腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者的效果及對(duì)手術(shù)指標(biāo)及T淋巴細(xì)胞亞群水平的影響

【摘要】目的：探討復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療的效果及對(duì)其手術(shù)指標(biāo)及T淋巴細(xì)胞亞群水平的影響。方法：選擇我院在2022年1月—2022年12月接收并實(shí)施手術(shù)治療的60例復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)）和對(duì)照組（開(kāi)放手術(shù)），每組30例，比較兩組患者臨床治療效果、手術(shù)指標(biāo)及T淋巴細(xì)胞亞群水平。結(jié)果：觀察組有效率為96.7%，略高于對(duì)照組的93.3%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，引流時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后3d，觀察組CD4+及CD4+/ CD8+高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：為復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)實(shí)施治療，可保障臨床療效，減少術(shù)中的出血量，縮短引流時(shí)間，保持T淋巴細(xì)胞亞群水平的穩(wěn)定。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；膽道鏡取石術(shù)；復(fù)雜性肝膽管結(jié)石；手術(shù)指標(biāo)；T淋巴細(xì)胞亞群水平

The effect of laparoscopic combined with choledochoscopic lithotomy in the treatment of complex hepatolithiasis patients and its impact on surgical indexes and the levels of T lymphocyte subsets

YANG Xiaojin， HUA Fu， LI Jie， CHEN Weijun

Department 1 of General Surgery， Jiangsu， Dongtai People’s Hospital， Yancheng， Jiangsu 224200， China

【Abstract】Objective：To investigate the effectiveness of laparoscopic combined with choledochoscopic lithotomy in the treatment of patients with complex hepatolithiasis and its impact on surgical indicators and T lymphocyte subsets.Methods：Sixty patients with complex hepatolithiasis who received and underwent surgical treatment in our hospital from January 2022 to December 2022 were selected and divided into the observation group （laparoscopic combined with choledochoscopic lithotomy） and the control group （open surgery） according to the random number table method，with 30 patients in each group.The clinical treatment efficacy，surgical indicatorsand T lymphocyte subsets levels of the two groups of patients were compared.Results：The effective rate of the observation group was 96.7%，slightly higher than 93.3% of the control group，but the difference was not statistically significant （P>0.05）.The surgical time in the observation group was longer than that in the control group，the amount of intraoperative bleeding was less than that in the control group，and the drainage time was shorter than that in the control group （P<0.05）.Three days after surgery，the CD4+ and CD4+/CD8+ in the observation group were higher than those in the control group，and the CD8+ was lower than that in the control group （P<0.05）.Conclusion：The application of laparoscopic combined with choledochoscopic lithotomy in the treatment of complex hepatolithiasis patients can ensure clinical efficacy，reduce intraoperative bleeding volume，shorten drainage time，and maintain stable levels of T lymphocyte subsets.

【Key Words】Laparoscopy； Choledochoscopic lithotomy； Complex hepatolithiasis； Surgical indicators； T lymphocyte subsets level

肝膽管結(jié)石是肝膽外科臨床上一種常見(jiàn)疾病，目前，越來(lái)越多人生活無(wú)規(guī)律、飲食習(xí)慣不佳，使得復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的患者數(shù)量越來(lái)越多。長(zhǎng)期以來(lái)針對(duì)該疾病的治療，臨床上多以手術(shù)治療為主，開(kāi)放式的手術(shù)治療方式會(huì)導(dǎo)致患者身體受到較大程度的創(chuàng)傷，且恢復(fù)過(guò)程慢，導(dǎo)致療效受到影響。這些年來(lái)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用。該手術(shù)方案具有結(jié)石清除率高和創(chuàng)傷小、患者術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，其治療的成功率基本在90%以上，且其微創(chuàng)的效果可以在很大程度上減輕手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的損傷，得到了諸多醫(yī)療人員和患者及其家屬的認(rèn)可[1]。本研究選取我院在2022年1月—2022年12月收治的行手術(shù)治療的60例復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者，對(duì)其資料加以分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取的復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者均于2022年1月—2022年12月期間接受我院手術(shù)治療，共計(jì)60例。所選患者在入院時(shí)均經(jīng)B超、CT及膽道鏡檢查明確病情，且研究3周內(nèi)未行免疫抑制劑治療，排除合并肝膽系統(tǒng)腫瘤的患者以及有手術(shù)禁忌癥的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組30例，觀察組中，男17例，女13例，年齡在35～68歲之間，平均年齡（47.8±5.2）歲，病程在0.5～6年之間，平均病程（2.1±0.7）年，結(jié)石位置包括左肝和右肝各12例，左右肝6例；對(duì)照組患者中，男18例，女12例，年齡在36～69歲之間，平均年齡（48.5±5.2）歲，病程0.5～5年，平均病程（1.9±0.6）年，結(jié)石位置：左肝、右肝、左右肝例數(shù)分別是13例、11例和6例。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2治療方法

兩組患者均要求術(shù)前8h禁食，保留灌腸。待患者保持仰臥位后，全麻下進(jìn)行氣管插管。觀察組患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)，具體操作如下：（1）于患者臍上緣10mm位置創(chuàng)建氣腹，將腹腔鏡鏡頭置入其中，隨后在劍突下和右肋緣下4cm和鎖骨中線、腋前線交點(diǎn)位置打孔，對(duì)腹腔內(nèi)具體的結(jié)石位置進(jìn)行探查后將膽囊切除，膽囊管保留，縱行切開(kāi)膽總管前臂將膽管鏡置入，探查膽總管和肝內(nèi)的膽管，在確定結(jié)石較小的情況下可采用網(wǎng)籃將其取出體內(nèi)，若結(jié)石較大則要用取石鉗將其取出，再通過(guò)生理鹽水清洗后，進(jìn)一步探查是否有殘留的結(jié)石，放置T管后明確無(wú)膽汁流出，隨后將T型管引出鎖骨中線穿刺孔，將其固定好，在沖洗腹腔后放置引流管。（2）在術(shù)后2周時(shí)，要求患者進(jìn)行膽道造影檢查，以了解膽道是否通暢，再將T型管拔除，做好抗感染處理和護(hù)肝護(hù)胃處理的工作。對(duì)照組患者應(yīng)用開(kāi)放手術(shù)治療，在開(kāi)腹?fàn)顟B(tài)下用膽總管探查后，行右肋下緣斜切口，切除膽囊，同時(shí)將膽管的前壁切開(kāi)，將結(jié)石取出后放置T型管，其他操作與觀察組患者相同。

1.3觀察指標(biāo)

（1）比較兩組臨床治療效果[2]。痊愈：患者治療后癥狀體征完全消失，無(wú)殘留結(jié)石；好轉(zhuǎn)：治療后患者黃疸減輕，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)影像學(xué)檢查顯示還存在少量殘留結(jié)石；無(wú)效：患者治療前后癥狀改善不明顯，且經(jīng)CT/超聲檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石未取出。（2）比較兩組手術(shù)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及引流時(shí)間。（3）比較兩組T淋巴細(xì)胞亞群水平。在術(shù)前和術(shù)后3d的時(shí)段中為患者抽取3mL空腹肘靜脈血，進(jìn)行離心處理后制備成細(xì)胞懸液，檢測(cè)CD4+、CD8+、CD4+/CD8+指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療效果對(duì)比

觀察組患者痊愈29例，好轉(zhuǎn)1例，無(wú)效0例，有效率為96.7%；對(duì)照組痊愈28例，好轉(zhuǎn)2例，無(wú)效0例，有效率為93.3%。觀察組有效率略高于對(duì)照組，但組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)中出血量少于對(duì)照組，引流時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3兩組T淋巴細(xì)胞亞群水平對(duì)比

兩組患者術(shù)前各T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；術(shù)后3d，觀察組患者CD4+及CD4+/CD8+高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

臨床上，復(fù)雜性肝膽管結(jié)石發(fā)病率較高，屬于常見(jiàn)疾病，嚴(yán)重的還會(huì)威脅生命安全。目前，針對(duì)該疾病的治療以手術(shù)為主，相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)可減少術(shù)中操作對(duì)周?chē)M織的牽拉，因此給患者機(jī)體產(chǎn)生的創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥更少，縮短患者腸道恢復(fù)時(shí)間，這對(duì)患者后續(xù)的恢復(fù)有利。在諸多報(bào)告中均有顯示[3]，通過(guò)腹腔鏡技術(shù)為肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者進(jìn)行治療，患者體內(nèi)的結(jié)石殘留率均比開(kāi)放性手術(shù)略低。

在本研究中，采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療的觀察組患者與采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療的對(duì)照組患者在療效方面比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>ZqaUzlFpQu42vBpm4+XQNg==0.05），取石療效均較好。觀察組患者手術(shù)切口小，要確保減少對(duì)腹腔的干擾，手術(shù)全程更精密，對(duì)周?chē)M織器官剝離少，因此手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但大大減少患者術(shù)中出血量，可促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)，因此，觀察組患者的引流時(shí)間更短（P<0.05）。對(duì)比之下，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)過(guò)程的創(chuàng)傷較大，出血量增多，影響后期的恢復(fù)，延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間。由于任何手術(shù)都會(huì)或多或少地影響機(jī)體，引起一些免疫答應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)[4]。當(dāng)前的手術(shù)操作要求是最大程度減少對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷，減輕手術(shù)應(yīng)激，這將與患者術(shù)后的恢復(fù)進(jìn)度息息相關(guān)，而在其他指標(biāo)的比對(duì)中，如T淋巴細(xì)胞亞群就能直接反映人體免疫的高低，如CD4+、CD8+細(xì)胞就發(fā)揮釋放細(xì)胞因子在人體免疫功能中的調(diào)節(jié)功能。多年的應(yīng)用實(shí)踐證實(shí)[5]，手術(shù)患者術(shù)后均呈現(xiàn)不同程度免疫功能低下的問(wèn)題，所以通過(guò)對(duì)應(yīng)激指標(biāo)的對(duì)比，就可把握患者免疫功能的情況，了解其術(shù)后恢復(fù)的好壞。本研究中，T淋巴細(xì)胞亞群水平指標(biāo)方面，術(shù)后3d，對(duì)照組患者各項(xiàng)指標(biāo)比術(shù)前波動(dòng)更大，而觀察組患者指標(biāo)保持更平穩(wěn)，這一結(jié)果代表微創(chuàng)手術(shù)的操作可減輕對(duì)患者機(jī)體以及免疫功能的影響，對(duì)觀察組患者機(jī)體的影響相對(duì)較小，有助于促進(jìn)患者術(shù)后更好更快地恢復(fù)。

本研究證實(shí)了觀察組患者手術(shù)指標(biāo)良好及對(duì)其免疫功能產(chǎn)生的影響較小。此外，有研究還對(duì)患者的腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間以及患者發(fā)生膽道感染、膽道出血、膽源性胰腺炎、膽漏的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)觀察組患者腸道功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05），患者僅出現(xiàn)1例膽道感染和1例膽道出血，其發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。而在術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)過(guò)程的觀察中發(fā)現(xiàn)，觀察組患者生活質(zhì)量評(píng)分也達(dá)到了（79.68±8.33）分，高于對(duì)照組患者的（54.09±6.16）分，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究因選取病例時(shí)間較近，因此未對(duì)患者后續(xù)隨訪和統(tǒng)計(jì)工作，未從術(shù)后恢復(fù)效果和生活質(zhì)量評(píng)估方面進(jìn)行對(duì)比。

綜上所述，針對(duì)復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療，可在保障療效的同時(shí)，減少術(shù)中出血量，縮短引流時(shí)間，也可以保持患者T淋巴細(xì)胞亞群水平的穩(wěn)定。

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