真性右位心心電圖的診斷與分析

馬志艷 王宏治 馮艷

摘要 ?本研究對真性右位心的常規心電圖表現進行整理分析，以供臨床診斷參考。真性右位心屬于一種罕見的先天性心血管病畸形，常合并其他心血管疾病，可通過十二導心電圖、胸部X片及心臟超聲進行確診。因為是正常心臟鏡像改變，若按正常心電圖描記導聯體系去判讀，常誤診為側壁心肌梗死及右心室大等，需要引起關注。

關鍵詞 ?真性右位心；心電圖；電流

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.038

右位心是一種常見的先天性心臟病，分為真性右位心、右旋心和心臟位置右移3種，真性右位心屬于一種罕見的先天性心血管病畸形，常合并其他心血管疾病，可通過十二導心電圖、胸部X片及心臟超聲進行確診 ?［1］ 。本研究以伴有或不伴有內臟反轉的真性右位心為例，對5例真性右位心病人進行3年隨訪從而對真性右位心的常規心電圖表現進行推測整理，供臨床診斷參考。

1 正位心的解剖結構

通常情況下，正常的心尖位于胸腔左側，右心室位于胸腔右側稱之為正位心。

2 正位心電圖導聯體系

2.1 心電圖學Einthoven三角學說

心電圖學Einthoven三角學說假定條件：1）心臟的激動過程可比擬為一對電偶，位于體腔的中央；2）體腔被認為是一個均勻導電的、很大的球形容積導電體；3）右肩、左肩及左下肢3點的距離相等，形成一個等邊三角形的3個頂點；4）心臟位于上述等邊三角形的中心，并與此三角形位于同一平面上 ?［2］ 。由于心臟產生的電流均勻地傳播于體腔，因此四肢只作為傳導部分，每個肢體上任何一點的電壓等于該肢體與軀干交接處的電壓，標準導聯所用的上下肢分別代表兩肩及臀部的電壓

2.2 標準導聯

一般情況下，身體的任何部位都可選做導聯接觸點，但在臨床中卻有統一規定，稱為標準導聯，即3個加壓肢體導聯和6個胸導聯。根據Einthoven三角學說、Wilson中心電站的組成依據及導聯軸的方向是該導聯的負極所在地指向正極所在地的方向，獲得如下結論：1）RL是Ⅰ導聯的導聯軸，右上肢接負極，從其中點向R為負，左上肢接探查電極，向L為正；2）RF是Ⅱ導聯的導聯軸，左下肢接探查電極，從其中點向F為正，右上肢接負極，向R為負；3）LF是Ⅲ導聯的導聯軸，左下肢接探查電極，從其中點向F為正，左上肢接負極，向R為負；4）aVL導聯，左手腕內側接探查電極，中心電站與右手腕和左下肢相連；5）aVR導聯，右手腕內側接探查電極，中心電站與左手腕和左下肢相連；6）aVF導聯，左下肢接探查電極，中心電站與左、右手腕相連。

標準導聯Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ與加壓肢體導聯位于同一額面上，組成了一個六軸系統，每個導聯相差30°。將額面向量圖投影在六軸系統上，形成額面六個肢體導聯心電圖 ?［2］ 。根據Bailey六軸系統和胸導聯軸，獲得無干電極與肢體導聯組成的中心電站，探查電極置于胸壁特定位置 ?［2］ 。

3 真性右位心解剖結構

真性右位心是一種先天畸形，常伴有全內臟轉位。由于心臟在胚胎發育過程中的轉位，使心臟位于胸腔右側，左半側心臟位于右前，右半側心臟位于左后，心尖向右，由正位心的左心室組成，上下腔靜脈在左側，而主動脈弓位于右側 ?［3］ 。

4 真性右位心心電圖表現的研究條件

真性右位心病人心電圖機電極放置位置為常規心電圖的操作位置，即肢體導聯：右手腕內側接紅色電極、左手腕內側接黃色電極、左下肢內側接綠色電極、右下肢內側接黑色電極；胸前導聯：V1位于右側第4肋間靠近胸骨右緣；V2位于左側第4肋間靠近胸骨左緣；V3位于V2與V4的中間；V4位于左側鎖骨中線第五肋間；V5位于左側腋前線上與V4同一水平；V6位于左側腋中線上與V4同一水平。

如病人心電圖出現改變時，則將該檢查者左右上肢的電極反接，V1和V2電極位置互換，同時右胸導聯加做V3R、V4R、V5R和V6R，由左到右順序描計校正的心電圖。

本研究的討論都是建立在和以正常的心尖在胸腔左側、右心室位于胸腔右側的正位心的空間和解剖位置的對稱關系，不是兩個個體人體間的對稱，不存在平移、旋轉等特殊的位置關系。

5 真性右位病例

病人，男性，22歲，入職復查。心電圖示：1）Ⅰ、aVL導聯Ｐ波、T波倒置，QRS波群主波向下，形成Ⅰ、aVL導聯圖形反轉；2）Ⅱ和Ⅲ導聯的圖形對調；3）aVL和aVR導聯的圖形對調；4）aVF導聯圖形不變；5）V1～V6導聯R波遞減。詳見圖1。

6 真性右位心心電圖表現的推理

本研究對5例真性右位心病人進行3年隨訪從而對真性右位心的常規心電圖表現進行整理，以供臨床診斷參考。

心電圖描記器是附有其他裝置的電流計，有兩個與外間電極板相連接的（＋）（－）端。電流計的設計意圖是，如果（＋）端所得的電壓大于（－）端，便獲得朝上的波形：反之，便獲得負的向下的波形。例如在第Ⅰ導聯中，左肩的電極通過連入電流計的（＋）端，右肩連入（－）端，當心臟激動在左肩造成的電壓高于右肩時，心電圖的記錄中便出現朝上的波形；若有意地將兩個電極對調，所獲得的波形便朝下。同樣的在第Ⅱ導聯中，把左下肢連入電流計的（＋）極，右臂連入（－）極，于是左下肢的電壓大于右肩時，獲得的波形朝上。在第Ⅲ導聯中左下肢連入（＋）極，左肩連入（－）極，當左下肢電壓大于左肩時，獲得的波形也是正的。

6.1 Ⅰ導聯的心電圖推理

由于真性右位心左心室在右側，右心室在左側，心房的位置也相互對調，左肩的電極通過連入電流計的（＋）端，右肩連入（－）端，此時心臟激動在左肩造成的電壓明顯低于右肩，心電圖的記錄中便出現朝下的圖形，所以Ⅰ導聯的連接方法和正常人的圖形剛好相反，好像用右手的導聯線接連在左手，左手導聯線接連在右手所得到的結果一樣。

6.2 Ⅱ導聯和Ⅲ導聯的關系

根據額面導聯系統，Ⅰ導聯代表左右，左為正極，右為負極，aVF導聯代表上下，下為正極，上為負極，Ⅱ導聯指向右下＋60°，Ⅲ導聯指向左下＋120°（見圖2）。真性右位心時，Ⅰ導聯代表左右，左為負極，右為正極，aVF導聯代表上下，下為正極，上為負極，Ⅱ導聯就指向左下＋120°，Ⅲ導聯指向右下＋60°（見圖3），心電圖表現為Ⅱ、Ⅲ導聯的圖形相對調，同樣也適用Einthoven公式：Ⅰ＋Ⅲ＝Ⅱ ?［4］ 。

6.3 aVL和aVR導聯的圖形對調

根據額面導聯系統，每兩個相鄰肢體導聯的夾角是30°，每兩個相鄰標準導聯的夾角是60°，每兩個相鄰的加壓肢體導聯的夾角是120°（見圖2）。當真性右位心時，aVL指向右上－150°，aVR指向左上－30°（見圖3），心電圖表現為aVL導聯的P波、QRS波、T波均 向下，和心臟位置正常者aVR導聯圖形相仿；aVR圖形隨心電位而改變，和心臟位置正常者的 aVL導聯表現相同。

6.4 aVF導聯圖形不變

aVF導聯代表上下關系，當真性右位心時不論左右下肢電極是否互換，都不能改變aVF導聯上為負極，下為正極，代表心臟在額面導聯體系中的上下關系，也不能產生aVF導聯電壓和圖形的改變。

6.5 V1～V6導聯的心電圖推理

從V1～V6導聯的r波電壓逐漸減低，而S波逐 漸增深，V3R～V6R的圖形和正常者在V3～V6記錄 ?的圖形相似。根據Grant氏的研究，整個胸部的QRS ?圖形在身體或胸腔表面上可以用一個平面劃分為相等的兩部分，在這個平面的一側表面上的QRS圖形，基本上是倒置的，而在該平面的另一側半個體表表面上，QRS圖形基本上是直立的。右心室的解剖位置在左心室的前面。一般來說，胸部背面很大一部分的心前導聯QRS波群圖形是倒置的。這恰好與真性右位心解剖相符合 ?［5.6］ 。

參考文獻：

［1］ ?AZIZOVA A， ONDER O，ARSLAN S， et al. Persistent left superior vena cava：clinical importance and differential diagnoses［J］.Insights into imaging，2020，11（1）：110.

［2］ ?上海 第一人民醫院.心電圖——心向量圖學［M］.上海：上海人民出版社，1976：15.24.

［3］ ?帕克. 如何閱讀與分析兒童心電圖［M］.北京：北京大學醫學出版社，2011：155.160.

［4］ ?馬志艷. 不同型號心電圖機記錄不良的共同心電圖改變［J］.臨床心電學雜志，2017，26（5）：366.368.

［5］ ?馬志艷， 馮艷.右位心合并間歇性預激1例［J］.臨床心電學雜志，2018，27（3）：216.217.

［6］ ?牟延光. 心電圖精要解析與臨床應用［M］.濟南：山東科學技術出版社，2021：1.5.

（收稿日期：2023.04.28）

（本文編輯 鄒麗）