陣發性心房顫動Lorenz散點圖呈矩形1例

［摘要］ 大部分心房顫動（簡稱房顫）的散點圖形狀特征為扇形，其中為完全無規律的散點，面積大小不等，扇葉邊緣鋒利，與坐標軸保持一定的距離和夾角。房顫散點圖呈規則矩形的較少見。本文報告1例老年陣發性房顫患者，心電散點圖呈矩形，并探討其形成機制，為分析動態心電報告提供更多診斷思路。

［關鍵詞］ 動態心電圖；陣發性心房顫動；二度房室阻滯；散點圖

［中圖分類號］ R540.41

［文獻標志碼］ C

［文章編號］ 2095-9354（2024）02-0206-04

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2024.02.020

［引用格式］ 劉惠娟，穆耶賽爾·麥麥提明，馮艷. 陣發性心房顫動Lorenz散點圖呈矩形1例［J］. 實用心電學雜志， 2024， 33（2）： 206-209.

患者男，78歲，以“間斷胸痛9個月，加重2 d”為主訴就診，既往有高血壓病史3年，2型糖尿病病史6年。查體：神志清，精神尚可，心率84次/min，心律齊，心音S1、S2正常，A2=P2，無開瓣音、心包摩擦音，雙肺呼吸音略粗，未聞及干濕性啰音。臨床診斷：① 不穩定型心絞痛；② 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；③ 高血壓3級（很高危）；④ 2型糖尿病。入院后常規心電圖（圖1）示：① 竇性心律；② 偶發房性早搏（簡稱房早）；③ ST段改變。心臟超聲：室間隔基底增厚，主動脈彈性降低并瓣口輕度反流，二、三尖瓣口少量反流，左心室主動松弛功能降低。室壁運動分析：Ⅰ級，LVEF 62%。動態心電圖（圖2-7，掃描OSID碼可查閱彩圖）

示：① 竇性心律；② 陣發性心房顫動（簡稱房顫）伴緩慢心室率；③ 二度房室阻滯；④ 交界性逸搏及交界性逸搏心律；⑤ 頻發房早、短陣房性心動過速（簡稱房速）、部分房早未下傳；⑥ ST段改變。

討論

目前，在動態心電圖分析報告系統中，散點圖可分為RR間期散點圖、單象限散點圖、四象限散點圖、RR間期差值散點圖、時間RR間期散點圖。RR間期散點圖是最早裝入動態系統中的，也是心電散點圖最經典的一種方法。它是由連續RR間期作序列形成，每個散點由前后兩個相鄰RR間期形成（即三個R波、兩個RR間期），前一個RR間期為橫坐標，后一個RR間期為縱坐標，形成直角坐標系中的一個點。24 h內無數個依次發生的三個RR即兩個RR間期進行迭代便構成了點的集合，點的數量可反映心搏數，散點圖能反映心率的變化情況。RR間期散點圖與RR間期差值散點圖均屬于Lorenz散點圖的范疇［1］。

因房顫時RR間期大多數絕對不等于且多小于房室結功能不應期，因此只有部分心房激動可下傳心室，形成一系列最短RR間期，構成扇形的邊緣線。房室結功能不應期將看似隨機分布的散點限制在扇形中，呈現為沿45°線對稱分布的特征性的扇形［2］。心率越快，扇形尖端越接近近端原點，心率越慢則越遠離近端原點，心率之間差異越大，扇形區域越大。陣發性房顫在散點圖上表現為扇形和棒球拍形不重疊、部分重疊和完全重疊三種圖形［3］，這種圖形的變化可能與心率變化有關。當患者房顫發作時，心率的瞬時變異性遠大于竇性心律，使竇性心律散點圖被淹沒在扇形之中，整體散點圖表現為竇性心律與房顫相重疊，較易誤認為是全程房顫的散點圖，此時需結合時間散點圖及散點圖所對應的心電波形加以辨別。在陣發性房顫患者中，當房顫發生達到一定負荷時就會形成特征扇形，圖像特征一旦穩定，心率不會因散點密度的增大而變化，這也是非線性混沌理論的特性［4］，我們可以認為這種非線性混沌特征的形成可能與在動態監測中發生陣發性房顫的次數較多，或者每陣房顫持續的時間較長也有關。

該患者動態心電圖診斷為陣發性房顫，整體散點圖呈現竇性心律的棒球狀與房顫的矩形狀兩種混合圖形，并且兩種圖形部分重疊，與大部分陣發性房顫的扇形合并棒球拍形散點圖有所不同，比較少見。此矩形在四個象限呈幾乎等面積對稱型分布，比較規則整齊。陣發性房顫的矩形散點圖需與心房撲動（簡稱房撲）和安裝起搏器相鑒別。房撲散點圖呈網格子狀，可呈多個小矩形分布，但是結合逆向分析來看，本例圖形不符合房撲，患者也無起搏器植入，故此散點圖排除房撲與起搏器診斷。既往有研究顯示二度房室阻滯伴交界性逸搏散點圖呈正方形圖形，散點分布于正方形的四個頂角處［5］。李玉貞等［6］研究發現，房顫伴二度房室阻滯的散點圖表現為分布均勻、條帶寬度一致、上界較下界清楚的特征明顯的條帶圖像。郭喜梅［7］發現，在動態分析中，利用這種散點圖特征來診斷房顫伴二度房室阻滯的準確率也更高，這與李玉貞等［6］研究結果一致。本例的矩形散點圖整齊規則，心率較慢的散點在第一、二、四象限分布均勻，第三象限散點較密集，第三象限心率較第一、二、四象限心率快。結合四個象限散點圖的總體分布來看，此陣發性房顫的心率較慢的散點（心搏總數）較心率快的散點（心搏總數）多，以致此圖陣發性房顫平均心室率偏慢（＜60次/min），小于竇性心率，QRS波群呈室上性，也并未出現室性逸搏，有連續長RR間期＞1.5 s出現，結合時間散點圖，長RR間期在白天出現，通過逆向技術在心電圖形中進行驗證。此矩形狀散點圖考慮為陣發房顫伴緩慢心室率，提示二度房室阻滯伴交界性逸搏及交界性逸搏心律。

房顫伴二度房室阻滯的診斷既往爭議較多，關于通過心電圖能否診斷房顫伴二度房室阻滯，學界主要持兩種觀點。有些學者認為房顫中長RR間期可能與房室結生理性不應期干擾、隱匿傳導、心臟自主神經調節等因素有關［8-9］，這些因素引發的心電效應很難與病理性二度房室阻滯相鑒別，需通過電生理檢查明確，易給患者造成困擾與壓力，建議將長RR間期≥1.5 s的這個診斷依據摒棄。有些學者則認為患者既往存在二度房室阻滯，當房顫出現時，仍應合并二度房室阻滯，不會因心房頻率而改變，并且長期房顫容易影響竇房結與房室結的功能，從而易誘發二度房室阻滯［7］。房顫發作時，交界區發生隱匿性傳導，使逸搏周期不固定，但當逸搏周期勻齊，提示交界區不應期異常延長，當RR間期＞1.5 s時，心室率＜40次/min，已經低于交界性逸搏頻率，很有可能是發生了二度房室阻滯［10］，可以依據心電圖作出房顫伴二度房室阻滯的診斷。李世鋒等［11］建議動態心電圖診斷應結合患者的具體情況，包括年齡和病史、動態心電圖中的心率數據、長RR間期出現的狀態和陣次、逸搏及逸搏心律、有無頭暈、黑矇、暈厥等相關臨床癥狀等。對既往有二度房室阻滯的患者，可以直接作出診斷，也可以根據Lorenz-RR散點圖的特征性表現（呈“扇形”合并“曲尺”、45°線上有一個致密的短棒） 出具定性診斷。綜上，我們認為當診斷條件滿足時，可以根據心電圖表現來作出房顫合并二度房室阻滯的診斷。

該患者既往無二度房室阻滯病史，在行24 h動態心電圖監測中發現合并陣發性房顫，其對應散點圖呈現比較有特征的規則矩形。此房顫散點圖呈現矩形的原因與房顫整體心室率偏慢合并二度房室阻滯及交界性逸搏心律，且心率差異較小，總體心率勻齊有關。在白天亦能觀察到長RR間期出現，因發生時間不固定，不考慮夜間迷走神經張力增加而導致心率變慢的可能，也并非隱匿性傳導造成的長RR間期，由于病理性原因造成此長RR間期的可能性更大，考慮還是房顫合并了二度房室阻滯伴交界性逸搏心律，患者既往無房室阻滯的病史，但是患者高齡，既往合并冠心病、高血壓、糖尿病，也有可能既往就存在陣發性房顫，無癥狀的房顫影響了竇房結與房室結的功能，造成一過性二度房室阻滯的發生，故診斷提示二度房室阻滯，但仍需要采用電生理檢查去證實。目前國內外關于陣發性房顫散點圖呈規則矩形的報道不多，本文報道1例僅供參考。

參考文獻

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（收稿日期： 2023-11-13）

（本文編輯： 李政萍）

基金項目： 新疆維吾爾自治區科技支疆計劃項目（2021E02051）

作者單位： 830001 新疆 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區人民醫院心臟及泛血管醫學診療中心/心電學科

作者簡介： 劉惠娟，住院醫師，主要從事心律失常研究。

通信作者： 馮艷，E-mail： 24243533@qq.com