磁導航在右心室流出道起源室性早搏導管消融中的應用

［摘要］ 目的 探討磁導航指導下右心室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）起源室性早搏（簡稱室早）導管消融的有效性、安全性。方法 選取92例接受磁導航指導下導管消融的RVOT起源室早患者，按室早起源部位將其分為前間隔組（35例）、中間隔組（26例）、后間隔組（11例）、前游離壁組（4例）、中游離壁組（10例）和后游離壁組（6例）6組。分析6組RVOT起源室早不同起源部位的發病率，并比較6組的消融急性成功率、復發率及安全性。結果 RVOT前間隔起源的室早發病率最高，消融急性成功率100%。術后一年，僅RVOT中間隔起源的室早復發，復發率為7.69%。所有患者術中及術后均無手術相關并發癥發生。結論 RVOT室早多起源于前間隔和中間隔，磁導航指導下的導管消融對此具有較高的有效性和安全性。

［關鍵詞］ 室性早搏；右心室流出道；磁導航；導管消融

［中圖分類號］ R541.7

［文獻標志碼］ A

［文章編號］ 2095-9354（2024）03-0232-05

DOI： 10.13308/j.issn.2095-9354.2024.03.003

［引用格式］ 趙曉溪，李庫林，鄭杰，等. 磁導航在右心室流出道起源室性早搏導管消融中的應用［J］. 實用心電學雜志， 2024， 33（3）： 232-236.

Application of magnetic navigation in catheter ablation of premature ventricular contraction originating from the right ventricular outflow tract ZHAO Xiaoxi， LI Kulin， ZHENG Jie， DANG Shipeng， LIU Xiaoyu， WANG Ruxing （Department of Cardiology， Wuxi Peoples Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Wuxi Jiangsu 214023， China）

［Abstract］ Objective To investigate the effectiveness and safety of catheter ablation for premature ventricular contraction （PVC） originating from the right ventricular outflow tract （RVOT） guided by magnetic navigation. Methods We selected 92 patients undergoing catheter ablation for RVOT origin PVC guided by magnetic navigation. They were divided into six groups based on the origin site of PVC： anterior septum group （n=35）， midseptum group （n=26）， posterior septum group （n=11）， anterior free wall group （n=4）， medium free wall group （n=10）， and posterior free wall group （n=6）. The incidence of PVC originating from different sites of the RVOT was analyzed in the six groups. The acute success rate of ablation， recurrence rate， and safety were compared among the six groups. Results The incidence of PVC was the highest in the anterior septum of the RVOT， with a 100% of acute success rate of ablation. One year after ablation， recurrent PVC was only found in the midseptum of the RVOT， with a recurrence rate of 7.69%. All patients had no procedure-related complication in intraoperative or postoperative period. Conclusion RVOT origin PVC is mainly originated from the anterior septum and midseptum. Catheter ablation guided by magnetic navigation demonstrates high effectiveness and safety for RVOT originated PVC.

［Key words］ premature ventricular contraction; right ventricular outflow tract; magnetic navigation; catheter ablation

室性早搏（簡稱室早）是臨床常見的心律失常，即使患者無器質性心臟病也可能出現。頻繁的室早發作可能導致心室功能受損，甚至增加猝死的風險，嚴重影響患者的生活質量［1］。盡管導管消融是一種有效的室早治療方法［2］，但這種基于解剖學的治療對定位精度、導管接觸穩定性和導管柔韌性提出了高要求。即使是經驗豐富的心臟電生理學專家，在消融操作中到達復雜解剖區域時或在維持導管穩定性等方面也會面臨挑戰，從而降低治療的安全性和成功率。磁導航指導下的室早消融因其定位精確、導管穩定、手術并發癥少及X線暴露少等優勢，得到了越來越廣泛的認可［3］。然而，目前尚缺乏關于該技術在右心室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）起源室早治療中的充分證據。本研究旨在探討磁導航指導下RVOT起源室早導管消融的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組

選擇南京醫科大學附屬無錫人民醫院心內科2021年5月至2023年5月連續入院的92例磁導航指導下RVOT起源室早患者進行研究，患者年齡14～79（48.15±15.11）歲。根據患者RVOT室早的起源部位，將他們分為6組，分別為前間隔組、中間隔組、后間隔組、前游離壁組、中游離壁組以及后游離壁組。

1.2 入選和排除標準

入選標準：① 出現有癥狀的室早，且藥物治療難以控制；② 對抗心律失常藥物治療不耐受；③ 存在可能由頻發室早所致的左心室射血分數（LVEF）下降。排除標準：① 肥厚型心肌病患者；② 有心肌梗死病史或接受過介入性治療的冠心病患者；③ 擴張型心肌病患者；④ 有心臟手術史的患者；⑤ NYHA心功能分級Ⅲ、Ⅳ級且LVEF＜40%的患者；⑥ 有嚴重肝功能或腎功能不全的患者。

1.3 磁導航系統指導下的心室建模

患者空腹并在局麻狀態下接受消融治療，使用多通道數字系統記錄患者腔內心電圖及12導聯心電圖；如果室早沒有發作或出現次數較少，則靜脈滴注異丙腎上腺素誘發。術中穿刺左側股靜脈，分別置入冠狀動脈竇電極及右心室電極。對于起源于RVOT的室早，將磁導航消融導管置于RVOT建模并行激動標測。

1.4 術中觀察和記錄指標

使用Carto系統模板庫收集12導聯心電圖數據，確保心電圖上至少包含一個室早。在模板庫中選擇臨床室早，并設置匹配百分比在95%以上。當實時室早與模板匹配度達到95%以上時，系統將對點進行自動采集（這些點將在心臟三維系統中用于消融）。消融靶點必須符合以下條件：雙極電位提前超過25 ms，起搏標測QRS波匹配度達到95%以上，單極腔內電圖呈QS形態。消融參數：溫度43 ℃，鹽水流速17～20 mL/min，消融能量30～40 W。如果室早在消融后10 s內減少或消失，則繼續消融90～120 s，否則終止消融。第一次消融后，靜脈滴注異丙腎上腺素并觀察20～30 min。如果沒有室早出現，則定義為急性消融成功；如果再次出現室早，則進一步標測和消融，若消融后仍有室早，則定義為消融失敗。

1.5 有效性和安全性評估

本研究主要通過觀察手術過程中的急性成功率及術后復發率，對室早導管消融的有效性進行評估。同時，對室早導管消融的安全性進行了評估，主要關注圍手術期并發癥的發生率。

在術后的第一年內，患者接受定期的門診和電話隨訪，每3個月進行24 h動態心電圖檢查，以監測其術后室早的發生情況。本研究中的“術后室早復發”定義為通過動態心電圖檢查確認再次出現相同類型的室早，而不論患者是否出現臨床癥狀。

1.6 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料采用±s表示，兩組間比較應用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用最小顯著差異法檢驗（LSD）；非正態性計量資料采用中位數（四分位數）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗。計數資料以百分數（%）或頻數表示，組間比較采用χ2檢驗，當任何單元格的期望頻數lt;5時，采用Fisher精確檢驗。以雙側Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者消融前臨床基線特征

6組患者磁導航指導下導管消融前的臨床基線特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。各組的室早持續時間、LVEF、左心室舒張末內徑、左心室后壁厚度、室間隔厚度、合并基礎疾病及白蛋白、總膽固醇和甘油三酯等生化指標見表1。

2.2 室早的起源部位分布

將RVOT起源室早患者分為前間隔組、中間隔阻、后間隔組、前游離壁組、中游離壁組和后游離壁組，相應起源部位室早占比分別為38.04%、28.26%、11.96%、4.35%、10.87%和6.52%（χ2=44.640，Plt;0.05），其中前間隔為RVOT室早的最主要起源部位，其次是中間隔。

2.3 室早消融術后急性成功率及復發率比較

術后一年內，消融急性成功率可達100%；中間隔組有2例復發（復發率7.69%），其余5組均未復發。6組術后復發率比較，差異無統計學意義（χ2=0.140，P=0.712）。

2.4 術后并發癥

各組手術期間及術后均未出現心臟穿孔、心包積液、血栓形成和栓塞、血管損傷、感染、心律失常、麻醉等相關并發癥。手術過程安全，未見嚴重并發癥發生。

3 討論

RVOT是室早的主要起源部位，尤其是在無器質性心臟病患者中相當常見。同時，RVOT也是發生器質性心臟病室早和室性心動過速的常見部位。室早可起源于RVOT的不同部位，包括前間隔、中間隔、后間隔和游離壁。然而，由于RVOT的解剖結構復雜，僅通過體表心電圖難以準確定位RVOT起源室早的具體起源部位。從心電圖形態判斷貌似起源于RVOT的室早，實際上可能起源于RVOT附近區域，例如左心室流出道和主動脈竇等［4-5］。YANG等［6］提出，肺動脈根部的解剖學特征是肺動脈源性室性心律失常的解剖基礎，血管與心臟之間的連接部位通常是室性心律失常的常見發生部位，從而支持“大多數肺動脈源性室性心律失常起源于肺動脈根部”的觀點。這也與本研究發現RVOT起源室早發病率較高的結果相一致。RVOT起源室早的發生率較高可能與解剖結構和血流動力學異常［7］、胚胎發育過程中表現出不同特征［8-9］、RVOT的組織結構表現出纖維和脂肪組織的不均勻分布［10-13］、自主神經系統調控［14-15］和性別［16］等因素有關［17-20］。

本研究結果顯示，在磁導航系統的指導下，RVOT起源室早導管消融的急性成功率達到了100％，凸顯出磁導航系統在RVOT室早導管消融中的優越性。首先，磁導航消融導管可實現精細化控制，能準確標測室早起源點。這是通過磁場傳感器監測導管位置來實現的。傳感器可實時感知導管在心臟內的確切位置，并將這些信息傳輸到系統中。當需要標記室早起源點時，磁導航系統可以通過調整磁場的方向來控制大頭導管的移動，以確保導管被準確導航至室早起源點。此外，系統還能隨時監測導管的位置，并視需要進行局部調整，從而實現更精準的消融治療［21-22］。其次，在導管操控性方面，有研究表明肺動脈瓣右瓣與前瓣間的位置是室早常見的起源部位，但這些位置的運動幅度較大［23］，因此手動操作導管可能較為困難。相比之下，磁導航消融導管具有獨特的優勢：術者可通過磁場操控消融導管，并利用反向U型導管技術提高消融的穩定性，從而更容易到達目標靶點（圖1），且貼靠緊密而不易移動。因此，在消融RVOT起源室早時，磁導航消融導管具有更好的可操控性，從而提高手術成功率。最后，磁導航消融導管的柔軟性使其能持續接觸心肌組織，這是它在消融治療中的關鍵優勢。柔軟的導管頭端可與心肌組織持續接觸，確保消融能量較好地傳遞到靶區域，從而取得較好的消融效果［24］。

不同部位的室早消融可能伴隨一些潛在的并發癥，包括心臟傳導阻滯、心臟穿孔和穿刺處血腫等。然而，磁導航指導下RVOT起源室早導管消融時，嚴重的并發癥風險明顯降低。本研究中6組患者無一例手術并發癥發生。

對起源于心臟復雜部位的室早，磁導航消融導管具有獨特的記憶特性，能夠“記住”消融點的準確位置——即使更換了導管位置，也可以依賴磁場的引導回到之前的消融靶點，從而有助于提供有利的接觸條件以再次消融。這種定位的準確性和穩定的貼靠性降低了特殊部位消融的風險［25］。此外，磁導航消融導管較為柔軟，能夠在消融過程中保持對心肌的穩定壓力［26］，減少了心臟穿孔和心臟壓塞的風險。相比之下，手動消融較難精確控制導管與心臟組織的接觸及壓力，因此并發癥的發生風險相對較高。在磁導航指導下RVOT起源室早的消融過程中，由于不需要移動鞘管，因此對股靜脈的損傷較小，使得術后止血相對容易，從而降低了出血和血腫的風險［27］。

本研究具有一定的局限性，主要表現在單中心設計以及缺乏隨機雙盲設計上。由于采用單中心設計，因此研究結果的泛化能力可能受限，原因在于特定中心的患者群體及其治療條件可能與其他醫療機構存在差異。而缺乏隨機雙盲設計可能導致結論存在一定偏倚，因此，在解釋研究結果時，需要考慮這些潛在的偏倚因素，并進一步開展多中心的隨機對照研究，以驗證結論的可靠性。

綜上，本研究結果初步表明，室早多起源于RVOT前間隔和中間隔；磁導航消融導管由于具備精準、高效和貼靠緊密等優勢，因此使磁導航指導下的室早導管消融更有效、更安全。

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（收稿日期： 2024-02-06）

（本文編輯： 顧艷）