玻璃體腔注射抗VEGF與激光治療對老年DME患者的影響

【摘 要】

目的：探討玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）與激光治療對老年糖尿病性黃斑水腫（DME）患者焦慮狀況及生活質量的影響。方法：選取2021年6月1日～2022年6月1日接受治療的91例DME患者，根據不同治療方案分為對照組45例（45眼）和研究組46例（46眼），兩組實施相同的護理方式，對照組實施視網膜格柵樣光凝治療，研究組實施玻璃體腔注射抗VEGF治療；比較兩組治療前后最佳矯正視力（BCVA）、黃斑中心凹厚度（CFT）、焦慮狀況［采用狀態-特質焦慮量表（STAI）］及生活質量［采用中文版低視力者生活質量量表（CLVQOL）］。結果：治療6個月后，兩組BCVA、CFT、STAI評分均低于治療前（Plt;0.05，P＜0.01），且研究組低于對照組（P＜0.01）；治療6個月后，兩組CLVQOL評分高于治療前（Plt;0.05，P＜0.01），且研究組高于對照組（P＜0.05，Plt;0.01）。結論：與單純激光治療相比，玻璃體腔注射抗VEGF治療對老年DME患者具有良好療效，可有效消退黃斑水腫、提高患者視力，有助于緩解患者焦慮情緒，從而提高患者生活質量。

【關鍵詞】

糖尿病性黃斑水腫；老年患者；玻璃體腔注射抗VEGF治療；激光光凝；焦慮；生活質量

中圖分類號：R473.6 "文獻標識碼：A "DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.11.002 "文章編號：1006-7256（2024）11-0005-04

Comparison of the Effect of Intravitreal Injection of Anti-VEGF and Laser Therapy in Elderly Patients with Diabetic Macular Edema

Guan Jiaojiao，Zhao Hui，Li Shuting，et al

（Qilu Hospital of Shandong University，Jinan Shandong 250012，China）

【Abstract】

Objective：To compare the effect of intravitreal injection of anti-VEGF and laser therapy in elderly patients with diabetic macular edema.Methods：A total of 91 DME patients who received treatment from June 1，2021 to June 1，2022 were selected and divided into control group（45 cases）and study group（46 cases）according to the different treatment methods.The patients in the two groups were given the same nursing care，the patients in the control group were treated with retinal grating photocoagulation therapy，and the study group was given intravitreal injection of anti-VEGF therapy.The BCVA，CFT，anxiety status and quality of life of the patients were compared between the two groups before and after the treatment.Results：The scores of BCVA，CFT and STAT were lower after 6 months of treatment than those before treatment（Plt;0.05，Plt;0.01），and the scores in the study group were lower than the control group（Plt;0.01）.After 6 months of treatment，the CLVQOL scores in both groups were higher than the scores before treatment（Plt;0.05，Plt;0.01），and the scores in the study group were higher than the control group（Plt;0.05，Plt;0.01）.Conclusion：Compared with laser therapy alone，intravitreal injection of anti-VEGF has a good effect on elderly DME patients，which can effectively subside macular edema，improve patients′ vision，help alleviate patients′ anxiety and thus improve patients′ quality of life.

【Key words】

Diabetic macular edema;Elderly patients;Intravitreal injection of anti-VEGF therapy;Laser photocoagulation therapy;Anxiety;Quality of life

隨著人口老齡化，糖尿病患者數量會持續增加。與同齡非糖尿病人群相比，糖尿病會增加老年糖尿病患者視力不良和失明的風險。糖尿病性黃斑水腫（DME）是發生于糖尿病視網膜病變（DR）的常見并發癥，是造成老年糖尿病患者視力下降的重要原因。長期DR病變引起周細胞喪失及內皮細胞損害，破壞血-視網膜屏障，導致水腫、滲出及出血發生，對視功能造成難以逆轉的嚴重損害，從而在情感、社會功能等方面嚴重影響患者生存質量［1-2］。黃斑格柵樣光凝治療屬于DME的傳統治療方法，可通過直接關閉微血管瘤和擴張的毛細血管，減少受影響區域的血管滲漏和視網膜氧氣消耗，促進DME的吸收，因其成本較低成為患者的首要選擇［3-5］。目前，玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物是DME的主要治療方法，能夠有效促進DME的吸收，顯著改善患者視力。但一方面其作用時間較短，患者需要反復注射；另一方面，因價格昂貴，對視力恢復效果仍存在不確定性，大部分老年患者對治療方案信心不足。2021年6月1日～2022年6月1日，我們對46例（46眼）DME患者實施玻璃體腔注射抗VEGF治療，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期接受治療的91例（91眼）老年DME患者為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲者；②血壓控制平穩者［收縮壓≤160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓≤100 mm Hg）］；③通過眼底鏡、眼底照相、光學相干斷層掃描檢查，與黃斑水腫的診斷標準相符者［6］；④意識清楚、理解表達能力無障礙者；⑤簽署知情同意書者；⑥按時完成隨訪者。排除標準：①合并其他嚴重影響視力及眼底圖像檢查診斷的眼部疾病者；②DR已引起牽拉、視網膜脫離等晚期增殖期改變需行手術治療者；③3個月內曾接受視網膜光凝或接受抗VEGF玻璃體內藥物治療者；④伴有心、肺、腎等重要臟器功能障礙者；⑤近期服用抗焦慮、抑郁藥物者。根據不同治療方法分為研究組46例（46眼）和對照組45例（45眼）。研究組男24例、女22例，年齡（67.51±3.39）歲；發病時間（1.58±0.33）個月；糖尿病病程（6.04±1.75）年。對照組男21例、女24例，年齡（68.77±4.49）歲；發病時間（1.66±0.39）個月；糖尿病病程（6.60±1.79）年。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理學委員會審查通過。

1.2 方法 兩組實施相同的護理措施。①研究組：實施玻璃體腔注射抗VEGF治療。護理人員指導患者術前患眼局部應用氧氟沙星滴眼液，4～5次/d，共2 d；在手術當天，由眼科醫護人員交代術中及術后注意事項，術中指導患者取仰臥位，應用鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，常規消毒、鋪巾，使用開瞼器開瞼，5%聚維酮碘消毒結膜囊后采用生理鹽水沖凈；囑患者向鼻下方注視，用25 g針頭在顳上方角膜緣后3.5 mm處進針，將0.05 ml抗VEGF藥物注入玻璃體腔內，使用無菌棉簽壓迫穿刺口，指測眼壓正常，使用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼后，無菌紗布包眼；隔日打開敷料，氧氟沙星滴眼液4次/d、典必殊眼膏（睡前1次）點眼1周。每個月注射１次，連續3個月注射后依照患者黃斑水腫情況按需治療（3+PRN）的治療模式。再次注射標準：黃斑中心凹厚度（CFT）增加≥50 μm；最佳矯正視力（BCVA）下降≥5個字母。②對照組：給予黃斑區格柵樣光凝治療，治療光斑直徑50～100 μｍ，能量為100～200 mW（光斑反應Ⅰ～Ⅱ級），曝光時間0.1～0.3 s，治療時間約20 min。

1.3 觀察指標 比較治療前及治療6個月后兩組視力、CFT、焦慮及生活質量情況。①視力及CFT：在基線及隨訪過程中，使用國際標準視力表測試患者BCVA，以小數記錄。使用蔡司CIRRUS HD-OCT 5000獲取患者OCT圖像，并使用內置的圖像處理軟件獲得黃斑中心凹平均厚度數據，重復測量３次后取平均值。所有結果均由2名資深眼底眼科醫生觀察并計算。②焦慮狀況：采用狀態-特質焦慮量表（STAI）由同1名護理人員在手術等候區進行評估。STAI量表由Spielberger于1977年編制，量表分為狀態焦慮量表及特質焦慮量表，采用Likert 4級評分法計分，1分表示“完全沒有”，2分表示“有些”，3分表示“中等”，4分表示“非常明顯”，量表總分20～80分。以得分46分作為界定焦慮水平分界線，其分數越高表明焦慮水平越高。經研究驗證，該量表體現不同群組的焦慮水平［7］。③生活質量：采用中文版低視力者生活質量量表（CLVQOL）由同1名護理人員在手術等候區進行評估。該量表從遠視力、移動和光感，調節能力，閱讀和精細工作及日常生活能力4個方面評估患者生活質量，總分為125分，評分越高表示生活質量越高。該量表信效度較高，能反映視力下降人群生活質量狀況［8］。在評估前，由護理人員詳細解釋、患者自行填寫，若年齡過高、受教育程度低或視力模糊等因素無法填寫者，護理人員進行解釋信息，由患者自己評定，護理人員代寫。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。計量資料以x±s描述，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后BCVA比較 見表1。

2.2 兩組治療前后CFT比較 見表2。

2.3 兩組治療前后STAI評分比較 見表3。

2.4 兩組治療前后CLVQOL評分比較 見表4。

3 討論

糖尿病血糖代謝異常可使體內多種組織和器官受損，視網膜是眼部最易受損的部位，血-視網膜屏障的破裂和血管通透性增加而產生視網膜微血管瘤、水腫、滲出、出血、新生血管及牽拉性視網膜脫離等一系列病理改變，稱為DR。在我國糖尿病患者以老年人居多，其對糖尿病引起的眼底病變及嚴重后果認知較差，導致就診時間較晚，延誤最佳治療時間，預后較差。有研究表明，老年糖尿病患者DR期間視力不良主要原因是黃斑水腫，其發生機制為血糖升高導致生化途徑異常，多種細胞因子如血管內皮生長因子表達上調，促進視網膜缺氧及炎癥反應的發生，導致血-視網膜屏障破壞，引起黃斑水腫，導致血-視網膜屏障破壞，引起黃斑水腫［4，9］。當合并DME時，患者視力下降更加嚴重，若不及時治療，會顯著影響患者視覺、心理及生活質量。

目前，治療DME主要方法包括玻璃體腔注射抗VEGF藥物注射及視網膜激光光凝治療，其中前者仍然是DME的一線治療方法。由于激光光凝治療成本較低，在DME的治療中發揮重要作用，可以高效治療視力明顯下降的局灶性黃斑水腫，而不需要頻繁玻璃體內注射抗VEGF且無相關的眼內炎風險［10］。玻璃體腔注射抗VEGF藥物作用機制，是通過抑制異常增加的VEGF水平，有效減少血管滲漏。玻璃體腔注射抗VEGF治療采用日間手術這一新的醫療模式，其特點是診療在24 h內即可完成，包括出入院、手術及術后觀察等過程，目的是有效縮短患者術前等待時間，提高醫療資源利用率，減少治療費用。隨著玻璃體腔注射抗VEGF治療的普及，越來越多的醫院開展這一診療服務，但是較短的診療時間帶來一些新的問題。由于眼科日間手術患者具有較高的術后預期且缺少對環境及心理適應的時間，患者存在一定的焦慮問題［11］。因此，對老年DME患者玻璃體腔注射抗VEGF治療前后的焦慮和生存質量狀況的研究，對于進一步采取具體護理干預措施具有重要意義。

本研究結果發現，治療6個月后，兩組BCVA、CFT均低于治療前（P＜0.01），且研究組低于對照組（P＜0.01），表明玻璃體腔注射抗VEGF治療DME的效果優于單純視網膜光凝治療，具體表現在視力改善更明顯，CFT下降幅度更大。探究其原因，VEGF涉及DME多個病理過程，是導致DME出現和發展的重要調節因子，損害毛細血管內皮細胞，使血管通透性增加，破壞血-視網膜屏障，導致炎癥和水腫。與抗VEGF藥物的直接作用不同，黃斑區格柵樣光凝治療是通過調整黃斑區血氧分配，減少對VEGF表達的刺激，改善黃斑水腫，緩解患者視力的持續性損失，無法有效改善患者視功能。

隨著年齡的增長，玻璃體內注射藥物受藥代動力學變化的影響，小膠質細胞分布紊亂且出現異常的損傷反應等變化，都使得老年人對玻璃體腔注射抗VEGF治療反應表現出獨有的特點［12-13］。因此，多數老年DME患者病情反復，需要多次眼內注射，部分患者存在經濟及家庭支持問題，更易產生焦慮、抑郁等情緒問題。患者焦慮不僅會增加術后疼痛強度，還可能增加術后并發癥發生率，直接影響手術預后。玻璃體腔注射抗VEGF治療被患者認為是應激事件，預期不適感顯著高于實際不適感，特別是在治療初期［14-15］。Senra等［16］研究發現，無論注射次數，56％的濕性老年性黃斑病變患者存在與抗VEGF治療相關的焦慮，主要來源包括恐懼因注射而失明、擔憂治療效果等。

有研究表明，影響DME患者生活質量的4個維度均受不同程度的影響。一旦發生視功能損害，患者總體生活質量低于一般人群［17］。DME患者需要承受視力下降帶來的生理性痛苦，其伴隨而來的負性情緒會進一步影響患者生活質量。STAI適用于具有焦慮癥狀的成年人，能夠直接反映患者焦慮水平及自身感受。CLVQOL通過遠視力、移動和光感、調節能力、閱讀和做好精細工作以及日常生活能力多方面評估臨床患者的生活質量，繼而為臨床診治提供可靠依據。本研究結果顯示，治療6個月后，兩組STAI評分均低于治療前（P＜0.01），且研究組低于對照組（P＜0.01）；治療6個月后，兩組CLVQOL評分高于治療前（P＜0.05，Plt;0.01），且研究組高于對照組（P＜0.05，Plt;0.01）。表明與單純視網膜光凝治療相比，玻璃體腔注射抗VEGF治療能有效提高患者視力，減少黃斑水腫的同時，能夠緩解患者焦慮狀態，提高生活質量。

有研究表明，術前心理干預能幫助患者正確看待術前焦慮狀態，糾正錯誤認知，增強對手術治療信心［11］。因此，為有效緩解患者焦慮狀況，在玻璃體腔注射抗VEGF治療前，護理人員應幫助患者做好充分準備，包括術前檢查、術前用藥、術后注意事項及心理準備，對患者更好地配合手術、手術預后具有重要意義。現有的玻璃體腔注射抗VEGF治療健康教育，存在許多不足如教育時間較短、缺乏針對性的個性化教育、與患者聯系較少，在治療后未持續隨訪，與老年患者疾病認知及視力較低的依從性有關。當患者視力低于0.5時，其發生更高程度的焦慮和抑郁，故在病變早期應積極隨訪，必要時給予治療，避免DME的發生及反復發作［18］。對已出現DME并引起視力明顯下降者需要關注其心理問題，進行針對性的干預，與患者及家屬加強溝通，增強患者治療信心，以改善其焦慮情緒。

本研究具有一定局限性，研究對象來自同一所醫院，樣本量較小且缺少代表性。研究結果僅為治療后6個月內短期效果，關于其治療持續性DME的長期效果有待后續進一步研究觀察。

綜上所述，伴有DME的老年糖尿病患者受生理及心理影響易出現情緒改變，玻璃體腔注射抗VEGF治療后焦慮情緒明顯改善，生活質量顯著提高。因此，隨著玻璃體腔注射抗VEGF治療的發展，醫務人員在臨床護理管理中應關注患者情緒問題，尤其是伴有DME時，及早發現并干預，不僅有利于改善患者病情、提高視力，也有助于緩解患者焦慮情緒，提升生活質量。

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本文編輯：譚 峰 "2024-01-20收稿