急性心肌梗死合并惡性室性心律失常的危險因素分析及24 h動態心電圖的診斷效能

【摘要】目的 分析急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的危險因素，以及24 h動態心電圖對其的診斷價值，制定對應預防措施，為臨床防治該病提供可靠的理論依據。方法 回顧性分析內蒙古烏海市人民醫院2021年9月至2023年9月收治的215例急性心肌梗死患者的臨床資料，以是否合并惡性室性心律失常進行分組，分為合并組（合并惡性室性心律失常，65例）、未合并組（未合并惡性心率失常，150例）。統計兩組患者臨床資料，對其進行單因素、多因素Logistic回歸分析，以篩選出急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的影響因素；篩選出的24 h動態心電圖參數對急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的診斷價值。結果 與未合并組比，合并組存在低鉀血癥、心臟梗死部位位于下后壁、Killip分級>Ⅱ級、左心室射血分數<50%占比及血清肌鈣蛋白Ⅰ水平均更高，24 h QT間期變異性、全部竇性心搏RR間期標準差（SDNN）數值均更低；多因素Logistic回歸分析結果顯示，存在低鉀血癥、心臟梗死部位位于下后壁、Killip分級>Ⅱ級、血清肌鈣蛋白Ⅰ水平高、左心室射血分數<50%、24 h QT間期變異性低、SDNN低均為患者合并惡性室性心律失常的獨立危險因素；受試者工作特征（ROC）曲線分析顯示，24 h QT間期變異性、SDNN診斷急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的的曲線下面積（AUC）分別為0.808、0.693，其中24 h QT間期變異性的診斷價值較高（均P<0.05）。結論 存在低鉀血癥、心臟梗死部位位于下后壁、Killip分級>Ⅱ級、血清肌鈣蛋白Ⅰ水平高、左心室射血分數<50%、24 h QT間期變異性低、SDNN低均為急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的獨立危險因素，臨床上應對上述類型的高危患者引起重視，并及時實施相應預防措施，減少惡性室性心律失常的發生；同時，24 h QT間期變異性的診斷價值較高，臨床可結合24 h動態心電圖檢查盡早進行診斷。

【關鍵詞】急性心肌梗死 ; 惡性室性心律失常 ; 危險因素 ; 動態心電圖 ; 診斷價值

【中圖分類號】R541.7【文獻標識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.10.0102.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.10.033

急性心肌梗死屬于急性冠脈綜合征范疇，指的是冠狀動脈出現急性阻塞，導致心肌壞死、心臟功能受損的一種急性病癥。急性心肌梗死會引起心肌細胞損傷、心電圖發生改變，惡性室性心律失常是其常見并發癥，惡性室性心律失常會增加心源性猝死發生風險[1]。因此，篩選出對于疾病發生的相關影響因素，是改善患者預后的關鍵。此外，24 h動態心電圖能夠連續記錄心電波形，在心肌缺血、心律失常等方面的檢出效果較好[2]。基于此，本研究旨在分析24 h動態心電圖參數對急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的診斷價值，并對其影響因素進行調查分析，針對性制定相應干預措施，以期為今后臨床治療提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年9月至2023年9月內蒙古烏海市人民醫院收治的215例急性心肌梗死患者的臨床資料，以是否合并惡性室性心律失常將其分為合并組（合并惡性室性心律失常，65例）、未合并組（未合并惡性室性心律失常，150例）。診斷標準：所有患者均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》 [3]中的診斷標準、合并組患者同時符合《實用臨床心血管疾病診斷與治療》 [4]中心律失常的診斷標準。納入標準：⑴與上述診斷標準一致；⑵臨床資料完整；⑶發病時間<12 h；⑷均進行12導聯24 h動態心電圖監測。排除標準：⑴存在先天性心臟病；⑵血液系統、免疫系統等嚴重病變；⑶其他原因導致的惡性室性心律失常等；⑷存在急性心肌梗死史。內蒙古烏海市人民醫院醫學倫理委員會已批準本次研究。

1.2 檢測方法 入院后，統計患者年齡、性別、是否存在低血鉀癥、是否飲酒、心臟梗死部位（下后壁、前壁）、Killip分級[5]（Ⅰ～Ⅳ級，分級越高患者心力衰竭程度越嚴重）、病變類型（單支病變、多支病變）。采集所有患者空腹肘部靜脈血5 mL，離心（轉速3 000 r/min，時間10 min），取上層血清，以酶聯免疫吸附試驗測定血清肌鈣蛋白Ⅰ水平。使用全數字彩色多普勒超聲診斷系統（汕頭市超聲儀器研究所股份有限公司，型號：Apogee 3900）測定兩組患者左心室射血分數、室間隔厚度；使用動態心電記錄儀（東莞市森普實業有限公司，型號：Lenovo H3）監測24 h心電活動，由心電圖醫師測量、分析記錄24 h QT間期變異性、全部竇性心搏RR間期標準差（SDNN）。

1.3 觀察指標 ⑴單因素分析。統計并比較兩組患者的一般資料，進行單因素分析。⑵采用多因素Logistic回歸分析模型篩選相關獨立影響因素。⑶診斷價值。采用受試者工作特征（ROC）曲線評估24 h QT間期變異性、SDNN對急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的診斷價值。

1.4 統計學方法 使用SPSS 26.0統計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料均使用S-W法檢驗證實服從正態分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。采用多因素Logistic回歸模型評估急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的影響因素；繪制ROC曲線，分析24 h QT間期變異性、SDNN對其的診斷價值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急性心肌梗死合并惡性室性心律失常的單因素分析 單因素結果分析顯示，與未合并組比，合并組存在低鉀血癥、心臟梗死部位位于下后壁、Killip分級>Ⅱ級占比、左心室射血分數<50%占比及血清肌鈣蛋白Ⅰ水平均更高，24 h QT間期變異性、SDNN數值均更低，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 急性心肌梗死合并惡性室性心律失常多因素Logistic回歸分析 以合并惡性室性心律失常為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，賦值情況見表2；多因素Logistic回歸分析結果顯示，存在低鉀血癥、心臟梗死部位位于下后壁、Killip分級> Ⅱ級、血清肌鈣蛋白Ⅰ水平高、左心室射血分數<50%、24 h QT間期變異性低、SDNN低均為急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的獨立危險因素（OR=1.053、1.125、1.063、1.075、1.087、1.053、1.064），效應值均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

2.3 24 h動態心電圖參數對急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的診斷價值 ROC曲線分析顯示，24 h QT間期變異性、SDNN診斷急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的曲線下面積（AUC）分別為0.808、0.693，24 h QT間期變異性的診斷價值較高，差異有統計學意義（P<0.05），見表4、圖1。

3 討論

急性心肌梗死是心血管科常見病，具有病情變化快、起病急、并發癥多等特點。急性心肌梗死合并惡性室性心律失常受到受到飲食、情緒等多方面的影響，其發病機制較為復雜，目前臨床對此尚未形成統一意見，臨床診療存在一定難度，已成為臨床上非常關注亟待解決的重要問題之一。

本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，存在低鉀血癥、心臟梗死部位位于下后壁、Killip分級>Ⅱ級、血清肌鈣蛋白Ⅰ水平高、左心室射血分數<50%、24 h QT間期變異性低、SDNN低均為急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的獨立危險因素。分析原因可能為，鉀離子是維持細胞膜電位的物質基礎，低鉀血癥患者鉀鈉交換出現異常，心肌細胞動作電位無法正常產生，因此增加了惡性室性心律失常的發生風險[6]。故臨床上應及時監測鉀離子水平，維持電解質平衡，避免低鉀血癥的發生，以此減少惡性室性心律失常發生。

急性心肌梗死患者，心臟下后壁梗死是心臟下壁、后壁兩側同時存在梗死，梗死面積相對較大，梗死部位周圍組織缺血，引發心肌組織電位不穩，心肌正常除極和復極受到影響，會導致惡性室性心律失常的發生[7]。對于心臟下后壁梗死急性心肌梗死患者，應綜合考慮患者病情，采取合適的治療方案，減輕心肌損傷，減少合并惡性室性心律失常發生。患者心肌損傷與Killip分級、血清肌鈣蛋白Ⅰ相關，Killip分級越高、血清肌鈣蛋白Ⅰ水平越高說明心肌損傷越嚴重[8]；左心室射血分數是心功能指標，其水平越低說明心功能越差，急性心肌梗死患者存在不同程度心肌損傷和心功能障礙，心功能越差，惡性室性心律失常發生風險越高[9-10]。對于上述患者，臨床上應加強監護，合理服用改善心功能的藥物，如鹽酸曲美他嗪、鹽酸普羅帕酮等，減少惡性室性心律失常的發生。

24 h QT間期變異性是反映心室復極動態變化的指標，急性心肌梗死患者交感神經受到損傷，自主神經調節功能發生紊亂，竇房結起搏功能異常改變，心電活動不穩，心室復極不一致，24 h QT間期變異性降低[11]；正常人群有明顯的心率變異性，而急性心肌梗死患者心率變異性顯著降低，SDNN是反映心率變異性的時域指標，當交感神經興奮時，迷走神經受到抑制，自主神經系統無法維持平衡狀態，心率變異性降低，SDNN降低，故容易引發惡性室性心律失常[12]。臨床上應及時進行24 h心電圖監測，關注其相關參數指標，必要時使用相關藥物，維持自主神經功能穩定，減少惡性室性心律失常的發生。

本研究結果還顯示，24 h QT間期變異性診斷急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的AUC值高于SDNN。原因在于，雖然24 h QT間期變異性、SDNN對急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常均有一定診斷價值，但與SDNN相比，24 h QT間期變異性以連續竇性心搏的R-R間期為基礎，用時域指標SDNN進行分析計算，得到一系列定量評估心臟植物神經活動的數據，其特異度相對較高，并且獨立性較強，對惡性室性心律失常的診斷價值相對更高[13-14]。

綜上，存在低鉀血癥、心臟梗死部位位于心肌下后壁、Killip分級>Ⅱ級、血清肌鈣蛋白Ⅰ水平高、左心室射血分數<50%、24 h QT間期變異性低、SDNN低均為急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的獨立危險因素，同時在24 h動態心電圖檢查下，24 h QT間期變異性對急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的診斷價值較高，臨床上應對上述類型的高危患者引起重視，并及時實施相應預防措施，減少惡性室性心律失常的發生。

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作者簡介：劉佳，大學本科，副主任醫師，研究方向：動態心電圖。