成人神經外科氣管切開患者肺部感染預防的證據匯總

【摘要】 目的 檢索、評價并總結成人神經外科氣管切開患者肺部感染預防的最佳證據，為臨床工作提供依據。方法 確立問題，依據6S模型，自上而下系統檢索，2名研究者獨立對納入文獻進行質量評價、證據提取及匯總、評定級別。結果 共納入14篇文獻，包括危險因素識別、合適環境及體位、口咽和消化道去污、聲門下吸引、氣道濕化、肺部綜合物理治療、預防誤吸、氣管切開維護、加強工作人員的培訓9個方面的38條證據。結論 該研究針對成人神經外科氣管切開患者肺部感染的預防進行證據總結，可為護理人員開展臨床實踐提供參考依據。

【關鍵詞】 神經外科；氣管切開；肺部感染；預防；證據總結；循證護理學

中圖分類號 R473.6 文獻標識碼 A 文章編號 1671-0223（2024）15--06

神經外科重癥患者為保持呼吸道通暢，早期實施氣管切開術是有效的手段[1]。但由于氣管切開后氣道解剖、生理功能等的變化，且神經外科重癥患者多伴有意識、肢體功能障礙，需長期臥床，自主排痰能力減弱或缺少，極易發生肺部感染[2]。研究顯示，建立人工氣道的危重癥患者肺部感染發生率可達24.3%～67.4%[3-4]，嚴重創傷性腦損傷并發肺部感染率可高達60.84%[5-6]。肺部感染一旦發生，將延長患者住院時間，增加醫療費用、院內感染發生率和病死率[7-9]。目前，國內外研究主要集中在成人醫院獲得性肺炎和呼吸機相關性肺炎等方面，且氣管切開患者肺部感染的特點尚不清楚[10]，尚未形成系統的針對成人神經外科氣管切開肺部感染預防的最佳證據和推薦意見。因此，本研究總結成人神經外科氣管切開患者肺部感染預防的最佳證據，旨在為醫護人員提供實踐指導，以降低成人神經外科氣管切開患者肺部感染率，提高患者的生活質量。

1 資料與方法

1.1 問題確立

采用PIPOST模式構建循證問題[11]，證據應用目標人群：神經外科氣管切開患者；干預方法：研究內容涉及氣管切開肺部感染預防；證據應用的專業人員：臨床醫護人員。結局：肺部感染發生率；證據應用場所：病房、監護室。證據類型：指南、臨床決策、證據總結、專家共識、系統評價、隨機對照試驗等。本研究已在復旦大學循證護理中心注冊（注冊號：ES20221000）。

1.2 文獻檢索

中文數據庫以“神經外科/腦腫瘤/顱腦損傷/重型顱腦損傷/腦外傷/腦出血/腦血管意外/蛛網膜下腔出血”“氣管切開/人工氣道”“肺部感染/感染/排痰/肺部并發癥”“預防/管理/護理”為檢索詞，英文數據庫以“Neurosurgery/brain neoplasms/brain tumor/brain neoplasms/traumatic brain injury/severe craniocerebral injury/severe traumatic brain rDnUjO3pwStCxhPV4tXNjw==injury/severe head injury/severe brain injury/brain trauma/cerebral hemorrhage/intracerebral hemorrhage/brain hemorrhage/hematencephalon/ encephalorrhagia/cerebrovascular accident/cerebrovascular disorders/subarachnoid hemorrhage”“tracheostomy/tracheotomia/artificial airway”“pneumonia/lung infection/pulmonary infection/pulmonary complication/lung complication”為檢索詞。檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、UpToDate、加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）、蘇格蘭院際指南網（Scottish Intercollegiate Guideline Network，SIGN）、JBI循證衛生保健中心數據庫、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、維普等數據庫，檢索時限為建庫至2022年8月。

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準：研究對象年齡≥18歲；涉及氣管切開肺部感染預防相關的研究；研究類型包括臨床實踐指南、證據總結、專家共識、系統評價等以及其他與證據相關的原始研究。排除標準：質量評價不通過、個案報告、信息不全、無法獲取全文的文獻；語種非英語或中文的文獻；重復發表的文獻。

1.4 文獻質量評價

采用英國2017年更新的臨床實踐指南研究與評價系統Ⅱ[12]對納入的指南進行質量評價。采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心（2016）專家共識評價標準對納入的專家共識進行文獻質量評價[13]，該工具由6個條目組成，評價結果為“是、否、不清楚、不適用”。對納入臨床決策和證據總結的質量評價追溯其原始文獻，再根據原始文獻類型進行質量評價。系統評價采用多維系統評價（assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR）工具，該工具由11個評價項目組成，評價結果為“是、否、不清楚、不適用”[14]。橫斷面研究、隨機對照試驗采用JBI循證中心系統對應的工具進行評價，量表分別為8個和13個條目，評價結果為“是、否、不清楚、不適用”[13]。

1.5 證據提取、整合與評價

由2名研究人員獨立進行評價，出現意見分歧時，由第3名研究人員評價。當證據存在沖突時，遵循“循證證據優先、高質量證據優先、最新發表的權威文獻優先”的原則納入。采用JBI循證衛生保健中心證據分級系統[15]對納入證據追溯所依據的原始文獻進行等級劃分。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲取文獻954篇，剔除重復文獻及閱讀標題、摘要和全文后不符合要求的文獻，最終共納入文獻14篇[16-29]，文獻篩選流程。

2.2 納入文獻的一般特征

收集納入文獻的一般特征，包括作者、文獻主題、文獻類型、發表時間等，見表1。

2.3 文獻質量評價結果

2.3.1 指南 納入1篇指南[16]， 質量良好，準予納入，評價結果，見表2。

2.3.2 專家共識 納入2篇專家共識[17-18]。1篇[17]評價結果均為“是”，另1篇[18]除條目5“是否參考了現有的其它文獻”評價為“不清楚”外，其余條目均評價為“是”。2篇專家共識整體質量良好，準予納入。

2.3.3 臨床決策 本研究納入臨床決策4篇[19-22]。2篇[19，22]來源為UpToDate，默認評價為高質量證據，準予納入。另外2篇[20-21]分別為所提取條目的原始研究，經評定研究整體質量較好，準予納入。

2.3.4 證據總結 納入2篇證據總結[23-24]。從中共提取了2條證據，追溯證據的原始文獻為隨機對照試驗研究，并進行質量評價，除條目8“隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪”為“否”外，其余條目均為“是”，文獻質量評價結果為質量較好，準予納入。

2.3.5 系統評價 納入2篇[25-26]系統評價，11個條目評價均為“是”，準予納入。

2.3.6 橫斷面研究 本研究納入1篇[27]橫斷面研究，8個條目評價均為“是”，準予納入。

2.3.7 隨機對照試驗 本研究納入2篇隨機對照試驗[28-29]，1篇[28]除條目2為“否”外，其他條目評價結果均為“是”。另1篇[29]除條目6“是否對結果測評者實施了盲法”評價結果為“不清楚”外，其他條目評價結果均為“是”。2篇隨機對照試驗質量良好，準予納入。

2.4 證據綜合結果

從納入文獻進行提取、匯總后歸納為危險因素識別、合適環境與體位、口咽和消化道去污、聲門下吸引、氣道濕化、肺部綜合物理治療、預防誤吸、氣管切開維護、加強工作人員的培訓9個方面，共38條最佳證據，見表3。

3 討論

3.1 針對性的風險因素管理是預防肺部感染的有效措施

證據1～6強調了神經外科氣管切開患者肺部感染的高危因素，充分的評估是開展采取預防措施的重要前提。橫斷面研究[27]將糖尿病、低蛋白血癥、昏迷時間≥22h列為創傷性腦損傷氣管切開患者肺部感染的三大主要危險因素。在臨床中，需加強危重癥患者的營養支持，盡早啟動腸內營養，如腸內營養7～10天，攝入的能量與蛋白仍不足目標的60%，均應給予腸外營養補充[16]。及時糾正電解質紊亂、高血糖、低蛋白等感染的危險因素，建議血糖控制目標為7.8～10.0mmol/L[30]。建議建立成人神經外科氣管切開患者肺部感染危險因素的評估量表，加強對護士相關知識的培訓，提升相關措施的落實率。

3.2  提供合適的環境與體位是預防肺部感染的關鍵

證據8強調無禁忌證患者應床頭抬高30°～45°，而如何精準抬高床頭成為臨床中較為困惑的難題，建議護理人員在床頭相對應的角度上貼上標識，確保床頭抬高的精準落實。證據7和9指出在護理期間，科室需要做好每天的循環消毒和通風管理，有利于降低肺部感染率。排痰時，患者取坐位能夠借助重力作用，使其腹腔內容物和膈肌下降，增大胸腔容積及肺活量，從而促進分泌物移動，更利于患者將氣道分泌物排出[29]。未來有必要開展更多關于氣管切開患者排痰體位的研究，獲取客觀數據進一步驗證，使患者從中受益。

3.3 良好的口咽和消化道去污能夠降低肺部感染的發生率

證據10～13顯示口咽和/或消化道去污可減少上呼吸道的病原體定植，從而降低危重癥患者的肺部感染發生率[19]。但12～13條證據存在爭議，廣泛使用SDD可能促發抗生素耐藥，這種做法尚未在北美常規采用[31]；2014年SHEA指南及2017年歐洲和拉丁美洲有關醫院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）和VAP的聯合指南均推薦不使用SDD[32-33]。另外，有研究[34]顯示用聚維酮碘進行口咽去污染也不能有效預防重型腦損傷或腦出血患者的VAP，相反，使用這些方法可能會增加急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的發生，并對這些措施的安全性提出質疑。神經外科氣管切開患者通常處于昏迷狀態，口腔自凈能力弱，導致口腔衛生和口腔健康不良，更易發生肺部感染[26]。在臨床實踐中，護士可使用Beck口腔評分表評估患者口腔功能，結合實際病情、實驗室檢查指標等分析，根據口腔pH值選擇合適的漱口液，制定個性化的口腔護理方案，使用帶負壓吸引的牙刷、電動牙刷等輔助器具，再聯合床頭抬高、口鼻腔分泌物吸引等操作，可有效保持口腔清潔。

3.4 聲門下吸引對肺部感染有良好的預防作用

證據14～16強調了指南推薦使用帶聲門下吸引的氣管導管，有利于引流匯集于氣管切開套管上方的聲門下分泌物，能降低肺部感染發生率。然而，國內人工氣道氣囊管理的專家共識[35]指出使用帶聲門下吸引的導管在使用過程中使用不當可能會造成氣道黏膜損傷，尤其是持續聲門下吸引方式，因此，目前傾向于使用間歇吸引方式。

3.5 氣道濕化是預防肺部感染的必要措施

證據17～20強調了氣道濕化的重要性，神經外科患者氣管切開術后，氣體未被上呼吸道加濕過濾，直接進入肺部，可能對呼吸道黏膜睫狀體上皮造成損傷，導致分泌物黏稠不易排出，因此，氣道濕化是保持氣管套管通暢的主要措施。目前臨床上濕化裝置及方法有多種，但是對于如何選擇沒有統一的標準。一般情況下，24小時濕化用量以200～300ml為宜。但具體的濕化量還由痰液的量及其黏稠度、患者出入量、體溫、通氣量大小、環境的溫濕度等因素決定。結果應根據患者的具體情況，選擇及組合濕化液和濕化裝置，使用合適的濕化方案達到最佳的濕化效果。

3.6 肺部綜合物理治療是預防肺部感染的重要措施

肺部物理治療有助于清除呼吸道分泌物，促進肺部再擴張。證據21～23指出應該制定個體化的目標導向的肺部綜合物理治療，但未指出具體的方法有哪些，以及拍背時間、頻率，震動排痰儀的頻率、赫茲、時間等參數。因此在臨床使用時，醫護人員應結合患者的具體情況，綜合考慮后再確定時間、頻率，未來有必要開展更多關于肺部綜合物理治療的研究，獲取客觀的數據進一步驗證。

3.7 預防誤吸是預防肺部感染的關鍵措施

誤吸是發生肺部感染的主要誘因，預防誤吸至關重要。證據24～27總結了通過體位管理、氣囊壓監測、聲門下吸引等可減少誤吸，從而減少肺部感染的發生。米元元等[36]通過大量的證據總結發現，對于氣管插管的患者，由于氣管導管的存在會影響咳嗽和吞咽功能，因此氣囊必須始終充氣以預防誤吸。

3.8 保持氣管切開口清潔干燥是預防肺部感染的有效措施

證據28～35顯示氣管切開術患者切口部位的皮膚護理以預防為主，主要原則是保持切口周圍清潔干燥。如果患者切口處分泌物較多，需要頻繁更換敷料，以保證皮膚干燥，發現任何可疑的感染均應報告醫生并采集分泌物送檢。此外，選擇紗布敷料時，應使用預先剪裁的、纖維不易脫落的開口紗布，不建議自行剪裁方紗，因為剪裁導致的邊緣磨損可能是潛在的感染源。

3.9 加強人員培訓，落實預防措施

醫院工作人員在肺部感染的預防護理效果中起到至關重要的作用iqU6MV06Rj5GqdQ+TfXVTw==。可通過制定相關的護理常規、流程圖，拍攝視頻，如吸痰技術操作視頻、震動排痰儀使用操作視頻、拍背體療操作視頻等，規范操作，提升護理人員操作技能。同時，強化病情監測、消毒隔離等，針對患者肺部感染發生的高危因素，護理人員對此進行討論，制訂預防方案，以強化基礎知識，并提升成員專業化。將神經外科氣管切開肺部感染預防管理內容加入到科室年度培訓計劃中，建立系統的培訓計劃，完善培訓課程。

4 小結

本研究總結了成人神經外科氣管切開患者肺部感染預防的證據，從危險因素識別、合適環境及體位、口咽和消化道去污、聲門下吸引、氣道濕化、肺部綜合物理治療、預防誤吸、氣管切開維護、加強工作人員培訓9個方面整理、歸納證據，為成人神經外科氣管切開患者肺部感染的預防提供了循證支持。醫務人員在參考本證據總結時應結合患者的個體情況進行調整，提供個性化、專業化的護理，若發現問題應及時與醫生溝通，以提升醫療、護理質量，保障患者的住院安全，縮短患者的住院時間，促進患者的早日康復。

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[2024-03-16收稿]

基金項目：南京大學醫學院附屬鼓樓醫院資助項目（編號：2022-B883）

作者單位：江蘇省南京市，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院神經外科

*通訊作者