探析釉牙骨質(zhì)界形態(tài)及口腔臨床意義

【摘要】釉牙骨質(zhì)界（cemento-enamel junction，CEJ）作為牙體解剖中的重要結(jié)構(gòu)，被廣泛用于口腔臨床實踐中。本文主要總結(jié)CEJ在口腔解剖、老年口腔、修復(fù)學(xué)、牙周病學(xué)中的意義，并根據(jù)CEJ在牙周病分型中的應(yīng)用，提出改良型Schei法，為牙外傷法醫(yī)學(xué)鑒定中的傷病關(guān)系分析提供簡便準(zhǔn)確的評估方法。

【關(guān)鍵詞】釉牙骨質(zhì)界；解剖形態(tài)；慢性牙周病；傷病關(guān)系

Analysis of morphology and oral clinical significance of cemento-enamel junction

GUO Haoming

School of Stomatology， Xinxiang Medical University， Xinxiang， Henan 453003， China

【Abstract】Cemento-enamel junction（CEJ） as an important structure in dental anatomy，is widely used in oral clinical practice.This review mainly summarizes the significance of CEJ in oral anatomy，geriatric dentistry，prosthetics and periodontology.According to the application of CEJ in the classification of periodontal diseases，the modified Schei method is proposed to provide a simple and accurate evaluation method for the analysis of injury-disease relationship in the forensic identification of dental trauma.

【Key Words】Cemento-enamel junction； Anatomical morphology； Chronic periodontitis； Injury-disease relationship

CEJ是牙釉質(zhì)與牙骨質(zhì)、解剖牙根與牙冠的分界線。其位置固定，與牙體、牙周組織的定位關(guān)系具有臨床意義，是修復(fù)體設(shè)計及邊緣放置的重要考慮因素。牙周學(xué)中，CEJ與結(jié)合上皮、牙槽嵴頂、牙周袋底的位置關(guān)系可用ybjKF2Jf8AHXWeMRfUjIuWxvd8C5ZqygDB0vyiSWGQg=來判斷牙齦、牙槽骨吸收與附著喪失（attachment loss，AL）程度。因老年人口腔特點及CEJ特殊解剖結(jié)構(gòu)，CEJ已逐步成為老年口腔中具有重要研究價值的領(lǐng)域。

CEJ可提供多項可靠指標(biāo)用于診斷牙周病嚴(yán)重程度，在對存有牙周病、需進(jìn)行傷病關(guān)系分析的牙外傷法醫(yī)學(xué)鑒定中具有參考意義。本文將對CEJ解剖學(xué)形態(tài)特點、臨床意義及在法醫(yī)學(xué)鑒定中的應(yīng)用作一綜述，并提出改良型Schei法，用于判斷牙周病嚴(yán)重程度及其在牙外傷中的貢獻(xiàn)度。

1 CEJ解剖形態(tài)特點

CEJ是牙釉質(zhì)和牙骨質(zhì)在牙頸部的相接處，解剖牙冠與牙根的分界線，有三種連接方式：①牙骨質(zhì)覆蓋牙釉質(zhì)，約60%；②牙骨質(zhì)牙釉質(zhì)端端相接，約30%；③牙骨質(zhì)與牙釉質(zhì)不相接，約10%。各CEJ形態(tài)都可在單顆牙上占主導(dǎo)地位，不同形態(tài)的 CEJ可同時存在于一人的牙列中。

針對牙釉質(zhì)牙骨質(zhì)不相接的形態(tài)，牙本質(zhì)暴露，其上易形成牙菌斑，使該區(qū)域更易發(fā)生病變，導(dǎo)致牙齒敏感及根齲，繼發(fā)各種口腔疾病，如牙頸部吸收。除前三種形態(tài)外，有學(xué)者提出[1]第四種CEJ形態(tài)，即牙釉質(zhì)覆蓋牙骨質(zhì)，此種情況罕見。從胚胎發(fā)育的角度，牙骨質(zhì)在牙釉質(zhì)之后形成，無法解釋牙釉質(zhì)覆蓋牙骨質(zhì)的CEJ形態(tài)。有學(xué)者證明，在切片上觀察到的第四種CEJ形態(tài)為視覺錯覺。然而，Ceppi等報告[2]發(fā)現(xiàn)牙骨質(zhì)上方存在的釉質(zhì)微區(qū)。因此，第四種CEJ形態(tài)的存在尚有爭議。

2 CEJ口腔臨床意義

2.1 CEJ在口腔解剖中的意義

牙體解剖學(xué)上，CEJ是診斷牙頸部釉質(zhì)突起的參考；Masters和Hoskins[3]根據(jù)牙釉質(zhì)從CEJ向根方延伸程度，對該疾病進(jìn)行分類。有研究[4]通過錐形束CT（cone-beam computed tomography， CBCT）測量CEJ平面與各牙髓角高度的關(guān)系，為牙體解剖及臨床操作提供數(shù)據(jù)支持。

2.2 CEJ在老年口腔中的意義

牙完全萌出時結(jié)合上皮附著于CEJ處。牙被動萌出后，結(jié)合上皮根方遷移，牙齦退縮，CEJ暴露于口腔，易受外界刺激及損害，增加了牙周病及繼發(fā)疾病易感性。隨著老齡化到來，牙頸部累及CEJ病變數(shù)可能上升[1]，CEJ正逐漸受到老年口腔領(lǐng)域的關(guān)注。

2.3 CEJ在修復(fù)學(xué)中的意義

熟悉CEJ解剖位置及結(jié)構(gòu)對全冠、貼面等修復(fù)治療至關(guān)重要。修復(fù)體冠邊緣不能侵犯生物學(xué)寬度。冠邊緣設(shè)計時，即使是齦下邊緣，也應(yīng)做到齦邊緣距齦溝底至少0.5mm，避免進(jìn)入齦溝底。全面了解結(jié)合上皮與CEJ位置，是口腔修復(fù)功能美觀性的保證。

2.4 CEJ在牙周病學(xué)中的意義

2.4.1 CEJ與牙周組織的三種定位關(guān)系

CEJ與結(jié)合上皮

牙完全萌出時，結(jié)合上皮位于CEJ；而當(dāng)牙齦退縮或存在AL時，結(jié)合上皮附著于牙根處。CEJ與結(jié)合上皮的位置關(guān)系可用于判定牙齦退縮程度、牙齒被動萌出及牙周病的發(fā)生。

CEJ與牙槽嵴頂

一般認(rèn)為牙槽嵴頂距離CEJ<2mm為正常。在標(biāo)準(zhǔn)根尖片上，牙槽嵴頂距CEJ>2mm可認(rèn)為牙槽骨吸收。CEJ與牙槽嵴頂?shù)奈恢藐P(guān)系是判定牙槽骨是否吸收的標(biāo)準(zhǔn)。

CEJ與牙周袋底

CEJ與齦溝底牙周袋底的距離即AL。牙周袋形成時，結(jié)合上皮根方增殖，袋底處于CEJ根方。

2.4.2 CEJ在牙周病診斷分型中的應(yīng)用

如上文所述，CEJ與牙周組織有著穩(wěn)定的位置關(guān)系，這些定位關(guān)系在牙周疾病診斷分型中具有關(guān)鍵意義。CEJ連線在牙體表面形成頸線，位置恒定，有助于測量牙槽骨隨時間的變化。

依據(jù)《牙周病學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前臨床上根據(jù)牙周袋深、AL和骨吸收程度將牙周病分為輕度、中度和重度。上述指標(biāo)以AL為重點，因該指標(biāo)較準(zhǔn)確地反映了牙周組織破壞程度（見表1）。

2.4.3 CEJ在牙齦退縮中的應(yīng)用

CEJ是牙齦退縮的常見部位，可作為診治牙齦退縮的參考點，用于定位齦邊緣，評估根面覆蓋術(shù)治療結(jié)果。美國牙周病學(xué)會將牙齦退縮定義為“齦緣的頂端遷移超CEJ處”。

2.4.4 CEJ在齦乳頭缺失中的應(yīng)用

Nordland和Tarnow[5]根據(jù)齦乳頭頂與鄰間CEJ（iCEJ）、唇側(cè)CEJ、接觸點的位置關(guān)系，確定齦乳頭缺失程度。齦乳頭缺失程度類型與齦乳頭頂位置關(guān)系見表2。齦乳頭缺失分類見圖1。

2.4.5 CEJ在牙周干預(yù)中的應(yīng)用

牙周干預(yù)為最常見的牙周基礎(chǔ)治療，常針對CEJ周圍進(jìn)行。因此，了解CEJ的位置有助于臨床正確操作，避免醫(yī)源性損害，維護(hù)牙周健康[6]。

3 CEJ在法醫(yī)學(xué)鑒定中的應(yīng)用

對于健康牙齒因外傷導(dǎo)致脫落，依照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》等標(biāo)準(zhǔn)直接評定。但針對被鑒定人本身存在牙周病等口腔疾病的情況，須進(jìn)行傷病關(guān)系分析，判斷外傷與牙齒原有疾病的主次關(guān)系。

牙周病的分級是牙外傷傷病關(guān)系分析的核心。牙周探診是牙周檢查中最重要的檢查方法，但由于CEJ形態(tài)在臨床上難以直接觀測等因素，降低了其作為牙周病診斷標(biāo)準(zhǔn)的客觀性。筆者提出可結(jié)合Schei法并進(jìn)行改良，在CBCT影像學(xué)圖像支持下測量牙槽骨吸收程度，判定牙周病嚴(yán)重程度。

具體方法：在CBCT圖像上，分別在某顆牙齒頰（B）、舌/腭（L/P）、近中（M）、遠(yuǎn)中（D）切面上定位三個點：CEJ、牙槽嵴頂、根尖點。在四個切面上分別測量骨高度、根長、牙槽嵴頂?shù)紺EJ的距離，計算骨吸收高度。

骨高度（a）=此切面根尖點到牙槽嵴頂距離

根長（b）=此切面根尖點到CEJ距離[7]

牙槽嵴頂?shù)紺EJ的距離（c）=此切面CEJ到牙槽嵴頂?shù)木嚯x。

骨吸收高度（d）=c-2

利用各切面測量數(shù)值，計算出骨高度、骨吸收高度占根長百分比。根據(jù)計算出的骨吸收程度，對牙周病嚴(yán)重程度及傷病關(guān)系進(jìn)行分析。

（aB+aL/P+aM+aD）÷4=骨平均高度（A）

（bB+bL/P+bM+bD）÷4=根平均長度（B）

（dB+dL/P+dM+dD）÷4=骨平均吸收高度（D）

A÷B×100%=骨高度占根長百分比

D÷B×100%=骨吸收程度（即骨吸收高度占根長百分比）

評價： CBCT可構(gòu)建三維影像，CEJ、牙槽嵴頂、牙根尖點于CBCT上位置恒定、易尋找，提高了各數(shù)據(jù)測量計算的準(zhǔn)確性，便于鑒定人做出準(zhǔn)確的傷病關(guān)系分析。改良型Schei法操作簡單，易于掌握，為牙外傷傷病關(guān)系鑒定提供便利。需指出，該方法只是確定牙周病嚴(yán)重程度的一項指標(biāo)。在進(jìn)行傷情鑒定時，應(yīng)全面收集臨床資料，了解致傷方式，綜合各因素得出鑒定意見[8-9]。

4 總結(jié)

CEJ在口腔多學(xué)科及法醫(yī)學(xué)鑒定中均具有臨床意義，在描述牙齒形態(tài)及作為定位標(biāo)志點時具有參考價值；在牙外傷傷病關(guān)系的分析中能提供客觀依據(jù)。隨著社會口腔健康意識增強，社會老齡化到來，牙周病人群增多，患者對于口腔美觀性要求提高，熟悉重視并有效應(yīng)用CEJ有助于口腔衛(wèi)生保健、疾病預(yù)防、功能維護(hù)；同時，將CEJ定位作用應(yīng)用于改良型Schei法，提高了牙外傷法醫(yī)學(xué)鑒定中傷病關(guān)系分析結(jié)果的客觀性，對于弘揚社會公平正義具有深遠(yuǎn)影響。

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