藥源性室性心動過速典型心電圖1例

［摘要］

患者男，28歲，因“突發(fā)心慌4 h”入院。入院時診斷為室上性心律失常。靜脈推注普羅帕酮復(fù)律后，患者心電圖提示室性心動過速（簡稱室速），隨即意識喪失，予以非同步電復(fù)律，搶救成功，后入院行心內(nèi)電生理檢查，證實為房室結(jié)折返性心動過速，行導(dǎo)管消融術(shù)，消融治療成功。

經(jīng)反復(fù)心內(nèi)電生理檢查，未誘發(fā)室速，證實室速為普羅帕酮所致。本文

對普羅帕酮導(dǎo)致的室速病例進行分析，旨在

為該藥的臨床安全應(yīng)用提供參考，同時提醒醫(yī)療人員注意：使用抗心律失常藥物可能有促心律失常作用，使用時應(yīng)進行嚴密心電監(jiān)測。

［關(guān)鍵詞］ "普羅帕酮；室性心動過速；室上性心動過速；不良反應(yīng)

［中圖分類號］ R540.41

［文獻標志碼］ C

［文章編號］ 2095-9354（2024）02-0210-03

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2024.02.021

［引用格式］

姚遠，李一帆，吳宇輝，等. 藥源性室性心動過速典型心電圖1例［J］. 實用心電學(xué)雜志， 2024， 33（2）： 210-212，216.

患者男，28歲，2023年4月1日因“突發(fā)心慌4 h”入院。入院診斷：心律失常，陣發(fā)性室上性心動過速。既往史：既往多次類似發(fā)作史，否認冠心病病史，無遺傳病病史，無特殊過敏史。查體：血壓170/100 mmHg（患者無高血壓病史，但是體形肥胖，體重90 kg，后續(xù)監(jiān)測無高血壓），脈搏 223次/min，神清，雙肺未聞及明顯干濕啰音；心音有力，心率223次/min，律齊、無雜音；心、肺、腹部檢查均未見明顯異常。門診資料：急診心電圖提示陣發(fā)性室上性心動過速，心率223次/min。予以藥物復(fù)律，靜脈推注普羅帕酮70 mg，20 min后未復(fù)律，心室率約170 次/min；再次靜脈推注普羅帕酮70 mg后約2 min，心電監(jiān)護提示室性心動過速（簡稱室速），心室率約190 次/min（圖1），隨即出現(xiàn)意識喪失，立即搶救。予150 J非同步電復(fù)律（由于情況緊急，監(jiān)護儀提示室速，未連接除顫儀的心電極貼片），轉(zhuǎn)為竇性心律后，仍間斷有室速發(fā)作（圖2），心室率約140 次/min。予胺碘酮150 mg靜脈推注，后以胺碘酮300 mg靜脈泵入8 h維持，補鉀，患者生命體征平穩(wěn)，觀察病情變化。復(fù)律后完善相關(guān)檢查，彩超心臟+左心功能+室壁運動分析：主動脈瓣輕度關(guān)閉不全，左心室射血分數(shù)（LVEF）56%（心臟超聲為復(fù)律后彩超，已排除器質(zhì)性心臟疾病）。實驗室檢查：cTnI 0.019 pg/mL，NT-proBNP 415 pg/mL（考慮由極快心率造成），D-二聚體0.969 mg/L，鉀4.3 mmol/L，予以護胃、改善循環(huán)及支持對癥處理，觀察病情變化。4月3日患者胸悶癥狀較前好轉(zhuǎn)，血壓、血糖控制可，病情穩(wěn)定，予以出院。囑患者避免劇烈運動，定期監(jiān)測血壓、血糖，隨診，擇期行射頻消融術(shù)。

4月15日患者入院行射頻消融術(shù)，查體：血壓120/70 mmHg，脈搏70 次/min。患者訴胸悶癥狀緩解，無明顯胸痛不適，一般情況可。4月16日行心內(nèi)電生理檢查，證實為房室結(jié)折返性心動過速（圖3-4），誘發(fā)后不易終止，隨即行心內(nèi)電生理檢查和經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)，慢徑路改良后反復(fù)于原條件下檢驗，未再誘發(fā)心動過速，消融成功。經(jīng)反復(fù)心內(nèi)電生理檢查，未誘發(fā)室速。術(shù)后予達肝素鈉注射液5 000單位，皮下注射，1次/d，以及阿司匹林腸溶片0.1 g，口服，1次/d，預(yù)防血栓形成，密切觀察患者生命體征。患者意識清醒、訴心慌癥狀較前好轉(zhuǎn)，無胸悶、胸痛等不適。4月18日該患者病情穩(wěn)定出院（因兩次入院時間間隔較短，第2次入院家屬拒絕行心臟超聲檢查）。

討論

在靜息狀態(tài)下，由希氏束或其以上組織參與的（除外房顫）、引起心房率和（或）心室率gt;100次/min的心動過速，稱為室上性心動過速，包括竇性心動過速、局灶性房性心動過速、大折返性房性心動過速（包括典型心房撲動、交界性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速和房室折返性心動過速）。臨床常見的

室上性心動過速

類型為房室結(jié)折返性心動過速和房室折返性心動過速，約占90%。室上性心動過速常用的藥物為普羅帕酮、胺碘酮、三磷酸腺苷等；根治方法首選射頻消融，成功率高，且不良反應(yīng)較少［1］。

室速是指起源于希氏束分叉以下、連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上（程序刺激誘發(fā)者連續(xù)6次或6次以上）、頻率gt;100次/min的室性搏動。室速發(fā)作的典型心電圖特征是：連續(xù)出現(xiàn)3個或3個以上寬大畸形的QRS波群，其后伴有繼發(fā)性ST-T改變。室速是一種較為嚴重的心律失常，血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)立即給予直流電復(fù)律，常用的抗心律失常藥物為胺碘酮［2］。

普羅帕酮為常見的ⅠC類廣譜抗心律失常藥物，對各種快速性心律失常均有較好療效，尤其是陣發(fā)性室上性心動過速，復(fù)律快，不良反應(yīng)較少。普羅帕酮的作用機制在于調(diào)節(jié)細胞膜對鈉離子的通透性，能抑制心肌細胞和浦肯野纖維的快通道鈉離子內(nèi)流，減慢動作電位0相去極化速度，降低傳導(dǎo)速度，延長所有心肌組織的傳導(dǎo)時間和不應(yīng)期；心電圖表現(xiàn)為PR間期延長及QT間期延長，QRS波增寬。普羅帕酮可提高心肌細胞閾電位，明顯降低心肌細胞自律性，并降低其興奮性，消除折返激動，有效抑制心動過速。此外，該藥還有輕度的β受體阻斷作用和鈣通道阻滯作用。臨床上普羅帕酮廣泛用于室性和室上性心律失常的治療，尤其對陣發(fā)性室上性心動過速的復(fù)律有效［3-4］。普羅帕酮的多重作用機制決定了其對多種快速性心律失常均有較好的療效，但是在特定的情況下也可能成為導(dǎo)致心律失常的原因。由于普羅帕酮抑制鈉通道作用強，減慢信號傳導(dǎo)，增加非均一性和不定向性傳導(dǎo)阻滯，形成折返環(huán)，易引起折返就有導(dǎo)致心律失常的可能，因此可導(dǎo)致室速，進而引發(fā)心室顫動［5-6］。本文對1例普羅帕酮導(dǎo)致的室速病例進行分析，為該藥的臨床安全應(yīng)用提供參考，同時提醒醫(yī)療人員注意，由于藥物作用的雙重性，所有抗心律失常藥物在使用時都可能有致心律失常作用。

患者入院時診斷為室上性心動過速，予普羅帕酮復(fù)律，靜脈推注后出現(xiàn)室速，意識喪失，立即搶救，非同步電復(fù)律，靜脈用胺碘酮；復(fù)律后完善檢查彩超心臟+左心功能+室壁運動分析，提示心臟無器質(zhì)性病變，心肌酶譜正常范圍，對癥治療后患者病情穩(wěn)定出院。兩周后患者入院行心內(nèi)電生理檢查，證實為房室結(jié)折返性心動過速，行射頻消融術(shù)，消融成功。經(jīng)反復(fù)心內(nèi)電生理檢查，未誘發(fā)室速，證實該患者的室速為普羅帕酮導(dǎo)致的藥源性室速。

為了預(yù)防和減少普羅帕酮相關(guān)不良反應(yīng)，使用該藥時應(yīng)注意：① 患者的個體差異（老年人及潛在心臟疾病、心動過緩、心功能不全、肝腎功能損傷等患者）；② 用藥劑量個體化，小劑量開始用藥，靜脈用藥時緩慢推注；③ 注意藥物聯(lián)用，普羅帕酮可使血清地高辛濃度升高，與華法林合用可使華法林血藥濃度升高和凝血酶原時間延長，因此其與洋地黃類、華法林或其他抗心律失常藥物合用時要同時減少兩藥用量，以免使不良反應(yīng)發(fā)生率升高；④ 用藥時密切關(guān)注患者的血鉀、血鎂水平，適當補鉀、補鎂可降低心律失常的發(fā)生風(fēng)險，建議將血鉀維持在4.5～5.0 mmol/L；⑤ 用藥期間嚴密監(jiān)測患者心電變化等生命體征，定期復(fù)查心電圖或動態(tài)心電圖。用藥過程中出現(xiàn)明顯的竇性心動過緩（心率＜50 次/min）、QT間期延長≥25%、原病情加重或新發(fā)的心律失常時，應(yīng)及時停藥［7-8］。

抗心律失常藥物是把雙刃劍。任何抗心律失常藥物都有可能導(dǎo)致心律失常，因此用藥時需嚴格掌握適應(yīng)證。藥物復(fù)律時靜脈注射抗心律失常藥物一定要緩慢推注，且全程都需加強對患者的心電監(jiān)護，密切關(guān)注患者生命體征的變化，隨時做好心肺復(fù)蘇的準備，防止意外事件發(fā)生，保障患者的生命安全。

參考文獻

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（收稿日期： 2023-11-23）

（本文編輯： 李政萍）

作者單位：" 438400 湖北 黃岡，紅安縣人民醫(yī)院藥劑科

作者簡介：" 姚遠，主管藥師，主要從事臨床藥學(xué)研究，E-mail： 1269962054@qq.com