輸尿管軟鏡聯合負壓吸引鞘治療復雜腎結石的療效和安全性

［摘要］ 目的： 觀察經尿道輸尿管軟鏡（flexible ureterorenoscopy，F-URS）聯合可彎曲負壓吸引輸尿管導引鞘（簡稱負壓吸引鞘）治療復雜性腎結石的安全性和有效性。方法： 回顧性分析2021年6月至2023年6月聯勤保障部隊第906醫院收治的456例復雜性腎結石患者的臨床資料。根據手術方法不同分為負壓組（n=230）和常規組（n=226）。負壓組采用經尿道F-URS聯合負壓吸引鞘治療，常規組采用經尿道F-URS鈥激光碎石術治療。比較兩組的手術時間、結石清除率、住院時間、圍術期并發癥等情況。結果： 456例患者均一期完成手術。負壓組230例中，200例順利置入負壓吸引鞘并行F-URS鈥激光碎石術，5例輸尿管扭曲狹窄改行微創經皮腎鏡取石術（mini-percutaneous nephrolithotomy，M-PNL），25例輸尿管狹窄改行支架管置入術，待后二期F-URS。常規組226例中，188例順利行F-URS，8例輸尿管扭曲狹窄改行M-PNL，30例輸尿管狹窄改行支架管置入術，待后二期F-URS。負壓組平均手術時間（71.60±15.60）min，明顯少于常規組（102.23±29.15）min，差異有統計學意義（Plt;0.01）；負壓組結石清除率為82.50%（165/200），明顯高于常規組69.15%（130/188），差異有統計學意義（Plt;0.01）；負壓組圍術期尿源性感染率為8.50%（17/200），明顯低于常規組25.53%（48/188），差異有統計學意義（Plt;0.05）；兩組患者平均住院天數無統計學差異（P＞0.05）。結論： 與常規經尿道F-URS鈥激光碎石術對比，經尿道F-URS聯合負壓吸引鞘治療復雜性腎結石能縮短手術時間，提高結石清除率，減少手術并發癥。

［關鍵詞］ 輸尿管軟鏡；鈥激光；腎結石；負壓；輸尿管導引鞘

［中圖分類號］ R692.4" ［文獻標志碼］ A" ［文章編號］ 1671-7783（2024）04-0317-04

DOI： 10.13312/j.issn.1671-7783.y240021

［引用格式］厲曉偉，袁杰，沈大渝，等. 輸尿管軟鏡聯合負壓吸引鞘治療復雜腎結石的療效和安全性［J］. 江蘇大學學報（醫學版）， 2024， 34（4）： 317-320.

［作者簡介］厲曉偉（1993—），男，碩士研究生；劉星明（通訊作者），主任醫師，E-mail： lxm-54025@163.com

腎結石既往采用開放手術、體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）或微創經皮腎鏡取石術（mini-percutaneous nephrolithotomy，M-PNL）。隨著輸尿管軟鏡（flexible ureterorenoscopy，F-URS）設備的不斷更新，手術醫生的操作水平不斷提高，國內外均有F-URS處理直徑＞2.0 cm以上復雜腎結石的報道［1］。然而在F-URS術中容易出現腎盂高壓，繼發尿液反流入血，引起全身性感染，嚴重時導致尿源性膿毒血癥，甚至感染性休克。再者F-URS清石率相對較低，曾國華等［2］報道結石直徑為2.1～3.0 cm的腎結石F-URS術后一次性清石率為63.1%。因此，降低腎盂內壓力、提高結石清除率、縮短手術時間、降低尿源性感染，成為F-URS手術的難點和突破點。可彎曲負壓吸引輸尿管導引鞘（簡稱負壓吸引鞘）在F-URS中的應用可以說是技術革新，它通過外接負壓抽吸系統提供負壓吸引，在碎石的同時，有效地排石和降低腎內壓力［3］，從而提高F-URS治療腎結石的碎石清除率，減少手術相關并發癥。2021年6月至2023年6月我院采用F-URS聯合負壓吸引鞘治療230例復雜腎結石，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2021年6月至2023年6月聯勤保障部隊第906醫院收治的456例復雜腎結石患者的臨床資料。根據治療方法不同分為負壓組（n=230）和常規組（n=226）。負壓組采用負壓吸引鞘經尿道F-URS鈥激光碎石術，常規組采用（非負壓）輸尿管導引鞘經尿道F-URS鈥激光碎石術。負壓組中，男136例，女94例；年齡21～60歲，平均（31.87±12.62）歲；左腎結石104例，右腎結石126例；腎鹿角形結石95例，腎多發結石135例；腎結石直徑12～26 mm，平均（18.03±3.71）mm。常規組中，男124例，女102例；年齡19～58歲，平均（37.77±12.67）歲；左腎結石100例，右腎結石126例；腎鹿角形結石98例，腎多發結石128例；腎結石直徑11～27 mm，平均（18.88±3.23）mm。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：① 年齡18～60歲；② 出現腰痛、肉眼血尿、尿路感染等臨床表現，并經血尿常規檢查；③ 通過B超、腎輸尿管膀胱（kidney ureter bladder，KUB）X線平片、CT尿路成像（computed tomography urography，CTU）檢查明確診斷為復雜腎結石（單發＞2.0 cm、腎多發結石或腎鹿角形結石）；④ 告知研究知情同意書并簽字。排除標準：① 腎臟單發結石（＜2.0 cm）、合并輸尿管或腎盞憩室結石；② 既往接受過腎結石的手術治療或同側腎臟的其他手術；③ 合并器質性輸尿管病變；④ 術前合并嚴重尿路感染抗生素治療無效者；⑤ 患有出血性疾病；⑥ 合并嚴重心血管疾病。本研究通過聯勤保障部隊第906醫院醫學倫理委員會審批。

1.3 方法

1.3.1 術前檢查 兩組均行B超、KUB、CTU檢查明確診斷。術前均行血尿常規及病原體培養檢查。其中13例在外院曾行腎結石ESWL，療效不佳。230例合并泌尿系感染，56例尿路感染嚴重伴發熱，血白細胞＞10.0×109/L，尿白細胞＞2 500個/μL，16例有菌血癥。尿路感染患者術前均用抗生素治療，待血白細胞正常，尿白細胞陰性或＜600個/μL再手術處理。術前30 min給予抗生素預防感染。

1.3.2 手術方法 麻醉方式為腰硬聯合或靜吸復合全身麻醉，健側斜仰臥體位。采用德國F8/9.8狼牌輸尿管硬鏡，經輸尿管硬鏡直視下插入斑馬導絲于患側輸尿管并上行至腎盂，置入斑馬導絲后退鏡。若輸尿管管腔狹窄，輸尿管鏡不能到達腎盂、不能置入輸尿管導引鞘，則留置雙J管，等待二期手術或改M-PNL等其他手術方式處理。

負壓組沿斑馬導絲插入F12/14可彎曲負壓輸尿管導引鞘（一次性使用輸尿管導引鞘，男50.0 cm、女40.0 cm，注冊證號：浙械注準20212020030，浙江醫高醫療科技有限公司）至腎盂，取出導管內芯，置入奧林巴斯電子輸尿管軟鏡或一次性輸尿管內窺鏡導管（斑馬鏡），觀察負壓吸引鞘位置（一般置入長度：男性46.0 cm，女性36.0 cm）及輸尿管、腎盂黏膜情況。

對照術前CTU、KUB平片等影像學信息找到腎結石，將負壓吸引鞘進入至腎盂、腎盞內，盡可能使負壓吸引鞘接近目標結石。然后將負壓吸引鞘吸引接口接上吸引皮管，與中心吸引器連接，吸引負壓設定為30 kPa（1.0 mmHg=0.133 kPa），灌注流量為80～110 mL/min，在碎石同時開始負壓吸引，術中通過壓力調節孔控制腎集合系統的充盈程度。兩組碎石時均伸直軟鏡鏡頭，插入鈥激光光纖（中、上盞可以使用272、200 μm，下盞使用200 μm），進行鈥激光碎石（蠶蝕樣），能量設置為（0.8～1.5）J/（10～20）Hz，將結石粉碎至2.0～3.0 mm，盡可能lt;2.0 mm；對于腎多發結石負壓吸引鞘難以到達位置，可用COOK鎳鈦合金套石網籃取出腎下盞結石放置于腎臟中上盞再行鈥激光碎石。在粉末化過程中，盡量將負壓吸引鞘靠近結石所在腎盞，并盡可能使負壓吸引鞘頭端與軟鏡頭端處于同一水平位置，通過灌洗液和負壓吸引作用，將較小的結石碎片（小于負壓吸引鞘與軟鏡間隙）通過軟鏡與負壓吸引鞘的間隙隨沖洗液吸出體外；稍大結石碎片在軟鏡緩慢退出負壓吸引鞘時可隨灌洗液吸出體外或在負壓吸引鞘內一邊鈥激光碎石一邊吸出。術后留置F5～6雙J管2～4周，常規使用抗生素預防感染，2～3 d后復查CT或KUB平片明確治療情況，拔除雙J管后1個月再次復查B超或CT，仍有＞3.0 mm腎結石視為結石殘留。

1.4 觀察指標

統計兩組患者的手術時間（從負壓吸引鞘插入至手術結束的時間）、碎石時間、結石清除率、住院時間。圍術期并發癥主要觀察輸尿管損傷（鏡下所見黏膜挫傷出血、黏膜撕裂、輸尿管肌層撕裂、輸尿管穿孔、輸尿管撕脫斷裂）和尿源性感染。

1.5 統計學方法

應用SPSS 25.0統計軟件進行統計學分析，計量資料符合正態分布以均數±標準差（x±s）表示，兩組比較采用兩樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

負壓組230例中，200例順利置入負壓吸引鞘并行F-URS鈥激光碎石術，5例輸尿管扭曲狹窄改行M-PNL，25例輸尿管狹窄改行支架管置入術，待后二期F-URS。常規組226例中，188例順利行F-URS，8例輸尿管扭曲狹窄改行M-PNL，30例輸尿管狹窄改行支架管置入術，待后二期F-URS。

負壓組手術時間、碎石時間明顯短于常規組，差異均有統計學意義（Plt;0.01）；負壓組結石清除率明顯高于常規組，負壓組中成功碎石的200例中165例結石排凈，而常規組中成功碎石的188例中只有130例結石排凈，兩組差異有統計學意義（Plt;0.01）；兩組住院天數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后結石殘留、圍術期并發癥比較

負壓組結石殘留率明顯低于常規組（Plt;0.01）；兩組圍術期并發癥總體比較，差異有統計學意義（Plt;0.01）。其中負壓組尿源性感染率為8.50%（17/200），明顯低于常規組的25.53%（48/188），差異有統計學意義（χ2=20.15，P＜0.05）；負壓組輸尿管損傷6.00%（12/200），與常規組輸尿管損傷7.44%（14/188）大致相仿，差異無統計學意義（χ2=0.32，Pgt;0.05）。見表2。

3 討論

隨著微創技術的不斷發展，尿路結石的治療從開放手術發展為微創甚至無創，M-PNL和F-URS是治療復雜腎結石的主要手術方法。M-PNL清石率較高，但也帶來更高的出血風險。F-URS治療復雜腎結石清石率相對較低［4］，術中需要反復灌注沖洗，容易導致腎盂內壓力升高，引起圍術期感染，甚至發生尿源性感染性休克［5］。因此，腎內高壓是F-URS不可忽視的一個問題，術后尿源性膿毒血癥仍是F-URS的常見并發癥，尤其對于結石負荷＞2.0 cm者［6］。

輸尿管導引鞘的應用不僅有利于輸尿管軟鏡的運動、縮短手術時間，而且還能降低腎內壓力［7］。F-URS聯合負壓吸引鞘，在保證手術視野清晰的同時，避免了腎內高壓、縮短了手術時間，減少了腎集合系統細菌和內毒素反流導致的術后發熱、膿毒血癥和敗血癥的發生，提高了手術安全性。F-URS聯合負壓吸引鞘術中可以在碎石的同時持續吸出碎石、有效排石，從而縮短了手術時間；常規鈥激光碎石術需反復碎石、反復沖洗，無形中延長了手術時間、增加了感染機會。本組結果表明負壓組手術時間、碎石清除率均明顯優于常規組，且負壓組圍術期并發癥尿源性感染明顯少于常規組。

使用負壓吸引鞘時患者要采用健側斜仰臥位（下盞結石可以頭低位），確保腎盂出口處于集合系統最低位，便于碎石吸出。吸引結石時要緩慢退鏡，利用負壓吸引力將結石吸出。如果發現軟鏡被碎石卡住，可小范圍來回移動鏡體或關停負壓吸引，待結石松動后再退鏡，切不可蠻力退鏡。術中要時刻關注負壓吸引鞘位置，雖然負壓吸引鞘頭端可彎曲部外鞘有鋼絲彈簧加固，以保證其彎曲時管腔不會塌陷，但如果負壓吸引鞘放置于腎盂輸尿管連接部下方使用負壓吸引，會導致黏膜堵塞鞘口，影響液體吸出引起腎內壓升高；另外，當軟鏡置入小腎盞內時，因鏡體與腎盞口間隙小，盞內液體吸引不通暢也會導致腎盞內壓升高，從而引起感染等一系列并發癥。所以對存在輸尿管狹窄環及小腎盞口的患者，術中需特別注意腎內壓力的變化。負壓吸引可使沖洗液被主動吸出，負壓吸引鞘頭端鞘口位于腎集合系統時，使用負壓吸引時不會出現黏膜阻塞鞘口，但會使集合系統完全塌陷。所以術者需根據術中情況控制壓力調節孔的范圍，主動控制負壓吸引力大小，由此來調整腎集合系統的充盈程度，從而調整腎內壓，使腎集合系統充盈程度恰到好處，不會高壓也不會塌陷影響操作。本研究負壓組術中全程使用負壓吸引（持續、間斷交替），＜1.0 mm的碎石能從輸尿管軟鏡與負壓吸引鞘之間的空隙隨沖洗液排出體外，稍大的碎石在輸尿管軟鏡退出時跟隨輸尿管軟鏡排出體外或吸在鞘內進一步粉碎后排出體外。

F-URS聯合負壓吸引鞘治療最常見的并發癥是輸尿管損傷和尿源性感染。本研究中負壓組尿源性感染發熱明顯少于常規組，輸尿管損傷無統計學差異。輸尿管損傷通常與患者的輸尿管條件以及術者的操作熟練程度有關，而與使用的輸尿管導引鞘種類無關。其中負壓組圍術期感染的病例考慮因結石過大，碎石時間長且間斷出現負壓鞘碎石阻塞，未能做到腎內低壓引起。常規組除尿源性感染外，還有3例感染性休克。負壓組所有患者均未發生尿源性感染性休克，這可能是由于負壓系統的存在，F-URS術中保持了較低的腎內壓。值得一提的是，在腎內碎石中除了要關注腎內壓，還要注意不能損傷腎實質及黏膜血管（必要時麻醉調整潮氣量和呼吸頻率，關鍵時刻可以短暫關停），一旦損傷腎實質、黏膜血管，負壓一吸必然加重出血致視野模糊而影響手術，重者可能導致手術停止。本負壓組早期有2例激光損傷腎臟實質血管，出血較多無法繼續手術而停止，術后CT檢查發現并發腎臟血腫。

總之，F-URS聯合負壓吸引鞘治療復雜腎結石表現出較高的碎石、清石效率，且并發癥發生率相對較低，是一種安全、有效的手術方式。

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［收稿日期］ 2024-01-19" ［編輯］ 何承志