龍虎交戰針刺法治療腦卒中后肩手綜合征的遠期療效及對血清CGRP、BK水平的影響

張琳 李松奇 金弘

摘要 目的： 探討龍虎交戰針刺法治療腦卒中后肩手綜合征的遠期療效及對降鈣素緩激肽（CGRP）、緩激肽（BK）水平的影響。 方法： 選取2022年2月—2023年2月黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院針灸五科病房招募的首次腦卒中后肩手綜合征病人74例作為研究對象，采用隨機數字表法分為龍虎交戰針刺組和常規針刺組，每組37例。兩組病人均給予基礎治療，常規針刺組在基礎治療基礎上給予常規針刺治療，龍虎交戰針刺組在基礎治療及常規針刺基礎上給予龍虎交戰針刺治療。比較兩組病人治療前、治療4周后血清CGRP、BK水平及視覺模擬量表（VAS）評分、肩手綜合征評估量表（SHSS）評分、上肢Fugl.Meyer評定量表（FMA）評分，并評定兩組的臨床療效。 結果： 治療4周后，兩組血清BK水平、VAS評分、SHSS評分均較治療前降低（ P ＜0.05），FMA評分、血清CGRP水平較治療前升高（ P ＜0.05）；且龍虎交戰針刺組血清BK水平、VAS評分、SHSS評分低于常規針刺組（ P ＜0.05），FMA評 分、血清CGRP水平高于常規針刺組（ P ＜0.05）。龍虎交戰針刺組臨床總有效率為94.12%，高于常規針刺組的76.47%（ P ＜0.05）。 ?結論： 龍虎交戰針刺法可有效調節腦卒中后肩手綜合征病人血管狀態，緩解炎癥反應，減輕疼痛，提高病人上肢運動功能及日常生活自理能力，療效優于常規針刺。

關鍵詞 ?腦卒中；肩手綜合征；龍虎交戰針刺法；血清降鈣素緩激肽；緩激肽

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.025

肩手綜合征（shoulder.hand syndrome，SHS）是腦卒中后上肢偏癱常見的一種進行性并發癥，又稱反射性交感神經營養不良綜合征 ?［1］ 。常在腦卒中后1～3個月出現累及肩周和手關節的神經性疼痛、排汗功能失調、肢體營養和血管疏松功能異常等癥狀 ?［2］ ，給病人的正常生活帶來極大不便。由于肩手綜合征的主要表現為疼痛、水腫和關節活動受限，歷代中醫學家認為腦卒中后易導致病人體內痰瘀互結、經絡氣血受阻；氣血虛弱，無力濡養筋脈，而致患肢不通則痛，不榮則痛。氣虛則運血無力，血流不暢，瘀滯不通，痰濕血瘀導致津液輸布失常，且水趨于下，故患肢水腫，筋肉萎廢。因此，本病屬中醫學“痹癥”和“偏枯”范疇。龍虎交戰法作為古典復式針刺手法之一，具有疏通經絡、行氣活血、移疼住痛的作用。故本研究以常規針刺為對照，觀察龍虎交戰針刺法對提高腦卒中后肩手綜合征的遠期 臨床療效及對血清降鈣素緩激肽（CGRP）、緩激肽（BK）水平的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年2月—2023年2月黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院針灸五科病房招募的首次腦卒中后肩手綜合征病人74例作為研究對象。研究者對納入病人進行編號，采用隨機數字表法將病人按1∶1分為龍虎交戰針刺組和常規針刺組，每組37例。在本試驗中對操作者不使用盲法，病例收集者、操作者、數據分析者進行分離。在研究時，通過不同診室和治療時間分離兩組病人，保障病人的致盲性，若破盲則剔除該病人。治療期間，常規針刺組脫落1例；治療結束后隨訪，常規針刺組脫落2例，龍虎交戰針刺組脫落1例。最終龍虎交戰針刺組共納入36例病人，其中，男20 例，女16例，年齡（39.16±11.60）歲，病程（16.03±4.99） 個月；常規針刺組共納入34例病人，其中，男23例，女11例，年齡（40.55±11.17）歲，病程（15.97±5.15）個 月。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（ P ＞ 0.05）。本研究經醫院倫理委員會審批通過（批件號：HZYLLKT202322801）。

1.2 診斷標準

1.2.1 腦卒中診斷標準

中醫診斷標準參照《2016版中國腦血管病診治指南與共識》 ?［3］ ；西醫診斷標準參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》 ?［4］ 中腦梗死、腦出血的相關診斷標準。

1.2.2 肩手綜合征診斷及分期標準

參照《神經康復學》 ?［5］ 肩手綜合征Ⅰ期的診斷標準。

1.3 納入、排除、剔除及脫落標準

1.3.1 納入標準

同時滿足上述中西醫腦卒中后肩手綜合征診斷標準者；首次腦卒中，病程≥2個月；年齡40～65歲；治療期間未采用其他物理療法，生命體征平穩，無認知功能障礙，配合針刺治療者；自愿參加本項研究，簽署知 情同意書并承諾在觀察期間未經允許不采用其他治 療者。

1.3.2 排除標準

合并嚴重心、肝、肺、腎疾病，傳染病等針刺禁忌證者；患有關節炎、肩周炎及可能影響患肢功能的其他疾病；妊娠或哺乳期婦女；伴有認知障礙或嚴重精神類疾病、抑郁者；經證實非腦卒中引發肩手綜合征者；暈針、資料不全、中途退出者；試驗過程中出現嚴重不良反應或產生重大偏差者。

1.3.3 剔除及脫落標準

病人隱瞞相關信息或病情而誤納者；出現不良反應或其他嚴重疾病等情況而不宜繼續進行試驗者；無法按照試驗設計堅持完成而中途退出，導致試驗數據缺失而無法確定療效者。

1.4 治療方法

兩組病人均給予基礎治療。1）常規康復治療：將患肢治愈適當體位，對肩關節、肘關節、腕關節進行功能鍛煉。2）主動運動：囑病人手指交叉握拳，盡可能伸直并依次將雙臂上舉、旋轉、向后緩慢移動。3）被動運動：病人取仰臥位，醫者緩慢幫助病人移動患肢進行被動訓練或輕揉手關節，每次30～40 min。4）內科治療參照《中國腦血管病防治指南》 ?［6］ ，包括調控血壓、血糖、血脂，營養神經。共治療2周。

1.4.1 常規針刺組

常規針刺組在基礎治療基礎上給予常規針刺治療。穴位定位和針刺操作方法均參照“十四五”教材《針灸學》 ?［7］ ，取患側肩髃穴、肩前穴、肩髎穴、曲池穴、手三里穴、外關穴、合谷穴，手部腫脹、麻木者加八邪穴。操作：病人取側臥位，對選取腧穴部位皮膚進行常規75%乙醇消毒，選用0.35 mm×0.40 mm華佗牌無菌針灸針，肩髃向下斜刺35～40 mm，肩前直刺10～25 mm，肩髎直刺15～25 mm，曲池直刺10～40 mm，手三里直刺25～40 mm，外關直刺10～25 mm，合谷直刺10～25 mm，八邪直刺10～25 mm。快速進針行平補平瀉法，以穴位局部出現酸、麻、沉、脹針感為度，留針30 min，每日1次，每周6次，共治療2周。

1.4.2 龍虎交戰針刺組

龍虎交戰針刺組在基礎治療及常規針刺基礎上給予龍虎交戰針刺治療。對患側肩髃穴、肩前穴、肩髎穴、曲池穴、合谷穴加用龍虎交戰針法，操作方法參照《刺法灸法學》 ?［8］ 中“龍虎交戰”針法的操作：囑病人取坐位，常規針刺消毒后，針刺得氣后，術者先將針提至淺層，根據穴位深度分成天、人、地3部，分別行“龍虎交戰”手法。先在天部施行拇指向前轉9次，之后拇指向前大幅度捻針至不能捻動，持針停留5～9 s，再向后轉6次，之后拇指再向后大幅度捻針至不能捻動為止，持針停留4～6 s，捻轉角度為360°～720°，捻轉頻率為60～90次/min。左捻9次、右捻6次為1度，共操作3度。然后依次在人部、地部施術，使病人產生酸、麻、脹、痛等得氣感，施該手法刺激量以病人耐受為度，最后留針30 min，其間不行針，每日1次，每周6次，共治療2周。

1.5 觀察指標

研究者對主觀指標制定統一明確的評價表，不使用帶有指向意味的選項；對數據采集的研究者進行培訓使其熟練地掌握量表內容，并規范操作記錄病人信息，客觀公正評估分析病人癥狀。在數據采集時，由另1名研究者進行嚴格監控，防止數據采集者帶有主觀意見。囑病人按照研究者要求進行復查，對病人做好解釋說明工作，以獲得病人配合。

1.5.1 外周血CGRP、BK水平

于治療前、治療4周后，采集病人空腹清晨肘靜脈血2 mL，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）法測定血清CGRP、BK水平。

1.5.2 視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分

選用VAS評分 ?［9］ 評估治療前及治療4周后的疼痛程度，該量表總分為10分，0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛，由病人自評。

1.5.3 肩手綜合征評估量表（Shoulder.hand Syndrome Scale，SHSS）評分

SHSS評分由感覺疼痛、自主神經遠端水腫程度、肩部外展及外旋活動范圍4項構成，評分范圍0～14分，評分越高肩手綜合征臨床癥狀越嚴重。

1.5.4 上肢Fugl.Meyer評定量表（FMA）評分 ?［10］

選取上肢運動功能評定部分，包括上肢運動、平衡、感覺、關節活動度和疼痛5項內容，總分0～66分，評分越高患側上肢運動功能恢復越好。

1.5.5 療效評定標準

參照《中風病診斷與療效評定標準（試行）》 ?［11］ 及SHSS評分，無效為水腫、疼痛與肩關節活動范圍未明顯好轉；有效為肩部疼痛略減輕，患肢各關節活動受限明顯，手部仍有水腫，無明顯肌肉萎縮；顯效為肩關節疼痛減輕，關節活動輕度受限，水腫消失，無明顯肌肉萎縮；痊愈為關節疼痛消失，主動、被動活動正常，水腫消失，無明顯肌肉萎縮。

1.5.6 安全性評價

準確判斷不良反應和不良事件，如在針刺治療過程中出現不同程度的暈針、滯針、血腫等為不良反應，斷針、感染等為嚴重不良事件，皆應立即停止針刺，并取下所有針灸針，保持室內空氣流通，如出血應及時按壓針孔，如出現血腫需冷敷，囑病人48 h后熱敷；暈針者應去枕平臥，通風保暖，密切關注病人臨床反應。

1.6 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（ x ?± s ）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內比較采用配對 t 檢驗。定性資料以例數或百分比（%）表示，采用 χ ?2檢驗。以 P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組血清CGRP、BK水平比較

治療前，兩組血清CGRP、BK水平比較，差異無統計學意義（ P ＞0.05）；治療4周后，兩組血清CGRP水平較治療前升高，BK水平較治療前降低，差異有統計學意義（ P ＜0.05），且龍虎交戰針刺組CGRP水平高于常規針刺組，BK水平低于常規針刺組，差異均有統計學意義（ P ＞0.05）。詳見表1。

2.2 兩組VAS評分比較

治療前，兩組VAS評分比較，差異無統計學意義（ P ＞0.05）；治療4周后，兩組VAS評分較治療前降低，且龍虎交戰針刺組VAS評分低于常規針刺組，差異均有統計學意義（ P ＜0.05）。詳見表2。

2.3 兩組SHSS評分比較

治療前，兩組SHSS評分比較，差異無統計學意義（ P ＞0.05）；治療4周后，兩組SHSS評分較治療前降低，且龍虎交戰針刺組SHSS評分低于常規針刺組，差異均有統計學意義（ P ＜0.05）。詳見表3。

2.4 兩組FMA評分比較

治療前，兩組FMA評分比較，差異無統計學意義（ P ＞0.05）；治療4周后，兩組FMA評分較治療前升高，且龍虎交戰針刺組FMA評分高于常規針刺組，差異均有統計學意義（ P ＜0.05）。詳見表4。

2.5 兩組臨床療效比較

治療4周后，龍虎交戰針刺組的臨床總有效率為94.12%，高于常規針刺組的76.47%，差異有統計學意義（ P ＜0.05）。詳見表5。

2.6 兩組安全性評價

兩組病人在針刺治療中均未出現暈針、滯針等不良事件；針刺治療后偶見出血點或局部青紫，屬正常現象；所有病人病情穩定并趨于好轉，無病情持續性進展；血壓、血糖、血脂等均未出現明顯異常。

3 討 論

肩手綜合征臨床常表現為上肢不同程度疼痛、腫脹、活動受限，遷延日久可導致患肢失去活動功能，大小魚際萎縮和手掌畸形 ?［12］ 。此病可出現持續時間較長的累及肩手部的神經性疼痛，此外，常合并痛覺過敏、血管舒縮功能異常、排汗功能障礙及肢體營養缺乏。肩手綜合征的病因尚未明確，由于該病多為偏癱病人常見并發癥，所以病因可能與中樞神經系統損傷、神經源性炎癥、偏癱側感覺障礙、肩關節活動受限等有關 ?［13］ 。

中醫將肩手綜合征歸屬于“痹癥”“偏枯”等范疇，古代醫家對本病略有記載。《金匱要略》曰：“夫風之為病……或肩不遂，此為痹”。《針灸甲乙經》云：“偏枯，臂腕發痛，時屈不能伸”。《黃帝內經·靈樞》所言：“虛邪偏客身半，其入深內居營衛，營衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯”。病因病機可以概括為素體正氣偏虛，外邪侵襲，痰濕瘀血阻滯經脈，導致氣血運行不暢。治療原則為活血化瘀、舒筋活絡。

龍虎交戰針法始見于《金針賦》：“龍虎交戰，左撚九而右撚六，是亦住痛之針”，是一種針刺治療疼痛癥的強刺激復合手法，運用捻轉補法和捻轉瀉法相結合的方式，使針刺治療具有較強的疏通經絡、調理氣血、住痛移疼的作用。現代研究表明，龍虎交戰針法可有效抑制致痛炎性因子的表達、減輕病人疼痛癥狀 ?［14.15］ 。

本研究選取肩髃穴、肩髎穴、肩前穴、曲池穴、合谷穴，肩髃穴位于肩關節，并與陽蹺脈相交會，故可舒筋活絡、通利關節，尤善治療上肢疾患；肩髎穴屬手少陽三焦經，主要治療肩臂疼痛，上肢麻木或癱瘓，具有祛風濕、通經絡的作用；肩前穴為經外奇穴，也可治療上至病癥；曲池穴為手陽明經合穴，且位于肘部，能通上達下，通里達表，可調和氣血、疏通經絡。肩前穴、肩髃穴、肩貞穴分別位于肩部的前中后，取局部治療作用。通過針刺上述3個穴位，可以疏通肩部經絡氣血，改善肩部疼痛。通過對肩部腧穴的刺激，松解局部軟組織，恢復患肢肌肉、筋膜營養，擴大上肢功能活動范圍。合谷穴為大腸經原穴，此穴為大腸經原氣輸注之處，為人體氣血之大關，通經活絡、疏利關節的功效甚強，可治療循行部位疼痛、麻木、癱瘓等。常規針刺組采用常規針刺，在臨床應用中療效明確，可緩解肌肉痙攣，降低交感神經興奮性，促進代謝循環 ?［16］ 。龍虎交戰針刺組采用龍虎交戰針法對以上穴位進行刺激，通過一正一反、一左一右有節律的手法操作，加強對局部肌肉的激活，促進血液循環，對穴位所在區域進行強刺激，因此對肌肉及對神經傳導、神經遞質的影響更加明顯。

肩手綜合征的主要臨床表現為疼痛、患肢水腫，BK是激肽釋放酶.激肽系統的重要組成部分，可增加神經元對痛覺的敏感性，通常激肽原在機體遭受過度激活和病理刺激時產生促炎狀態，造成機體強烈的疼痛感 ?［17］ 。CGRP是一種生物活性肽，存在于感覺神經纖維中，可直接作用于巨噬細胞和樹突細胞，參與調節全身炎癥反應 ?［18］ 。CGRP是已知的較強的擴血管物質，通過升高CGRP水平，增加血流灌注，有助于改善病人腦部缺血狀態；因其可高選擇性擴張外周血管，可改善血管滲透性，減輕患肢疼痛與腫脹 ?［19］ 。兩組病人治療后，龍虎交戰針刺組CGRP水平較常規針刺組升高，BK水平較常規針刺組降低（ P ＜0.05），表明龍虎交戰針刺法刺激反射性興奮大腦皮質，可降低血漿中BK含量，提高CGRP水平，使血液循環加速，恢復病人受損和凋亡的細胞，進而起到促進病人肢體功能恢復的作用。CGRP還可增加腦細胞活力，對腦卒中病人腦功能恢復具有一定有利影響。因此，對血漿BK、CGRP水平的調整可能是針灸治療肩手綜合征的機制之一。

綜上所述，常規針刺與龍虎交戰針刺法治療腦卒中后肩手綜合征有顯著療效，且龍虎交戰針刺法在疏通經絡、調理氣血等方面療效更為顯著，對病人患肢功能活動恢復，增加血管滲透性減輕水腫和炎癥，并在緩解患肢疼痛癥狀、防治肌肉萎縮、畸形方面效果顯著，提示龍虎交戰針刺法治療腦卒中后肩手綜合征可取得滿意效果。龍虎交戰針刺法具有取穴少、病人接受度高的優點，但是應注意病人耐受度，避免產生不良反應。本研究存在實驗數據脫落、針刺干預時間較短等不足，在后續研究中，將進一步嚴格納入標準，規范相關操作，以進一步驗證其臨床療效。

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（收稿日期：2023.05.24）

（本文編輯 鄒麗）