起搏器植入患者應(yīng)用24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查的臨床意義

［摘要］ 目的 探討起搏器植入患者應(yīng)用24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查的臨床意義。方法 選取行起搏器植入的65例患者作為研究對(duì)象，均進(jìn)行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖及24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查。對(duì)比兩種檢查方法對(duì)起搏器功能障礙［起搏異常、感知異常（心房感知缺失、心房過(guò)感知、心室感知缺失、心室過(guò)感知）］、起搏器特殊功能（起搏模式轉(zhuǎn)換、頻率應(yīng)答、頻率滯后、動(dòng)態(tài)閾值監(jiān)測(cè)、心室起搏管理）、自身心律失常（房性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性心房顫動(dòng)、房性早搏、室性早搏）和起搏器介導(dǎo)性心律失常（房室阻滯、起搏性心動(dòng)過(guò)速、頻率奔放、心室逸搏）的檢出率。結(jié)果24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查對(duì)起搏器起搏功能及感知功能障礙和起搏模式轉(zhuǎn)換、頻率應(yīng)答等特殊功能的檢出率均明顯高于常規(guī)心電圖（P＜0.05），對(duì)自身心律失常及起搏器介導(dǎo)性心律失常的檢出率也明顯高于常規(guī)心電圖（P＜0.05）。結(jié)論 24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查可有效檢測(cè)起搏器植入患者起搏器工作狀態(tài)，靈敏判斷起搏器功能異常及心律失常等心血管事件。

［關(guān)鍵詞］ 起搏器植入；24 h動(dòng)態(tài)心電圖；起搏器功能障礙；心律失常

［中圖分類號(hào)］ R541.7

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ A

［文章編號(hào)］ 2095-9354（2024）02-0118-04

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2024.02.003

［引用格式］

劉沛，范楠楠. 起搏器植入患者應(yīng)用24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查的臨床意義［J］. 實(shí)用心電學(xué)雜志， 2024， 33（2）： 118-121.

Clinical significance of 24-hour ambulatory electrocardiography in patients with pacemaker implantation

LIU Pei， FAN Nannan（Department of Function， Puyang Guangci Hospital， Puyang Henan 457199， China）

［Abstract］ Objective To investigate the clinical significance of 24-hour ambulatory electrocardiography （AECG） in patients with pacemaker implantation. Methods A total of 65 patients with pacemaker implantation were selected as research subjects， and all of them both underwent routine 12 lead electrocardiogram（ECG） and 24-hour AECG. The detection rates of pacemaker dysfunction ［abnormal pacing， and abnormal perception （absence of atrial perception， atrial over perception， absence of ventricular perception and ventricular over perception）］， special functions of pacemaker （pacing mode switching， frequency response， frequency lag， dynamic threshold monitoring and ventricular pacing management）， self arrhythmias （atrial tachycardia， paroxysmal atrial fibrillation， atrial premature beats and premature ventricular beats）， and pacemaker mediated arrhythmias （atrioventricular block， pacemaker mediated tachycardia， rapid rate and ventricular escape） separately by the two examination methods were compared. Results

By using 24-hour AECG， the detection rates of pacemaker dysfunction and abnormal perception， and special functions of pacemaker such as pacing mode switching and frequency response were all significantly higher than those of routine ECG （Plt;0.05）. The detection rates of self arrhythmias and pacemaker mediated arrhythmias were also significantly higher than those of routine ECG （Plt;0.05）. Conclusion

The 24-hour AECG examination could effectively detect the working state of pacemaker in patients implanted with pacemaker， and sensitively make judgment of pacemaker dysfunction and cardiovascular events such as arrhythmias.

［Key words］pacemaker implantation; 24-hour ambulatory electrocardiography; pacemaker dysfunction; arrhythmia

人工起搏器是安裝于人體內(nèi)，通過(guò)間斷釋放電脈沖信號(hào)刺激心肌細(xì)胞興奮，以恢復(fù)心臟正常收縮節(jié)律的治療儀器，可有效治療因傳導(dǎo)異常或沖動(dòng)形成異常引起的緩慢性心律失常［1］。自面世至今，人工起搏器已有60余年歷史，隨著不斷探索與完善，其對(duì)快速性心律失常及其他非節(jié)律性心臟病均有明顯的療效。但有證據(jù)指出，起搏器在植入后可出現(xiàn)功能障礙，并導(dǎo)致心律失常等心血管事件的發(fā)生［2］，因此植入后需對(duì)起搏器功能狀態(tài)及患者心臟搏動(dòng)情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察，以盡早對(duì)異常情況進(jìn)行糾正和處理。由于12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查操作便捷、成本較低，目前臨床大多對(duì)起搏器植入患者進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查以明確起搏器植入后狀態(tài)。但由于多數(shù)起搏器功能障礙及心律失常等常呈間斷性發(fā)作，而心電圖僅可測(cè)出患者短時(shí)間內(nèi)心臟電活動(dòng)，因此漏診情況時(shí)有發(fā)生。24 h動(dòng)態(tài)心電圖可對(duì)患者心電活動(dòng)進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間觀察，較常規(guī)心電圖在心律失常等心血管事件的檢出方面優(yōu)勢(shì)更明顯，因此具有較高應(yīng)用價(jià)值［3］。為進(jìn)一步優(yōu)化起搏器植入患者術(shù)后心電監(jiān)測(cè)方案，本研究對(duì)65例起搏器植入患者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，并探討其診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2021年1月于濮陽(yáng)廣慈醫(yī)院住院的65例患者作為研究對(duì)象納入觀察。納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：① 臨床診斷為房室阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等疾病者；② 存在起搏器植入指征，擬進(jìn)行植入治療者；③ 患者認(rèn)知良好，對(duì)本研究事項(xiàng)知曉并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并全身感染且未行有效控制者；② 肝、腦、腎等器官功能障礙者；③ 合并充血性心力衰竭等其他心血管疾病者；④ 因其他原因拒絕參與研究者。65例患者中，男40例、女25例，年齡59～74（66.14±4.28）歲；植入病因?yàn)椴B(tài)竇房結(jié)綜合征34例，先天性心臟病2例，房室阻滯29例；病程3～7（5.14±0.69）年；起搏器類型為心房起搏（AAI）19例，心室起搏（VVI）34例，雙腔起搏（DDD）12例。納入患者均于起搏器植入術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)行常規(guī)心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。

1.2 常規(guī)心電圖檢查

由心電圖室醫(yī)師采用科曼CM1200B 12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)進(jìn)行心電圖記錄。患者檢測(cè)前均無(wú)感染、劇烈活動(dòng)或可影響自主神經(jīng)藥物服用史。囑患者平臥，保持肢體放松及情緒平穩(wěn)狀態(tài)，于電極片貼合點(diǎn)噴涂75%乙醇溶液除脂，按正確順序貼置電極后進(jìn)行描記，設(shè)定走紙速度25 mm/s，增益10 mm/mV，采樣頻率500 Hz/s。心電圖檢查過(guò)程中囑患者勿活動(dòng)肢體，待基線平穩(wěn)后記錄心電圖。

1.3 24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查

檢查前一日告知患者注意事項(xiàng)，如盡量穿寬松服裝以免擠壓導(dǎo)聯(lián)線，避免劇烈上肢活動(dòng)以減少上肢肌電信號(hào)干擾，避免大量出汗導(dǎo)致電極片脫落等。由心電圖室醫(yī)師于檢測(cè)當(dāng)天09：00為患者佩戴24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀（山東盛東醫(yī)療科技有限公司），電極放置前進(jìn)行皮膚清潔，體毛較多者可事先刮除，避免電極貼合不良，采用75%酒精噴灑皮膚并以紗布擦凈，隨后貼敷電極片，采樣頻率1 000 Hz/s。于次日09：00取下記錄儀，若過(guò)程中因電極脫落等原因?qū)е掠涗浿袛啵柚匦沦N敷并記錄，保證連續(xù)24 h記錄患者心電信號(hào)。最終所得結(jié)果由兩名心電圖室高年資醫(yī)師錄入相應(yīng)軟件，并共同分析，獲得診斷結(jié)果。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《2017動(dòng)態(tài)心電圖國(guó)際指南和專家共識(shí)更新》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［5］診斷起搏器功能障礙及心律失常，包括，① 起搏異常：表現(xiàn)為起搏無(wú)效（起搏信號(hào)后無(wú)相關(guān)P波或R波）、無(wú)輸出（未觀察到起搏信號(hào)）、間期不規(guī)則、頻率與既定值不符（起搏間期不在設(shè)定頻率間期之間）。② 感知異常：包括感知缺失（QRS波與后續(xù)心房、心室起搏信號(hào)間隔短于設(shè)定間期界限）、感知過(guò)度（心房、心室起搏信號(hào)與之前QRS波間隔超過(guò)設(shè)定間期界限）。③ 特殊功能：包括起搏模式轉(zhuǎn)換、頻率應(yīng)答、頻率滯后、動(dòng)態(tài)閾值監(jiān)測(cè)、心室起搏管理。④ 心律失常：包括患者自身心律失常［房性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）、房性早搏、室性早搏］及起搏器介導(dǎo)性心律失常（房室阻滯、起搏性心動(dòng)過(guò)速、頻率奔放、心室逸搏）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對(duì)記錄結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)表示為±s，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)表示為例（%），組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法對(duì)起搏及感知功能障礙的檢出率

24 h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)起搏異常及感知異常這兩類起搏器功能障礙的總檢出率明顯高于常規(guī)心電圖（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩種檢查方法對(duì)起搏器特殊功能的檢出率

24 h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)起搏模式轉(zhuǎn)換、頻率應(yīng)答、頻率滯后、動(dòng)態(tài)閾值監(jiān)測(cè)、心室起搏管理等起搏器特殊功能的檢出率均明顯高于常規(guī)心電圖（P均＜0.05）。見表2。

2.3 兩種檢查方法對(duì)自身心律失常的檢出率對(duì)比

24 h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)患者自身心律失常的總檢出率明顯高于常規(guī)心電圖（P均＜0.05）。見表3。

2.4 兩種檢查方法對(duì)起搏器介導(dǎo)性心律失常的檢出率對(duì)比

24 h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)起搏器介導(dǎo)性心律失常的總檢出率明顯高于常規(guī)心電圖（P＜0.05）。見表4。

3 討論

起搏器功能障礙可分為起搏異常及感知異常兩個(gè)方面，其發(fā)生與儀器、藥物、患者自身情況等多因素有關(guān)［6］，具有較大的危險(xiǎn)性，因此需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和防范。但起搏器功能障礙的發(fā)生大多具有間斷性，常規(guī)心電圖檢查無(wú)法準(zhǔn)確捕捉，因此需采用更有效的監(jiān)測(cè)手段以保證起搏器植入患者正常的心臟功能。

起搏異常多指起搏器發(fā)出電信號(hào)后未能成功引起后續(xù)正常波動(dòng)節(jié)律的出現(xiàn)，或節(jié)律與設(shè)定值不一致。感知異常是起搏器植入患者最多見的并發(fā)癥［7-8］，主要包括感知缺失和過(guò)感知兩種類型。本研究中24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查對(duì)起搏異常及感知異常這兩類起搏器功能障礙的總檢出率為15.38%，明顯高于常規(guī)心電圖檢查（3.08%），表明24 h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)起搏器功能異常的監(jiān)測(cè)效果明顯優(yōu)于常規(guī)心電圖。這種檢查效果的差異，主要是因?yàn)槠鸩鞴δ苷系K多為間歇性發(fā)作，表現(xiàn)為無(wú)效起搏或起搏間期不規(guī)則，而24 h動(dòng)態(tài)心電圖相較常規(guī)心電圖可更有效地發(fā)現(xiàn)患者起搏器短暫功能異常［9］，從而提高檢出率。此外，起搏器部分功能易受外界電磁環(huán)境干擾。朱朝燕等［10］研究表明，過(guò)感知現(xiàn)象多因患者肢體活動(dòng)時(shí)肌電信號(hào)干擾起搏器造成其感知錯(cuò)誤而引起，常規(guī)心電圖檢測(cè)時(shí)患者處于靜息狀態(tài)，心電圖多無(wú)異常表現(xiàn)，因此對(duì)過(guò)感知現(xiàn)象檢出率較低，而24 h動(dòng)態(tài)心電圖通過(guò)24 h連續(xù)心電監(jiān)測(cè)，不僅可觀察患者活動(dòng)時(shí)的心電變化，而且還可與其靜息狀態(tài)心電表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)比，從而有利于臨床及時(shí)發(fā)現(xiàn)起搏器異常狀態(tài)并及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

起搏器特殊功能包括起搏模式轉(zhuǎn)換、頻率應(yīng)答等，其作用在于根據(jù)不同患者不同時(shí)刻的血流及心電狀態(tài)對(duì)起搏器自身模式及閾值等參數(shù)進(jìn)行自動(dòng)調(diào)整，以保證患者正常的心肌電生理功能，并盡量降低輸出能量，進(jìn)而延長(zhǎng)起搏器使用壽命［11］。本研究顯示，24 h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)起搏器植入患者各項(xiàng)特殊功能的檢出率均明顯高于常規(guī)心電圖，表明24 h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)判定起搏器工作狀態(tài)存在明顯優(yōu)勢(shì)。由于上述起搏模式轉(zhuǎn)換、閾值管理等功能多在短時(shí)間內(nèi)完成，因此常規(guī)心電圖無(wú)法精準(zhǔn)捕捉患者一過(guò)性心電改變，造成檢出率低下，而24 h動(dòng)態(tài)心電圖可持續(xù)對(duì)患者心電活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并有效記錄其起搏模式轉(zhuǎn)變等過(guò)程，因此可明顯提高檢出率。

起搏器植入術(shù)后常因起搏器導(dǎo)線、電池等因素或患者自身心電生理異常而導(dǎo)致心律失常。據(jù)統(tǒng)計(jì)，起搏器植入患者心律失常發(fā)生率可達(dá)48%［12］。常規(guī)心電圖檢查雖簡(jiǎn)便快捷，但由于心律失常存在發(fā)作期與間歇期，而大多患者于間歇期并無(wú)特異性心電改變，造成常規(guī)心電圖無(wú)法準(zhǔn)確捕捉及記錄患者異常心電活動(dòng)，進(jìn)而影響其檢出價(jià)值。24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查則可通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄觀察到一過(guò)性心電異常改變，并記錄患者心律失常持續(xù)時(shí)長(zhǎng)、發(fā)作頻率等情況，還可結(jié)合患者日常活動(dòng)中的心電特征進(jìn)行心電圖對(duì)比以提高心律失常診斷率。本研究顯示，常規(guī)心電圖對(duì)起搏器植入患者心律失常的總檢出率不足10%，明顯低于24 h動(dòng)態(tài)心電圖，提示對(duì)起搏器植入患者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查可明顯提高心律失常檢出率，有利于對(duì)心律失常患者進(jìn)行盡早診斷及治療，進(jìn)而避免不良結(jié)局的發(fā)生。

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（收稿日期： 2023-07-14）

（本文編輯： 陳海林）

作者單位： 457199 河南 濮陽(yáng)，濮陽(yáng)廣慈醫(yī)院功能科

作者簡(jiǎn)介： 劉沛，主治醫(yī)師，主要從事心電圖的臨床應(yīng)用研究，E-mail： liyanke47@163.com