風險管理聯合營養支持對重型顱腦損傷患者的作用評價

張蔚 戎捷驪

【摘要】 目的 研究風險管理聯合營養支持對重癥顱腦損傷患者的作用。方法? 納入2019年3月—2022年6月海安市人民醫院收治的100例重癥顱腦損傷患者為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，各50例。對照組給予顱腦損傷常規治療及護理干預，觀察組在對照組基礎上給予風險管理聯合營養支持，均干預至出院。比較2組干預前后美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of health stroke scale，NIHSS）評分、出院時Fugl-Meyer運動功能評估量表（Fugl-Meyer assessment scale，FMAS）評分、營養狀況[血清中白蛋白（albumin，ALB）、血清總蛋白（total protein，TP）、前清蛋白（prealbumin，PA）水平]、不良事件發生情況。結果? 干預后，觀察組NIHSS評分、不良事件發生率均低于對照組，觀察組血清ALB、TP與PA水平高于對照組，觀察組FMAS評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? 風險管理聯合營養支持有助于提高重型顱腦損傷患者的神經功能和運動功能的恢復效果，改善患者營養狀態，降低住院期間不良事件發生率，值得借鑒。

【關鍵詞】 風險管理；營養干預；顱腦損傷

文章編號：1672-1721（2024）16-0121-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R651.1

重癥顱腦損傷是暴力直接或間接作用于頭部而引起的顱腦組織損傷，多為交通事故、高空墜落、自然災害等意外所致腦部創傷。重癥顱腦損傷患者多病情危重，若不能得到有效救治，將危及生命[1]。重型顱腦損傷患者臨床救治以緊急搶救、糾正休克、手術清創及抗感染為主要原則，并開展有效的臨床護理，以改善患者預后。重癥顱腦損傷患者病情復雜，常伴意識障礙、精神異常、躁動等癥狀，住院期間需長期留置氣管插管、靜脈導管、導尿管、胃管等[2]，存在更高的護理風險，給臨床護理工作帶來巨大挑戰。患者受傷后一段時間內意識喪失，而機體在應激反應下處于高速代謝狀態，若得不到及時營養補充，極易導致患者出現抵抗力差、營養障礙、感染甚至死亡等。因此，加強重癥顱腦損傷患者的風險管理和營養干預至關重要。鑒于此，本研究探討風險管理聯合營養支持對重型顱腦損傷患者的作用，為提高此類患者臨床護理干預效果提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入海安市人民醫院2019年3月—2022年6月間收治的100例重型顱腦損傷患者為本次研究對象，隨機分為對照組和觀察組，各50例。2組基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

納入標準：經CT或MRI檢查確診為重型顱腦損傷；年齡≥18歲；家屬簽署知情同意書；無合并嚴重心臟、肝、腎等臟器疾病者；入院格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）[3]3～8分者。

排除標準：其他原因所致的昏迷者；既往有嚴重的消化系統疾病，代謝功能異常者；有精神病史者；臨床資料不全者；依從性差，無法配合完成研究者。

1.2 方法

對照組給予傳統顱腦損傷急救護理。入院當天，護理人員準備急救藥品與物品并配合急救，建立靜脈通道，完成術前各項檢查及手術清創等。搶救成功后，評估患者損傷情況，密切監測患者生命體征，對家屬進行健康宣教。病情穩定后給予引流管護理、體位護理等，遵醫囑用藥和加強保護性約束措施。病情穩定后給予階段性運動指導和功能鍛煉。患者飲食以鼻飼法由流質到半流質逐步過渡，飲食結構以口頭建議為主，由家屬自行烹制及處理。干預至患者出院。患者出院后1個月內每周電話隨訪1次。

觀察組在對照組基礎上給予風險管理聯合營養支持干預。（1）成立干預小組。成立由神經外科醫護人員組成的風險管理與營養支持小組。護士長任組長，負責監督病區安全護理工作，明確小組成員職責和任務，定期對護理過程中的薄弱環節進行監測、分析，收集潛在和現存的相關風險問題。小組成員集中學習腦損傷病理與生理、營養支持等相關知識。小組成員在風險管理基礎上結合顱腦損傷病情進展特點，制定并論證通過各階段不同側重點的標準化干預流程。（2）風險管理。預防皮膚損傷，清創術后3 d內給予患者定時翻身拍背，2 h/次；給予透明貼、翻身枕等工具，保護好患者受壓部位；使用約束帶時，先用保護墊或棉墊包裹患者腕部或踝部，注意約束帶松緊適宜，避免局部組織長期受壓。預防跌倒，遵醫囑給予躁動患者適量鎮靜藥，給予適當約束，以預防跌倒、墜床的發生。管道安全管理，密切觀察患者各路管道，確保各接頭銜接緊密；靜脈留置針用輔料覆蓋后，再用自粘性彈性繃帶保護；尿管妥善固定于大腿內側，集

尿袋采用掛鉤固定于床邊，避免使用別針進行固定，防止患者翻身時過度牽拉而導致尿管脫落；使用常規方法固定胃管，使用細繩纏繞胃管1圈并打結固定于腦后枕部，定時測量并記錄胃管的深度。預防感染，保持病房空氣流通，預防呼吸道感染，必要時遵醫囑給予抗生素治療。（3）營養支持。待病情平穩后，若患者進食不佳，可用腸內營養粉調和成糊狀，分次進食。可利用配制好的鼻飼營養液，也可以鼻飼適量新鮮無渣的魚湯、果汁、鮮牛奶等。確保營養均衡，以清淡飲食，易消化、易吸收的食物為主，鼻飼適量水。食材宜選用酸奶、蛋清、瘦肉、魚類等低脂肪含量食物，增加一定比例的蔬菜、瓜果、香茹、木耳等富含維生素、纖維素的食物。營養干預時，需根據個體差異核算所需營養，以持續泵入的方式滴入（大于10 h），從小劑量（500 mL/d）開始。第1天、第2天用半量，若患者無不良反應則逐步增加至全量，2～3 d后均過渡到目標量105～126 kJ/（kg·d）。注意保持患者口腔清潔，注意患者自身消化功能變化，預防誤吸。（4）加強風險監控。建立質量控制體系，組長定期檢查各項制度的落實情況，及時反饋和解決存在的問題。

1.3 觀察指標

（1）神經功能缺損狀況。利用NIHSS[4]評估2組干預前（入院時）、干預后（出院時）神經功能缺損情況。量表總評分0～42分，得分越高則患者神經功能受損越嚴重。（2）運動功能。利用FMAS[5]評測患者干預后的肢體運動功能。量表總評分0～100分，得分越高表明患者運動功能恢復越好。（3）營養狀況。對2組干預前后靜脈血清中ALB、TP、PA進行檢測分析，評價營養狀況。（4）不良事件發生。記錄2組患者住院期間發生壓瘡、跌倒、管路滑脫、死亡等不良事件發生情況。

1.4 數據處理

利用SPSS 25.0統計學軟件進行數據的處理，計量資料以x±s表示，行t檢驗；計數資料以百分比表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 神經功能缺損狀況

干預前，2組NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，2組NIHSS評分均低于干預前，且

觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 營養狀況

干預前，2組血清ALB、TP、PA水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，對照組血清ALB、TP、PA水平均低于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 不良事件發生

住院期間觀察組總不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.4 運動功能FMAS評分

出院時，觀察組運動功能FMAS評分為（87.45±8.79）分，高于對照組的（82.31±9.26）分，差異有統計學意義（t=3.401，P<0.05）。

3 討論

重型顱腦損傷患者顱內神經由于腦部突遭外傷而受損，參與吞咽運動的腦神經難免存在一定損傷，引發吞咽障礙等并發癥。多數重型顱腦損傷患者意識不清、病情危重，在治療過程中可能發生壓瘡、跌倒甚至死亡等不良事件。吞咽障礙給患者經口營養支持帶來不小的困難，增加了誤吸和呼吸機肺炎的風險，直接影響救治效果，甚至導致患者死亡。護理風險管理是識別、評估現有和潛在的風險問題，系統地控制或消滅護理過程中的風險事件，保障患者及醫院安全的科學管理方法[6]。營養支持是根據營養學原理，通過腸內、腸外等干預途徑，為不能正常進食或進食不足的患者補充或提供維持人體必需營養元素的方法。將護理風險管理聯合營養支持用于重型顱腦損傷康復護理中有十分重要的臨床意義。

本研究結果表明，在常規急救治療基礎上增加風險管理聯合營養支持，有助于提高患者的神經功能及運動功能恢復效果，降低住院不良事件發生率，與辜茜娟等[7]研究結果接近。究其原因，本研究利用風險管理模式規范醫護人員操作，將風險管理貫穿在臨床操作、處置、護理配合搶救等各環節和過程中，對患者進行預防皮膚損傷、預防跌倒、管道管理及預防感染等質控，從根本上減少了患者院內不良事件的發生，有效保障了治療質量，使患者最大程度獲益，進而提高患者干預后神經功能及運動功能。

本研究還發現，增加風險管理聯合營養支持有助于抑制重癥腦損傷患者體內血清ALB、TP、PA等營養指標水平的降低，與朱麗麗等[8]研究結果相似。血清中ALB、TP在能量代謝、物質傳輸、維持血液滲透壓等環節起著重要作用[9]。血清PA是由肝細胞合成的負性急性血清蛋白質，急性感染時血清PA水平迅速降低，因此血清PA是體內蛋白更新轉換的良好指標[10]。ALB、

TP、PA是評價營養狀況和監測營養支持效果的重要指標之一。腦外傷多為意外突發事件，即便搶救及時，患者仍需在一段時間內臥床調養。飲食方式改變、運動受限、心理應激等均會影響患者營養攝入，打破機體營養消耗和能量攝入的代謝平衡，很難避免機體各項營養指標下降，而營養干預為最大程度地保障患者能量供應及機體恢復提供了基礎。本研究中，利用營養均衡理論，根據患者個體差異核算所需的營養，采取循序漸進的營養支持，既不增加患者胃腸負擔，又能增進營養供給效果。研究表明，營養支持對于危重癥患者避免胃腸道功能失調、改善營養狀況、維持腸黏膜屏障功能、避免腸道菌群移位、防止腸源性感染等有重要作用[11]。值得注意的是，將風險管理貫穿于營養干預過程中，密切觀察患者營養供給過程及效果，可有效避免營養干預造成的患者誤吸、胃腸不適等問題，提高營養吸收效果。風險管理聯合營養干預可有效保障重癥腦損傷患者的能量供應，抑制患者血清ALB、TP、PA等營養指標水平的降低。

綜上所述，風險管理聯合營養干預可有助于減少重型腦外傷患者院內不良事件發生率，改善患者營養狀況，促進患者神經功能和運動功能的恢復，值得借鑒。

參考文獻

[1] 王亮.預見性風險管理的臨床護理路徑在顱腦損傷清創術中的應用[J].山東醫學高等專科學校學報，2021，43（6）：471-472.

[2] 黃曉璐.臨床護理路徑在ICU重癥顱腦損傷患者中的應用價值[J].基層醫學論壇，2019，23（6）：772-773.

[3] 解旭鵬，毋江，王甲光，等.入院時CT檢查出血量、格拉斯哥昏迷評分情況對高血壓性腦出血不同治療方法治療效果的影響研究[J].實用醫學影像雜志，2017，18（3）：243-245.

[4] 姜秀菊.系統細節護理干預在預防腦外科重型顱腦損傷昏迷患者鼻飼并發癥中的應用[J].中華現代護理雜志，2014，49（14）：1691-1693.

[5] 盧寨瑤.Fugl-Meyer量表在腦卒中康復評定中的應用分析[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2016，3（11）：2032，2034.

[6] 方萍，王玲，張蔚，等.護理風險管理防控精神科封閉病房醫院感染的效果[J].護理學雜志，2021，36（16）：77-80.

[7] 辜茜娟，胡小梅，盧致輝.臨床護理路徑在ICU重癥顱腦損傷患者護理中的應用分析[J].基層醫學論壇，2018，22（35）：5059-5060.

[8] 朱麗麗，蔡金峃.體位指導聯合腸內營養干預在顱腦損傷患者中的應用效果及對營養狀態的影響研究[J].山西醫藥雜志，2022，51（9）：1071-1073.

[9] 高蕓，吳萍，李瑩杰，等.EICU重癥患者血清PCT、CRP及PA的變化及臨床意義[J].同濟大學學報（醫學版），2016，37（6）：78-81.

[10] 李素芬，陸祖娥，易華，等.觀察前白蛋白在危重癥患者營養支持和臨床結局中的作用[J].臨床醫藥文獻雜志（電子版），2015，2（21）：4296-4297.

[11] 馮鑫利，金鑫，陳向紅，等.早期鼻飼腸內營養支持聯合高壓氧治療重癥卒中患者[J].內科理論與實踐，2020，15（6）：414-419.