呼吸窘迫綜合征機械通氣早產(chǎn)兒VAP危險因素分析及預防策略

【摘 要】

目的：分析呼吸窘迫綜合征（RDS）機械通氣早產(chǎn)兒呼吸機相關性肺炎（VAP）的相關危險因素，尋求對應的預防策略。方法：采用回顧性調(diào)查，對2020年1月1日～2023年1月1日診治的90例RDS機械通氣早產(chǎn)兒進行資料分析，以發(fā)生VAP的35例RDS機械通氣早產(chǎn)兒為觀察組，未發(fā)生VAP的55例為對照組，并對其進行單因素分析、Logistic回歸分析及ROC曲線分析。分析誘發(fā)RDS機械通氣早產(chǎn)兒出現(xiàn)VAP的相關危險因素，并提出對應的預防策略。結(jié)果：單因素分析結(jié)果顯示，1 min新生兒Apgar量表評分、RDS分級、重復插管次數(shù)、有創(chuàng)通氣時間、拔管后無創(chuàng)通氣時間為RDS機械通氣早產(chǎn)兒出現(xiàn)VAP的相關危險因素（P＜0.05）；Logistic回歸分析結(jié)果顯示，RDS分級、重復插管次數(shù)、有創(chuàng)通氣時間、拔管后無創(chuàng)通氣時間為導致RDS機械通氣早產(chǎn)兒VAP的獨立危險因素（P＜0.05）。ROC曲線分析結(jié)果顯示，上述影響因素曲線下面積分別為0.701、0.861、0.768、0.773，敏感性較高。結(jié)論：RDS機械通氣早產(chǎn)兒VAP的發(fā)生可能與RDS輕重程度、通氣時間及重復插管次數(shù)有關，因此，應繼續(xù)優(yōu)化護理流程，強化臨床治療效果。

【關鍵詞】

呼吸窘迫綜合征；機械通氣；呼吸機相關性肺炎；危險因素；預防

中圖分類號：R473.72" 文獻標識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.11.009" 文章編號：1006-7256（2024）11-0032-05

早產(chǎn)兒是指胎齡＜37周出生的新生兒，而由于早產(chǎn)兒肺功能發(fā)育不成熟，肺泡無法產(chǎn)生肺表面活性物質(zhì)，因此在氣體交換階段易出現(xiàn)低氧情況，進而引發(fā)呼吸窘迫綜合征（RDS）［1-2］。針對RDS早產(chǎn)患兒，機械通氣是維持患兒氣道通暢、改善通氣和氧合、防止機體缺氧和二氧化碳蓄積的重要醫(yī)療手段，但隨著機械通氣時間延長，患兒呼吸機相關性肺炎（VAP）的發(fā)生風險會增加，這會嚴重威脅患兒的生命安全［3-4］。因此，對于如何預防RDS機械通氣早產(chǎn)兒VAP發(fā)生，已成為我國各大醫(yī)療機構(gòu)的重點關注問題之一，而明確RDS機械通氣早產(chǎn)兒VAP發(fā)生的相關危險因素可為臨床護理工作提供重要的參考依據(jù)［5］。但通過檢索相關文獻資料發(fā)現(xiàn)，目前關于誘發(fā)RDS機械通氣早產(chǎn)兒VAP發(fā)生的相關危險因素結(jié)論尚不統(tǒng)一，為此通過回顧分析90例RDS機械通氣早產(chǎn)兒的臨床資料，細節(jié)分析導致VAP發(fā)生的相關危險因素，并結(jié)合結(jié)果，提出相應的預防性護理方案，為今后相關臨床研究提供基礎資料。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 回顧性分析徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院在2020年1月1日～2023年1月1日診治的90例RDS機械通氣早產(chǎn)兒資料。以發(fā)生VAP的35例RDS機械通氣早產(chǎn)兒為觀察組，未發(fā)生VAP的55例為對照組。納入標準：①胎齡28～37周者；②受試患兒已出現(xiàn)急性或進行性呼吸困難，另經(jīng)胸部X線平片、胸部CT等檢查，符合RDS判定標準；③機械通氣患兒；④RDS分級Ⅰ～Ⅲ級者；⑤病歷資料完整者。排除標準：①合并先天遺傳性疾病者；②合并呼吸系統(tǒng)畸形者；③合并其他先天性臟器功能不全者；④機械統(tǒng)計時間＜48 h者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采取本院自擬的RDS機械通氣早產(chǎn)兒VAP觀察表收集患兒一般資料，包含性別、胎齡、體重、分娩方式、孕次、早產(chǎn)兒搶救情況、1 min新生兒Apgar量表評分、RDS分級、肺表面活性物質(zhì)（PS）使用情況、重復插管次數(shù)、有創(chuàng)通氣時間、拔管后無創(chuàng)通氣時間。

1.2.2 調(diào)查方法 ①組織2名責任護士實時記錄兩組患兒基礎信息如性別、胎齡、體重、分娩方式等，同時無需負責其他治療護理工作。②采用雙人平行錄入法進行數(shù)據(jù)錄用，并進行系統(tǒng)嚴格核對，避免出現(xiàn)數(shù)據(jù)錄入錯誤等問題。

1.3 評價標準 ①1 min新生兒Apgar量表評分［6］：使用Apgar量表評價兩組患兒出生1 min時的窒息情況，內(nèi)容包括心率、膚色、呼吸、反應及肌張力5項，各項分值為0～2分，滿分為10分，分數(shù)越低，代表窒息情況越為嚴重。本研究中評分量表的Cronbach′s α為0.693～0.890，I-CVI為0.822～0.939，S-CVI為0.942。②RDS分級：采用肺部X線表現(xiàn)作為RDS分級的分期依據(jù)，對兩組患兒進行評估。Ⅰ級：兩肺充氣有所減少，肺野透過度稍減低，肺內(nèi)見細小顆粒陰影；Ⅱ級：兩肺野透過度進一步減低，肺內(nèi)可見磨玻璃樣影、細小顆粒影和支氣管充氣征；Ⅲ級：兩肺野透過度明顯減低，肺內(nèi)顆粒影增大，境界模糊，支氣管充氣征更廣泛，心臟和橫膈邊緣模糊。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以x±s表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗；采用單因素分析、Logistic多因素回歸分析影響RDS機械通氣早產(chǎn)兒VAP發(fā)生的因素；記錄各項目回歸系數(shù)β、標準誤差（SE）、比值比（OR）及95%置信區(qū)間（CI）；選用接ROC曲線獲得影響因素最佳截斷值，記錄ROC曲線下方面積（AUC）、約登指數(shù)（YI）及95%CI。

2 結(jié)果

2.1 RDS機械通氣早產(chǎn)兒發(fā)生VAP單因素分析 見表1。

2.2 RDS機械通氣早產(chǎn)兒VAP危險因素Logistic回歸分析 本研究結(jié)果顯示，RDS分級、重復插管次數(shù)、有創(chuàng)通氣時間、拔管后無創(chuàng)通氣時間為導致RDS機械通氣早產(chǎn)兒VAP的獨立危險因素。見表2、3。

2.3 RDS機械通氣早產(chǎn)兒VAP危險因素ROC曲線分析 本研究將RDS機械通氣早產(chǎn)兒發(fā)生VAP作為陽性結(jié)局制作ROC曲線圖，由結(jié)果可知，RDS分級越高、重復插管次數(shù)越多、有創(chuàng)通氣與拔管后無創(chuàng)通氣時間越長對VAP的發(fā)生具有較強敏感性。各項指標中的ROC曲線面積分別為0.701、0.861、0.768、0.773。見表4和圖1。

3 討論

3.1 RDS機械通氣早產(chǎn)兒VAP危險因素分析 本研究認為，RDS機械通氣早產(chǎn)兒VAP發(fā)生可能與RDS分級、重復插管次數(shù)以及機械通氣時間有關。單因素分析結(jié)果顯示，1 min新生兒Apgar量表評分、RDS分級、重復插管次數(shù)、有創(chuàng)通氣時間、拔管后無創(chuàng)通氣時間為RDS機械通氣早產(chǎn)兒VAP發(fā)生的相關危險因素（P＜0.05）；Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，RDS分級、重復插管次數(shù)、有創(chuàng)通氣時間與拔管后無創(chuàng)通氣時間為導致RDS機械通氣早產(chǎn)兒VAP的獨立危險因素（P＜0.05）。通過分析，RDS分級側(cè)面反映了RDS的輕重程度，RDS等級越高代表患兒病情越為嚴重，同時也象征著患兒將接受較長時間的機械通氣，這會進一步擴大病原體的侵入風險，從而引發(fā)VAP的形成。

此外，當患兒進行機械通氣時，由于胎齡較小，呼吸系統(tǒng)功能發(fā)育不完全，纖毛運動能力較差，氣道薄弱，這大幅度提升了氣管插管的操作難度，從而易出現(xiàn)插管失敗的情況，而進行重復插管時，其氣道內(nèi)纖毛、氣管黏膜會受到反復摩擦，從而對患兒的氣道黏膜造成一定損害，使局部防御機制受損，最終導致病原體侵襲呼吸道，引發(fā)VAP［7］。

目前，已有多項研究明確指出，機械通氣時間是影響VAP形成的重要因素，崔祥宇等［8-9］研究表明，機械通氣時間越長，VAP的發(fā)生概率越高，與本研究結(jié)果一致。我們認為，長時間的機械通氣可增加患兒呼吸道的暴露時間，加快細菌的侵入速度，同時長時間的導管留置會進一步促使細菌滋生，且當患兒行機械通氣時，持續(xù)的高濃度氧氣吸入，會生成大量高活性的超氧、過氧化氫及自由基等物質(zhì)，嚴重影響細胞代謝，進而引發(fā)大面積的細胞組織損傷，最終誘發(fā)VAP的形成 。

而本研究利用ROC曲線分析證實，RDS分級、重復插管次數(shù)、有創(chuàng)通氣與拔管后無創(chuàng)通氣時間的ROC曲線面積分別為0.701、0.861、0.768、0.773，敏感性較高，因此本研究可初步得出結(jié)論，RDS機械通氣早產(chǎn)兒VAP的形成可能與RDS分級、重復插管次數(shù)以及機械通氣時間存在一定關系。

3.2 護理策略 結(jié)合本研究結(jié)果，建議我院應完善RDS早產(chǎn)兒的機械通氣護理流程，在常規(guī)護理內(nèi)容的基礎上，增加預防VAP的護理內(nèi)容，具體內(nèi)容如下。①復蘇護理：首先在患兒出生1 min時，立即使用Apgar評分評估患兒的窒息情況，針對不同風險等級的患兒給予對應的護理管理措施。a.1 min Apgar評分0～3分。此類患兒需直接送入搶救室進行搶救，搶救期間觀察患兒是否出現(xiàn)異常情況，同時及時進行有創(chuàng)通氣，遵醫(yī)囑予以患兒1∶10000腎上腺素注射，復蘇完成后，每間隔5 min進行Apgar評分評估，評估時效延長至30 min，間隔時間同上。b.1 min Apgar評分4～7分。針對此類患兒，首先清理患兒呼吸道，隨后進行氣道建立，并利用氧氣面罩保持氧氣供給，直至患兒蘇醒，且呼吸系統(tǒng)正常運轉(zhuǎn)，后嚴格監(jiān)護患兒各項生命體征變化，Apgar評分評估延長至20 min，間隔時間同上。c.1 min Apgar評分≥8分。需對患兒進行持續(xù)監(jiān)護，防止患兒窒息情況加重，一旦患兒出現(xiàn)皮膚青紫、呼吸減弱、心率降低等情況，及時進行氧氣供給，同時進行Apgar系統(tǒng)評估，了解患兒機體情況，在此基礎上遵醫(yī)囑予以對應的治療措施。②手部衛(wèi)生：醫(yī)護人員進行相關臨床操作時，采用七步洗手法清潔雙手，即洗手掌（內(nèi)）、洗背側(cè)指縫（外）、洗掌側(cè)指縫（夾）、洗指背（弓）、洗拇指（大）、洗指尖（立）以及洗手腕和手臂，待上述步驟完成后，開展對應的護理干預。③口咽部護理：每6 h使用生理鹽水刷洗患兒口腔1次，每3 h沖洗口腔1次，同時每間隔2 d對患兒口腔內(nèi)部進行細菌含量檢測，保持患兒口腔內(nèi)部清潔。④呼吸道護理：每日定時進行1次呼吸道檢查，觀察患兒呼吸道是否存在不良異物，檢查期間動作保持輕柔，防止患兒因不適而產(chǎn)生不良應激反應，確保患者呼吸道暢通，每間隔1 d進行一次呼吸道濕化。選擇濕熱交換器或含加熱導絲的加熱濕化器，溫度調(diào)節(jié)35～37 ℃，每周更換1次，出現(xiàn)污染、氣道阻力增加需及時更換。⑤控制細菌定植：對預計通氣時間＞72 h的患兒常規(guī)行聲門下分泌物吸引；氣囊壓力保持在25～30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；限制H2受體拮抗劑和抗酸劑，對于發(fā)生應激反應風險低的患兒，減少H2受體拮抗劑和抗酸劑的使用。⑥營養(yǎng)補充：通過臍靜脈置管（UVC）進行腸外營養(yǎng)支持，保證營養(yǎng)攝入的同時，減少管路之間的影響，避免交叉感染，同時提升機體免疫力，具體營養(yǎng)攝入含量如下。蛋白質(zhì)：給予2～3 g/（kg·d）的氨基酸，后續(xù)勻速緩慢增加至3.5～4.0 g/（kg·d），氨基酸種類包括組氨酸、牛磺酸、酪氨酸、脯氨酸、甘氨酸等。能量與脂肪：起始輸注總量為40 kcal/（kg·d），后續(xù)勻速緩慢增加至60～80 kcal（kg·d），直至達到90～100 kcal/（kg·d）后停止增加，能力比例為45%～55%的糖、35%～40%的脂肪、10%～15%的蛋白質(zhì)。液體量：將每日液體量控制在60～100 ml/（kg·d），當患兒出現(xiàn)尿量減少、體重增長等情況，可將液體量增加至150 ml/（kg·d）。⑦電解質(zhì)與微量元素：出生3 d內(nèi)，需密切監(jiān)測患兒的電解質(zhì)濃度，當其低于正常水平時需及時補充微量元素，具體包括鈉：2～3 mEq/（kg·d）；鉀：1～3 mEq/（kg·d）；氯：2～3 mEq/（kg·d）；此外鈣、磷、維生素、鐵等微量元素需在患兒出生1 d時進行補充，具體用量需根據(jù)患兒的具體情況來決定（普遍高于常規(guī)用量）。⑧吸痰護理：進行吸痰與氣道相關的操作時嚴格遵循無菌操作原則，治療前需組織專業(yè)人員對相關醫(yī)療儀器設備進行系統(tǒng)檢測，確保其能夠正常使用，并采用高溫滅菌法，進行消毒處理；吸痰前將生理鹽水注入氣管導管內(nèi)，吸痰時間不超過15 s，每日更換吸痰器負壓瓶；清潔氣管導管上生物膜吸痰時可加大吸氧濃度，結(jié)合不同患兒的實際病情狀態(tài)，逐漸減少吸痰次數(shù)。⑨質(zhì)量監(jiān)督：由主管醫(yī)師與護士長組建護理質(zhì)量監(jiān)督小組，不定時考核新生兒窒息護理操作方法、室內(nèi)菌群檢測以及患兒個體情況檢測等內(nèi)容，對考核不合格工作人員，結(jié)合問題嚴重程度，適當進行批評、處罰，另組織專業(yè)技術人員對相關醫(yī)療器械進行定期維護，實時更新，防止出現(xiàn)系統(tǒng)性錯誤。

本研究雖初步探討了誘發(fā)RDS機械通氣早產(chǎn)兒VAP形成的相關危險因素，但仍存在部分局限性，由于本次研究屬于回顧性分析，易忽視納入樣本與實際情況的細節(jié)偏差，且納入樣本僅限于本院所處地區(qū)，無法代表全部范圍，其準確性仍需前瞻性的臨床研究進一步驗證，為此建議通過延長研究時間、擴大研究方向等方式，提升研究的科學性與合理性。

參 考 文 獻

［1］ Vogel JP，Chawanpaiboon S，Moller AB，et al.The global epidemiology of preterm birth［J］.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2018（52）：3-12.

［2］Chen IL，Chen HL.New developments in neonatal respiratory management［J］.Pediatr Neonatol，2022，63（4）：341-347.

［3］萬有倉，潘秀娟.PICU患兒發(fā)生呼吸機相關性肺炎的影響因素［J］.臨床肺科雜志，2021，26（1）：36-39，44.

［4］朱敏，包道成，蔡志勇.新生兒呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率、病原菌特點及影響因素分析［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2022，26（9）：85-89.

［5］王文靜，周育萍，黃秋娜，等.預防呼吸機相關性肺炎的指南證據(jù)總結(jié)［J］.護理學報，2021，28（22）：58-63.

［6］張秀軍，李茉，張澤坤，等.新生兒1分鐘Apgar評分及其影響因素［J］.中華流行病學雜志，2007，28（8）：794-797.

［7］許津莉，郭華賢，王佳慧，等.早產(chǎn)兒呼吸機相關性肺炎病原菌及危險因素［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2021，31（6）：919-923.

［8］崔祥宇，李丹，郭曉英，等.呼吸機相關性肺炎影響因素分析及護理對策［J］.齊魯護理雜志，2018，24（1）：47-50.

［9］亓田，楊新華，雷媛.呼吸機相關性肺炎發(fā)生的危險因素及目標性集束化護理的應用和優(yōu)化［J］.齊魯護理雜志，2021，27（15）：78-80.

本文編輯：董永陽" 2023-09-10收稿