(dòng)，有利于改善患者預(yù)后、降低病死率［6］。國(guó)家衛(wèi)健委編訂的《國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》顯示，我國(guó)感染性休克患者集束化治療仍有較大改進(jìn)空間［7］，提高感染性休克集束化治療完成率連續(xù)作為2022、2023、2024年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全和重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)之一［8–10］。實(shí)施性研究綜合框架（CFIR）包含干預(yù)方案的特征、外部因素、內(nèi)部因素、個(gè)體特征和實(shí)施過(guò)程，共5個(gè)維度、39個(gè)構(gòu)成要素，這些要素相互作用影響干預(yù)方案的實(shí)施和實(shí)施效果［11］，可用于指導(dǎo)探究影響因素的質(zhì)性研究，在外周動(dòng)脈疾病治療［12］、妊娠高血壓管理［13］、糖尿病預(yù)防［14］等醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域具有較好的應(yīng)用價(jià)值。本研究以CFIR為理論框架，探究ICU感染性休克集束化治療實(shí)施的影響因素，以期為感染性休克集束化治療指南的規(guī)范化落實(shí)提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法，于2023年5～6月選取濟(jì)南市某三甲醫(yī)院ICU護(hù)士和醫(yī)生作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①I(mǎi)CU在職護(hù)士及醫(yī)生；②工作年限≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輪轉(zhuǎn)及進(jìn)修的護(hù)士及醫(yī)生；②因各種原因無(wú)法參與調(diào)查的護(hù)士及醫(yī)生。樣本量以資料飽和為標(biāo)準(zhǔn)，共納入17名訪談對(duì)象，其中醫(yī)生5名、護(hù)士12名，均自愿參與本研究。受訪者一般資料見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)山東大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院倫理委員會(huì)審查（2023-R-048）。

1.2 方法

1.2.1 確定訪談提綱 根據(jù)研究目的，通過(guò)查閱文獻(xiàn)、結(jié)合臨床實(shí)際情況，以CFIR理論框架為指導(dǎo)，初步擬訂半結(jié)構(gòu)式訪談提綱。正式訪談前，對(duì)2名受訪者進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果，經(jīng)研究小組討論后形成最終的訪談提綱。訪談提綱如下：①您了解感染性休克指南嗎？它的內(nèi)容是什么？②您是從什么渠道知道感染性休克指南的？③您認(rèn)為感染性休克集束化治療復(fù)雜嗎？④指南推薦感染性休克集束化治療完成時(shí)間是多久？您認(rèn)為在推薦時(shí)間內(nèi)可以完成嗎？⑤您在工作過(guò)程中具體是怎樣執(zhí)行的？⑥您在工作過(guò)程中遇到了哪些問(wèn)題？⑦您的科室是否制訂了實(shí)施目標(biāo)？如有，監(jiān)督目標(biāo)的進(jìn)展情況如何？⑧您的科室會(huì)對(duì)集束化治療完成情況進(jìn)行反饋嗎？如有，是如何反饋的？如沒(méi)有，您認(rèn)為可以采取怎樣的反饋方式？⑨您的科室有無(wú)指南落實(shí)的負(fù)責(zé)人？是如何負(fù)責(zé)的？⑩您的科室有無(wú)促進(jìn)落實(shí)的獎(jiǎng)勵(lì)或處罰措施？您認(rèn)為可以采取怎樣的獎(jiǎng)勵(lì)或處罰措施？

1.2.2 資料收集方法及質(zhì)量控制方法 采用面對(duì)面半結(jié)構(gòu)式訪談的形式收集資料。研究者本人為研究工具，接受過(guò)質(zhì)性研究課程培訓(xùn)，且具有ICU科室實(shí)習(xí)的經(jīng)歷，與科室醫(yī)護(hù)人員建立良好關(guān)系。訪談開(kāi)始前與受訪者約定訪談時(shí)間，地點(diǎn)為護(hù)士休息室或醫(yī)生辦公室，保證環(huán)境安靜、不被打擾。訪談過(guò)程中仔細(xì)傾聽(tīng)，不輕易打斷受訪者，并對(duì)關(guān)鍵信息以及情緒、語(yǔ)氣等做好記錄。訪談時(shí)間控制在30～40 min。在征得受訪者同意的情況下對(duì)訪談內(nèi)容全程錄音，行保密管理。

1.2.3 資料分析方法 在訪談結(jié)束后24 h內(nèi)，研究人員將錄音逐字逐句轉(zhuǎn)為文字，建立文檔。應(yīng)用Nvivo 12軟件，采用內(nèi)容分析法，根據(jù)CFIR編碼手冊(cè)，由2名研究者以CFIR理論框架各個(gè)構(gòu)成要素作為編碼模版對(duì)轉(zhuǎn)錄文本中有意義的詞句進(jìn)行資料分析。并依據(jù)CFIR框架結(jié)構(gòu)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，確定影響因素。當(dāng)兩名研究者意見(jiàn)不一致時(shí)，由研究小組討論裁定。

2 結(jié)果

本研究從干預(yù)方案的特征、外部因素、內(nèi)部因素、個(gè)體特征、實(shí)施過(guò)程5個(gè)維度，分析得出ICU感染性休克集束化治療的實(shí)施共包含9個(gè)阻礙因素、1個(gè)中性因素和3個(gè)促進(jìn)因素，見(jiàn)表2。

2.1 干預(yù)方案的特征 在復(fù)雜性結(jié)構(gòu)要素中，確定了1個(gè)促進(jìn)因素。復(fù)雜性是指可感知的實(shí)施困難［15］。受訪者認(rèn)為感染性休克集束化治療流程并不復(fù)雜。在訪談科室中，集束化治療五項(xiàng)操作，其中兩項(xiàng)操作由醫(yī)生完成，三項(xiàng)由護(hù)士完成。N2：“（感染性休克）集束化治療步驟比較簡(jiǎn)單。”N5：“我覺(jué)得還行吧，不算復(fù)雜，先講一下我們科感染性休克這幾個(gè)操作是怎么做的，測(cè)乳酸濃度，也就是采血?dú)狻⒀囵B(yǎng)都是醫(yī)生做，咱們護(hù)理負(fù)責(zé)加升壓藥，比如說(shuō)常用的去甲腎上腺素，還有輸注抗生素、液體復(fù)蘇這幾個(gè)。”

2.2 外部因素 在外部協(xié)作結(jié)構(gòu)要素中，確定了1個(gè)阻礙因素。外部協(xié)作是指組織與其他外部組織協(xié)作的程度［15］。受訪者提到部分藥品轉(zhuǎn)運(yùn)速度較慢。N3：“有時(shí)候可能說(shuō)患者來(lái)了很及時(shí)，我們下醫(yī)囑也很及時(shí)，但是這個(gè)藥，物業(yè)是白天的時(shí)候固定時(shí)間送。晚上的時(shí)候，也不是隨時(shí)針對(duì)1例患者單獨(dú)送（藥），所以藥物的獲取度不是特別及時(shí)。”N7：“物業(yè)送藥，可能藥來(lái)得特別遲。”N11：“需要物業(yè)去拿藥，這個(gè)過(guò)程會(huì)浪費(fèi)一點(diǎn)時(shí)間。”

2.3 內(nèi)部因素 在組織的結(jié)構(gòu)特征、協(xié)作與溝通、兼容性、目標(biāo)與反饋、可用資源、知識(shí)與信息的可及性6個(gè)結(jié)構(gòu)要素，共確定了6個(gè)阻礙因素、1個(gè)促進(jìn)因素。

2.3.1 組織的結(jié)構(gòu)特征 組織的結(jié)構(gòu)特征是指組織的社會(huì)架構(gòu)、建立時(shí)間、成熟度和規(guī)模［15］。夜班存在醫(yī)護(hù)人員相對(duì)不足的情況。N2：“再有就是夜班的時(shí)候，夜班人少，而且有時(shí)候患者來(lái)了之后，需要下醫(yī)囑，各種搶救啊什么的，然后有的就跟不上，可能血培養(yǎng)在沒(méi)那么重要的情況下就不是特別及時(shí)了。”N9：“比如1例新患者現(xiàn)在來(lái)了，現(xiàn)在是四點(diǎn)多，抗生素什么時(shí)候能用上，一般到七點(diǎn)了，為什么呢？這個(gè)時(shí)候都在忙，醫(yī)生也在忙。先安排好患者，晚上就一個(gè)醫(yī)生下醫(yī)囑，審醫(yī)囑就一個(gè)，然后審?fù)赆t(yī)囑、配藥完就得六點(diǎn)多，一個(gè)多小時(shí)，兩小時(shí)就過(guò)去了。”N17：“夜班醫(yī)生確實(shí)有時(shí)候工作內(nèi)容比較多，如果正好在置管當(dāng)下就顧不上，可能就沒(méi)那么很及時(shí)了。”

2.3.2 協(xié)作與溝通 協(xié)作與溝通是指組織內(nèi)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)的性質(zhì)和質(zhì)量及正式與非正式溝通的性質(zhì)和質(zhì)量［15］。受訪者認(rèn)為在ICU科室內(nèi)護(hù)士之間協(xié)作比較緊密，分工合作，效率高。然而，醫(yī)生與護(hù)士溝通過(guò)程中存在延遲現(xiàn)象，醫(yī)囑未能第一時(shí)間通知到護(hù)士。N6：“ICU就是這樣，不是一個(gè)人在做，就是你有新患者的時(shí)候，這個(gè)病房里所有人都會(huì)過(guò)來(lái)幫忙。你這四五個(gè)操作一個(gè)人很慢，但是三個(gè)人，一人一個(gè)或者兩個(gè)就快了。”N10：“有的時(shí)候，醫(yī)生下了醫(yī)囑沒(méi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，這樣可能就沒(méi)那么快了，書(shū)面醫(yī)囑，比如抗生素有這種可能”。

2.3.3 兼容性 兼容性是指所涉及的個(gè)人認(rèn)為干預(yù)方案如何與現(xiàn)有的工作流程和系統(tǒng)相適應(yīng)［15］。有醫(yī)生指出，ICU是感染性休克患者診療的一環(huán)，在ICU前治療時(shí)段已啟動(dòng)液體復(fù)蘇，30 ml/kg的輸注速度并非完全適用于ICU診療階段。N1：“因?yàn)槲覀兛剖医邮盏幕颊叨疾皇莿傞_(kāi)始發(fā)病的，有的是從急診收過(guò)來(lái)的，有的是從外院收過(guò)來(lái)，一入科診斷就成立，但是這個(gè)時(shí)候已經(jīng)好長(zhǎng)時(shí)間了，已經(jīng)處理過(guò)了，還需要補(bǔ)液?jiǎn)幔客@個(gè)時(shí)候患者液體是多的，需要脫水，需要利尿。需要拿到低血容量的證據(jù)，才需要這么做（30 ml/kg）。”N3：“我們這邊是在急診上或別的科都處理過(guò)一遍了，也補(bǔ)過(guò)液了，我們不可能再?gòu)?0 ml/kg的速度再來(lái)一遍，一般邊評(píng)估邊補(bǔ)液，所以說(shuō)這個(gè)（30 ml/kg）不一定合適。”N16：“液體復(fù)蘇確實(shí)有些難度，一是在其他科室已經(jīng)補(bǔ)過(guò)液，指南要求的量不適合；二是要考慮基礎(chǔ)疾病，心力衰竭的話輸液速度勿太快。”

2.3.4 目標(biāo)與反饋 目標(biāo)與反饋是指目標(biāo)被清晰傳達(dá)、落實(shí)和反饋給員工的程度及反饋與目標(biāo)的一致性［15］。科室目前尚未對(duì)感染性休克技術(shù)集束化治療完成率確立目標(biāo)并作出反饋，醫(yī)護(hù)人員缺乏監(jiān)督，是集束化治療的實(shí)施阻礙因素。N4：“如果想提高效果的話，有一個(gè)硬性的標(biāo)準(zhǔn)要求這些操作在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成，可能會(huì)督促大家完成的更好。”N15：“落實(shí)的更好的話需要監(jiān)督，建一個(gè)質(zhì)控小組，專門(mén)有人負(fù)責(zé)檢查或者是督導(dǎo)這個(gè)事情，可能會(huì)有改善。”N16：“反饋的時(shí)候統(tǒng)計(jì)完成情況可以按分組，前、后兩個(gè)治療組，每組兩個(gè)人負(fù)責(zé)，這樣效率也高。”

2.3.5 可用資源 可用資源是指實(shí)施干預(yù)方案及維持運(yùn)營(yíng)所需的資源［15］。科室儲(chǔ)備資源豐富與否，與感染性休克集束化治療啟動(dòng)時(shí)間密切相關(guān)。受訪者提到，有時(shí)科室中存在血培養(yǎng)瓶?jī)?chǔ)備不足的情況，血培養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間則會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)。N1：“比如說(shuō)血培養(yǎng)，我們要求是雙側(cè)雙瓶，那1例患者就需要四個(gè)瓶，我們備上十個(gè)瓶、八個(gè)瓶，用兩例患者就沒(méi)了對(duì)吧。總有補(bǔ)充不及時(shí)的時(shí)候，雖然不是說(shuō)時(shí)時(shí)存在。”

2.3.6 知識(shí)與信息的可及性 知識(shí)與信息的可及性是指易于獲得有關(guān)干預(yù)方案及如何將其納入工作任務(wù)的容易理解的信息和知識(shí)［15］。受訪者提到，科室既往組織過(guò)感染性休克相關(guān)培訓(xùn)，但是效果較差、獲取知識(shí)的渠道有限，影響醫(yī)護(hù)人員對(duì)集束化治療啟動(dòng)時(shí)間的總體把握。N8：“醫(yī)生講的、護(hù)士講的都有，每年不定期的話都會(huì)講到這個(gè)感染性休克，不固定在哪一個(gè)月，護(hù)理查房也有，理論培訓(xùn)也有，但是我記不清了。”N13：“講課，有的會(huì)發(fā)到群里自行學(xué)習(xí)，有的是大家一塊兒學(xué)習(xí)。”

2.4 個(gè)體特征 在有關(guān)干預(yù)方案的知識(shí)和信念、自我效能感兩個(gè)結(jié)構(gòu)要素中，共確定了2個(gè)阻礙因素、１個(gè)促進(jìn)因素。

2.4.1 有關(guān)干預(yù)方案的知識(shí)與信念 有關(guān)干預(yù)方案的知識(shí)與信念是指?jìng)€(gè)人對(duì)干預(yù)方案的態(tài)度和重視程度及對(duì)與該方案相關(guān)的事實(shí)、真相和原則的熟悉程度［15］。阻礙因素為醫(yī)護(hù)人員對(duì)指南中部分內(nèi)容認(rèn)知缺乏，如醫(yī)生血培養(yǎng)采集意識(shí)不夠、護(hù)士對(duì)感染性休克集束化治療總體認(rèn)知不足。N1：“血培養(yǎng)是意識(shí)問(wèn)題，沒(méi)有操作的難度。沒(méi)意識(shí)到這個(gè)問(wèn)題，就沒(méi)查（血培養(yǎng)），認(rèn)識(shí)不多，通過(guò)學(xué)習(xí)宣教，醫(yī)生意識(shí)提高了之后，立即采集血培養(yǎng)，是可以做到的。”促進(jìn)因素為經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員各項(xiàng)措施的啟動(dòng)時(shí)間更早。N14：“我覺(jué)得可能主要還是護(hù)士的工作年限，比如說(shuō)像我可能會(huì)慢一點(diǎn)，像那種N3、N4層級(jí)的老師會(huì)比較厲害一點(diǎn)，面對(duì)過(guò)這種事。然后可能跟醫(yī)生有點(diǎn)關(guān)系，進(jìn)修的或者研究生實(shí)習(xí)的醫(yī)生，沒(méi)有這種本科室的（醫(yī)生）處理的更好。”

2.4.2 自我效能感 自我效能感是指?jìng)€(gè)人相信自己有能力執(zhí)行干預(yù)方案以達(dá)到實(shí)施目標(biāo)［15］。有護(hù)士認(rèn)為護(hù)理工作主要是執(zhí)行醫(yī)囑，并非主要決策者，醫(yī)生起主導(dǎo)作用，護(hù)士能做的有限，自我效能感較低。N12：“臨床上還是醫(yī)生引導(dǎo)，我們所有的護(hù)理活動(dòng)是遵醫(yī)囑。比如說(shuō)像這種決策的話，都是在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下去做的，當(dāng)然也有主動(dòng)去注意這個(gè)的。其實(shí)大部分的感染性休克指南策略，還是醫(yī)生引領(lǐng)著我們。”

2.5 實(shí)施過(guò)程 在正式任命的內(nèi)部實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)者結(jié)構(gòu)要素中確定一個(gè)中性因素。正式任命的內(nèi)部實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)者是指組織內(nèi)被正式任命負(fù)責(zé)實(shí)施干預(yù)方案的個(gè)人［15］。訪談中發(fā)現(xiàn)，科室尚未確定正式任命的感染性休克集束化治療實(shí)施的領(lǐng)導(dǎo)者，有一名醫(yī)生僅負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)上報(bào)完成情況，但是并非全盤(pán)負(fù)責(zé)。N15：“如果想要把這個(gè)（感染性休克集束化治療）落實(shí)下去的話，需要有人負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)療和護(hù)理一起配合執(zhí)行。”

3 討論

根據(jù)訪談得出的ICU感染性休克集束化治療影響因素結(jié)果，結(jié)合專家咨詢意見(jiàn)以及專家對(duì)實(shí)施變革的建議（ERIC）［16］，建議從以下方面進(jìn)行改進(jìn)。

3.1 組建感染性休克診療團(tuán)隊(duì)，制訂規(guī)范化實(shí)施方案 感染性休克集束化治療的實(shí)施需要醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師多方合作，協(xié)調(diào)配合。基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式的醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理，在心肺復(fù)蘇［17］、糖尿病足［18］、快速康復(fù)外科護(hù)理［19］等領(lǐng)域具有良好的應(yīng)用效果。針對(duì)ICU感染性休克集束化治療的規(guī)范化落實(shí)，組建由醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師構(gòu)成的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，制訂感染性休克集束化治療細(xì)則方案，明確人員職責(zé)，確定感染性休克物品、藥品備用清單及簽用規(guī)范。

3.2 建立健全科室資源規(guī)范化管理，優(yōu)化人力、物品、藥品資源配置 本訪談結(jié)果顯示，夜班醫(yī)護(hù)人員相對(duì)不足、抗生素藥物送達(dá)時(shí)間較晚和血培養(yǎng)瓶不足是感染性休克集束化治療實(shí)施的阻礙因素。感染性休克集束化治療盡早啟動(dòng)，需要有充足的專業(yè)人員配備和醫(yī)療物資供應(yīng)。科室應(yīng)加強(qiáng)ICU夜間人力培養(yǎng)，提升低年資ICU護(hù)士專業(yè)技術(shù)水平，增強(qiáng)夜班人員儲(chǔ)備力量。建立更加靈活彈性的排班制度，根據(jù)勞動(dòng)強(qiáng)度酌情增加夜班醫(yī)護(hù)人員數(shù)量，更好更快地處理感染性休克患者。同理，科室需要規(guī)范化管理物資，制訂藥品、物品儲(chǔ)備標(biāo)準(zhǔn)，專人負(fù)責(zé)檢查補(bǔ)充，保證感染性休克所需物資快速可用，如科室內(nèi)調(diào)整備用藥品清單，增加感染性休克患者常用的廣譜抗生素，設(shè)置自動(dòng)藥品柜，保障抗生素藥品供應(yīng)，縮短了因轉(zhuǎn)運(yùn)流程浪費(fèi)的時(shí)間，值得借鑒與參考［20］。

3.3 定期開(kāi)展培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員感染性休克集束化治療意識(shí)水平 盡管感染性休克集束化治療的各項(xiàng)措施已經(jīng)融入到ICU的日常工作流程中，但是部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)指南要求缺乏全面準(zhǔn)確的認(rèn)知，未認(rèn)識(shí)到感染性休克集束化治療的重要性、目的和意義，從而完成集束化治療的時(shí)間意識(shí)較差，自我效能感較低。雖然有護(hù)士認(rèn)為護(hù)理活動(dòng)主要根據(jù)醫(yī)生的決策開(kāi)展感染性休克集束化治療，但是感染性休克患者的診治離不開(kāi)護(hù)士持續(xù)地監(jiān)護(hù)和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。護(hù)士在診斷和集束化治療的實(shí)施中，尤其是早期識(shí)別，發(fā)揮著不可替代的作用［21］。因此充分發(fā)揮護(hù)士的主觀能動(dòng)性，提升護(hù)士的自我效能感具有重要意義。所以應(yīng)該對(duì)醫(yī)護(hù)人員，尤其是護(hù)士開(kāi)展感染性休克集束化治療相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，同時(shí)豐富學(xué)習(xí)形式，注重培訓(xùn)效果。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示，教育材料、講座、床邊教學(xué)、模擬培訓(xùn)等，提高了集束化治療依從性，并降低了病死率［22］。因此，在培訓(xùn)過(guò)程中可以采取多種教育形式相結(jié)合的方式，理論授課、案例分享、宣傳冊(cè)、宣傳卡等。此外，培訓(xùn)完成后應(yīng)對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行檢查，如增加提問(wèn)環(huán)節(jié)，提升培訓(xùn)效果。

3.4 加強(qiáng)信息化建設(shè)，完善質(zhì)控管理，提升實(shí)施效率與質(zhì)量 感染性休克患者的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑處理均是通過(guò)電子信息化的方式傳達(dá)。感染性休克集束化治療對(duì)時(shí)間要求更高，信息化建設(shè)有待加強(qiáng)。建議在患者信息管理系統(tǒng)中增加提醒機(jī)制，對(duì)感染性休克患者的醫(yī)囑或檢查檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)出彈窗提醒，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，提高醫(yī)護(hù)溝通效率，進(jìn)而提高集束化治療實(shí)施的流暢性。此外，經(jīng)訪談發(fā)現(xiàn)，科室缺少實(shí)施的審查環(huán)節(jié)，質(zhì)控管理待完善。在美國(guó)留觀科開(kāi)展的一項(xiàng)集束化治療質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目中，組建了一支由醫(yī)生、護(hù)士組成的責(zé)任小組，每月舉行小組會(huì)議，并將實(shí)施情況和項(xiàng)目進(jìn)度反饋給個(gè)人。在項(xiàng)目過(guò)程中，配合使用檢查表記錄實(shí)施情況［23］。由護(hù)士主導(dǎo)的一項(xiàng)急診科集束化治療改進(jìn)項(xiàng)目中應(yīng)用檢查清單，具有提醒效果［24］。因此，在感染性休克集束化治療實(shí)施過(guò)程中，建議設(shè)立質(zhì)控小組，可采用對(duì)照檢查表的形式督導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員工作，同時(shí)定期審查，統(tǒng)計(jì)公布完成情況，不斷改進(jìn)。

本研究以CFIR理論框架為指導(dǎo)，通過(guò)半結(jié)構(gòu)化訪談的方式，確定了ICU感染性休克集束化治療實(shí)施中存在的影響因素，并提出改進(jìn)策略。建議在感染性休克集束化治療規(guī)范化落實(shí)過(guò)程中，組建感染性休克診療團(tuán)隊(duì)、建立健全科室資源規(guī)范化管理、定期培訓(xùn)、加強(qiáng)信息化建設(shè)，并完善質(zhì)控管理。然而，由于2022版CFIR理論框架［25］是通過(guò)用戶反饋的方式形成，而非實(shí)施科學(xué)理論的系統(tǒng)整合，影響其科學(xué)性，未能采用更新版框架，訪談對(duì)象僅限于一家醫(yī)院，存在一定的局限性。在未來(lái)的研究中，可在多數(shù)量、多等級(jí)的醫(yī)院開(kāi)展研究，發(fā)掘感染性休克集束化治療過(guò)程中存在的問(wèn)題，促進(jìn)指南落實(shí)，提高ICU感染性休克集束化治療完成率。

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本文編輯：姜立會(huì)" 2024-04-02收稿