食管電生理檢查誘發房室折返性心動過速與房室結折返性心動過速相互轉變1例

［摘要］ 食管心臟電生理檢查是一項用于評估心臟各部分不應期及功能、誘發快速性心律失常的無創檢查。本文對食管電生理檢查誘發的1例多變心動過速進行報道。本例心動過速表現為兩種形態、頻率及RP′間期；根據其RP′間期及食管導聯心電圖特征，最終診斷為房室折返性心動過速、房室結折返性心動過速，且存在上述兩種心動過速的相互轉變。

［關鍵詞］ 左側旁路;房室結雙徑路;房室折返性心動過速;房室結折返性心動過速;功能性束支阻滯

［中圖分類號］ R540.41

［文獻標志碼］ C

［文章編號］ 2095-9354（2024）03-0296-05

DOI： 10.13308/j.issn.2095-9354.2024.03.014

［引用格式］

黨林林，李強，褚嬡嬡. 食管電生理檢查誘發房室折返性心動過速與房室結折返性心動過速相互轉變1例［J］. 實用心電學雜志， 2024， 33（3）： 296-300.

患者女，51歲，陣發心悸1年、加重3個月，有高血壓病史6年，有多囊腎、慢性腎功能不全病史4年。查體：血壓120/80 mmHg，雙肺未聞及濕性啰音。心界不大，心率65次/min，各瓣膜區未聞及雜音。心臟彩超示：房室腔大小正常，射血分數53%。2017年12月9日該患者無明顯誘因自覺心悸癥狀加重，心電圖示：心室頻率150次/min，可見Ⅰ導聯P′波倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段可見P′波倒置，V1導聯P′波直立，提示陣發性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）。見圖1。

轉復后行心電圖（圖2-3）檢查示：間歇性心室預激（A型）。2018年3月3日該患者來甘肅省人民醫院住院，擬接受進一步治療。根據入院前相關檢查做出入院診斷：間歇性心室預激，順向型房室折返性心動過速（orthodromic atrioventricular reentrant tachycardia，O-AVRT），原發性高血壓3級（很高危），慢性腎功能不全。應用Pambrun算法［1］對顯性預激的常規心電圖進行旁道位置分析，并根據QRS主波方向分析得出，V1導聯主波正向定位在左側，下壁導聯主波方向均為正向且直接定位為左外側。為進一步明確心動過速性質，安排該患者行食管電生理檢查。

采用DF-5A型食管心臟電生理刺激儀（蘇州市東方電子儀器廠生產）予以S1S2S3S4刺激，房室傳導可見跳躍現象（圖4），未見心房回波及誘發心動過速。

靜脈滴入0.9%氯化鈉250 mL+異丙腎上腺素0.5 mg，心率上升至110次/min。給予S1S2刺激，誘發出寬QRS波心動過速，頻率為234次/min，表現為右束支阻滯圖形。隨后給予S1S2S3S4刺激，誘發出一陣窄QRS波心動過速；刺激結束后，第一個QRS波后未見逆行P′波，第2～3個QRS波前可見P′波。P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯倒置，在aVR導聯直立，考慮為房性早搏。隨后誘發出窄QRS波心動過速（4～9個QRS波群），食管導聯顯示RP′間期112 ms，第9個心搏后食管導聯心電圖轉變為RP′間期融合，RP′間期≤70 ms。在隨后的記錄中觀察到RR間期不變，出現了RP′間期融合與RP′間期112 ms這兩種心動過速的相互轉變。

本例食管電生理檢查誘發出兩種形態及頻率的心動過速。一種心動過速的RP′間期相等，可見寬、窄QRS波群兩種形態，QRS波后可見逆行P′波，RP′間期＜P′R間期，P′波在Ⅰ導聯倒置、在V1導聯直立，食管導聯RP′間期＜V1導聯RP′間期（左偏心），食管導聯RP′間期112 ms，診斷為O-AVRT，根據食管導聯心電圖特點考慮為左側旁路，誘發寬QRS波心動過速時合并右束支阻滯。根據Coumel定律［2］，左側房室旁路所在對側的束支（右束支）在心動過速發作時合并有功能性阻滯，兩種心動過速的RR間期相差24 ms，延長量＜35 ms［3］，提示旁道位于阻滯束支的對側（即左側），這與常規心電圖的定位相吻合。而另一種心動過速的RP′間期≤70 ms，逆行P′波在V1導聯形成假性r′波、在aVF導聯形成假性s波（逆行P′波隱藏于QRS波群中），診斷為慢快型房室結折返性心動過速（slow-fast atrioventricular nodal reentrant tachycardia，S-F AVNRT），PSVT持續約1 min。在此期間可見O-AVRT與S-F AVNRT相互轉變，后轉變為O-AVRT逆傳心房落入不應期而自行終止（圖5-8）。

S1S1刺激頻率230次/min，O-AVRT合并功能性右束支阻滯。

虛線左側：S-F AVNRT發作時，RR間期280 ms，頻率214次/min，QRS波群和P′波融合，V1導聯形成假性r′波；虛線右側：O-AVRT發作時，RR間期280 ms，頻率214次/min，RP′間期112 ms，V1導聯P′波直立，Ⅰ導聯P′波倒置。

食管心臟電生理診斷：房室結雙徑路合并左側旁路，S-F AVNRT、O-AVRT部分伴功能性右束支阻滯，房性早搏。

討論 食管心臟電生理檢查是通過鼻腔插入電極導管，給予定量電刺激起搏心房奪獲心室，并同時記錄體表導聯和食管導聯心電圖，以獲得心臟各部分的電生理參數，從而揭示復雜心律失常的發生機制。此方法簡單且相對安全［4］。

O-AVRT是由房室旁路參與折返而引起的PSVT，是一類最常見的PSVT。O-AVRT的電生理特點為逆行P波落在心動過速期間的QRS波之后，即所謂的短RP′心動過速。典型的S-F AVNRT發作時，逆行沖動經快徑路逆傳，幾乎同時上傳激動心房、下傳激動心室；逆行心房激動呈中心性，食管導聯心電圖上的RP′間期≤70 ms。大部分P′波隱藏于QRS波中而無法顯現；僅有少數落在QRS波群終末部，可在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯中形成假性s波，在V1導聯形成假性r′波［5-6］；極少數落在QRS波前，形成假性q波。利用心房逆傳的性質，能夠對典型的房室折返性心動過速和房室結折返性心動過速進行鑒別。在心內電生理檢查之前對PSVT進行無創性鑒別診斷，有助于減少總手術時間、X線暴露時間及醫療費用。

本例患者常規12導聯心電圖上存在間歇性心室預激，食管電生理檢查中出現跳躍現象，且窄QRS波心動過速時RP′間期≤70 ms，故S-F AVNRT診斷明確。此外，該患者還可見短RP′心動過速，RP′間期為112 ms，呈窄、寬兩種QRS波形態的心動過速，RP′間期恒定且RP′間期＜P′R間期，P′波在Ⅰ導聯倒置、在V1導聯直立，食管導聯RP′間期＜V1導聯RP′間期，表現為左偏心，結合預激心電圖與Coumel定律，定位為左側旁路，診斷為O-AVRT。窄QRS波心動過速時，RR間期不變，表現為慢徑路前傳；RP′間期融合即通過快徑路逆傳，RP′間期112 ms即通過旁路逆傳，故本例心動過速通過慢徑路前傳，分別經快徑路與房室旁路逆傳。因本例患者在發生心動過速時出現了兩種RP′間期，因此須與非典型AVNRT相鑒別。一般而言，非典型AVNRT心電圖上RP′間期≤90 ms，P′波在Ⅰ導聯表現為負正雙向，在V1導聯直立，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯倒置；也有一部分表現為RP′間期≥90 ms，RP′間期不固定，據此可與本例患者相鑒別。

臨床上最常見的兩種PSVT是O-AVRT和S-F AVNRT，其主要形成機制均為折返。臨床上近10%的預激綜合征患者同時存在房室結雙徑路［7］。本例患者既有雙徑路又存在房室旁路，在食管電生理檢查過程中，誘發出兩種形態的QRS波心動過速，在食管導聯心電圖上出現兩種RP′間期的心動過速，為O-AVRT和S-F AVNRT的相互轉變。本例患者發生S-F AVNRT時，房室旁道的逆傳被完全掩蓋；當快徑發生持續性逆傳阻滯時，慢徑前傳且旁路逆傳，發生O-AVRT。兩種心動過速的頻率基本一致，常規心電圖難以診斷，但在食管導聯心電圖上可清晰顯示P波，有助于揭示心律失常的發生機制。

參考文獻

［1］PAMBRUN T， EL BOUAZZAOUI R， COMBES N， et al. Maximal pre-excitation based algorithm for localization of manifest accessory pathways in adults［J］. JACC Clin Electrophysiol， 2018， 4（8）： 1052-1061.

［2］郭繼鴻. Coumel定律［J］. 臨床心電學雜志， 1998， 7（4）： 41-45.

［3］佚名. Coumel定律與預激左右旁道的定位［J］. 臨床心電學雜志， 2012， 21（4）： 314．

［4］浙江省醫學會心電生理與起搏分會無創心電學組. 浙江省經食管心臟電生理技術操作與診斷規范（2021修訂版）［J］. 心電與循環， 2021， 40（4）： 343-348，366.

［5］LETSAS KP， WEBER R， SIKLODY CH， et al. Electrocardiographic differentiation of common type atrioventricular nodal reentrant tachycardia from atrioventricular reciprocating tachycardia via a concealed accessory pathway［J］. Acta Cardiol， 2010， 65（2）： 171-176.

［6］JAEGGI ET， GILLJAM T， BAUERSFELD U， et al. Electrocardiographic differentiation of typical atrioventricular node reentrant tachycardia from atrioventricular reciprocating tachycardia mediated by concealed accessory pathway in children［J］. Am J Cardiol， 2003， 91（9）： 1084-1089.

［7］郭繼鴻. 新概念心電圖［M］. 4版. 北京： 北京大學醫學出版社， 2014： 364.

（收稿日期： 2023-11-13）

（本文編輯： 顧艷）