術(shù)中冰凍切片病理診斷甲狀腺微小乳頭狀癌的價值分析

周凱華

【摘要】 目的 探討術(shù)中冰凍切片病理診斷對甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷價值。方法 收集2020年1月—2022年11月南京市高淳中醫(yī)院收治的25例甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)常規(guī)石蠟切片病理診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌患者的臨床病理資料進行分析，將術(shù)后常規(guī)石蠟切片病理診斷結(jié)果與術(shù)中冰凍切片的病理診斷結(jié)果進行對比，分析兩者符合率。結(jié)果 25例標本術(shù)中，冰凍切片病理診斷甲狀腺微小乳頭狀癌24例，1例因組織有鈣化，冰凍切片制片不佳延遲診斷，術(shù)中冰凍切片病理診斷符合率為96%。結(jié)論 術(shù)中冰凍切片病理診斷對甲狀腺微小乳頭狀癌有較高的符合率，可為外科手術(shù)方案的選擇提供重要依據(jù)，具有一定的診斷價值，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺；微小乳頭狀癌；冰凍切片；病理診斷

文章編號：1672-1721（2024）16-0073-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R736.1

隨著人們生活水平的提高、健康體檢意識增強及彩色多普勒超聲技術(shù)發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)病例增多。甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺最常見的惡性腫瘤，占甲狀腺癌病理類型的85%以上。其中，甲狀腺微小乳頭狀癌是甲狀腺乳頭狀癌最常見的病理類型，被世界衛(wèi)生組織定義為最大直徑≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌。有報道稱，甲狀腺微小乳頭狀癌占甲狀腺乳頭狀癌近1/2[1]。甲狀腺外科手術(shù)往往依據(jù)術(shù)中冰凍切片病理診斷結(jié)果決定手術(shù)方式及切除的范圍[2]。甲狀腺微小乳頭狀癌病灶較小，較為隱匿，臨床上一般沒有癥狀，容易漏診甚至誤診[3]。因此，掌握甲狀腺微小乳頭狀癌的術(shù)中冰凍切片病理診斷技術(shù)對患者手術(shù)方式選擇尤為重要。本研究對南京市高淳中醫(yī)院25例甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)常規(guī)石蠟切片病理診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌患者的臨床病理資料進行回顧性分析，探討術(shù)中冰凍切片病理診斷甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集南京市高淳中醫(yī)院2020年1月—2022年11月25例因甲狀腺結(jié)節(jié)行術(shù)中冰凍切片病理檢查患者的臨床病理資料進行回顧性分析，術(shù)后石蠟切片最終病理診斷均為甲狀腺微小乳頭狀癌，其中合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫8例、合并甲狀腺濾泡性腺瘤1例、合并橋本甲狀腺炎

3例。大部分患者無原發(fā)病灶臨床癥狀，部分患者因體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺小結(jié)節(jié)而來醫(yī)院就診，要求外科手術(shù)治療。本組病例中，男性患者4例，女性患者14例，男女患者性別比為1∶3.5；患者年齡30～59歲；病灶直徑0.2 ～

1.0 cm；雙側(cè)癌患者7例，多中心性癌患者2例，其余患者為單側(cè)甲狀腺單個病灶。

1.2 方法

全部病理標本均為外科手術(shù)切除后立即送檢的組織，經(jīng)快刀（刀片鋒利）0.2 cm間隔平行書頁狀切開，查找可疑病灶，最大切面取材組織塊，以O(shè)CT包埋劑包埋后置于托物臺，放入徠卡CM1950型恒冷冰凍切片機-20 ℃冷凍5 min，5 μm切片，固定液固定1 min，蘇木精-伊紅染色液染色，顯微鏡下觀察冰凍切片。用質(zhì)量分數(shù)為10%的中性福爾馬林固定液固定冰凍切片后剩下的病灶組織，徠卡ASP300S脫水機脫水，石蠟包埋組織塊，切片厚度4 μm，蘇木精-伊紅染色，顯微鏡下觀察做出病理診斷。診斷標準參考2017版世界衛(wèi)生組織內(nèi)分泌腫瘤分冊甲狀腺腫瘤分類標準。術(shù)中冰凍切片及術(shù)后石蠟切片病理診斷均由副高級以上病理診斷醫(yī)師閱片分析，在顯微鏡下觀察評估。將術(shù)后常規(guī)石蠟切片病理診斷結(jié)果與術(shù)中冰凍切片的病理診斷結(jié)果進行對比，分析兩者符合率。

病理診斷判定標準：（1）符合，術(shù)中冰凍切片病理診斷結(jié)果與術(shù)后常規(guī)石蠟切片病理診斷結(jié)果一致；（2）延遲診斷，術(shù)中冰凍切片無法明確病理診斷，需等待常規(guī)石蠟切片病理診斷。

2 結(jié)果

本研究25例標本術(shù)中，冰凍切片24例病理診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌，1例因組織有鈣化、冰凍切片制片不佳而延遲診斷。術(shù)中冰凍切片病理診斷與術(shù)后石蠟切片病理診斷符合率為96%。術(shù)中全部行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后有7例檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

大體標本肉眼所見，大部分為邊界不清、質(zhì)地硬的灰白色結(jié)節(jié)，直徑0.2 ～1.0 cm，顆粒狀，部分病例可見鈣化，標本切面有的似瘢痕，呈星狀外觀。

顯微鏡下，大部分可見乳頭狀結(jié)構(gòu)，乳頭較長，分支多，乳頭中心有纖維血管間質(zhì)，腫瘤細胞核比周圍非腫瘤性濾泡細胞大，核擁擠，相互重疊，排列不整齊，部分病例毛玻璃樣核不明顯，部分病例可見核溝、核內(nèi)假包涵體、砂粒體及鈣化灶，多數(shù)病例可見纖維化，可見腫瘤細胞浸潤于瘢痕樣纖維組織中。

3 討論

近年來，甲狀腺微小乳頭狀癌發(fā)病率呈上升趨勢[4]，受到了醫(yī)療界廣泛關(guān)注。如何早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療甲狀腺微小乳頭狀癌，提高患者生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥，讓患者獲得最大受益，成為人們關(guān)心的問題。

甲狀腺乳頭狀癌是向濾泡細胞分化的惡性甲狀腺上皮性腫瘤，具有特征性的細胞核，顯微鏡下特征為乳頭樣外觀（乳頭中心含有纖維血管軸心）和特征性的細胞核，細胞核呈圓形或橢圓形，胞質(zhì)透明或毛玻璃樣，常見核溝及核內(nèi)假包涵體，可見小的核仁。甲狀腺微小乳頭狀癌被定義為腫瘤直徑≤1 cm的乳頭狀癌[5]。本組甲狀腺微小乳頭狀癌病例多為其他病變?nèi)缃Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺濾泡性腺瘤等或體檢偶然發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)而行術(shù)中快速冰凍切片檢查出。本組25例術(shù)中冰凍切片病理診斷與術(shù)后石蠟切片病理診斷比較，術(shù)中快速冰凍切片病理診斷符合率為96%。1例因組織有鈣化，組織太硬，制片不佳而導(dǎo)致延遲診斷。25例病理標本術(shù)后石蠟切片病理診斷均為甲狀腺微小乳頭狀癌。本組病例有較高的符合率，提示術(shù)中冰凍切片病理檢查對甲狀腺微小乳頭狀癌具有一定的診斷價值，可以對外科手術(shù)方式的選擇提供重要依據(jù)。如果術(shù)中冰凍切片病理診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌，則外科手術(shù)方式一般選擇患側(cè)腺葉及峽葉切除或全甲狀腺切除術(shù)加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)或頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)[6]；如果術(shù)中冰凍切片病理診斷為良性結(jié)節(jié)，則手術(shù)切除結(jié)節(jié)即可。

由于術(shù)中冰凍切片與石蠟切片在組織處理上的差異，“毛玻璃樣”核是福爾馬林固定的人工假象[7]。部分腫瘤細胞在冰凍切片中“毛玻璃樣”核等細胞核的特征不明顯，給診斷帶來了一定的難度，往往需要根據(jù)其他病理特征綜合判斷，如腫瘤細胞呈浸潤性生長、促間質(zhì)纖維組織增生反應(yīng)、組織結(jié)構(gòu)異型性等[8]。對甲狀腺微小乳頭狀癌進行冰凍切片診斷時，需在纖維增生的背景中仔細尋找乳頭狀癌的病變。甲狀腺乳頭狀癌作為一種惡性腫瘤，往往有浸潤性生長，其模式有在正常濾泡之間浸潤性生長和在纖維組織之間浸潤性生長。這2種浸潤模式在冰凍切片中能夠很好地體現(xiàn)出來，為甲狀腺乳頭狀癌的冰凍切片病理診斷掃清了障礙[9]。

目前普遍認為甲狀腺微小乳頭狀癌預(yù)后較好，但作為生物學行為的惡性腫瘤，仍有轉(zhuǎn)移風險。據(jù)統(tǒng)計，0.3 cm甚至0.2 cm的病灶也可能出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移[10]。本組病例全部行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后有7例發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為38.9%。甲狀腺乳頭狀癌最小病灶僅0.2 cm，已經(jīng)出現(xiàn)了頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，掌握甲狀腺微小乳頭狀癌術(shù)中冰凍切片的病理診斷要點，避免出現(xiàn)漏診甚至誤診，避免給患者造成二次手術(shù)的痛苦，是正確治療及術(shù)中選擇手術(shù)方式的重要前提。

術(shù)中冰凍切片一般自病理標本送達病理科之后30 min內(nèi)可得出病理診斷結(jié)果，明確病變良惡性質(zhì)并分型，而術(shù)后常規(guī)石蠟切片病理診斷常需3～5個工作日。術(shù)中快速冰凍切片病理檢查有一定的局限性，容易受取材、冰凍切片制片質(zhì)量及閱片病理醫(yī)師經(jīng)驗等多重影響，尚不能與術(shù)后石蠟切片病理診斷完全符合。導(dǎo)致兩者不符合的可能因素有：術(shù)中冰凍病理標本取材不足，術(shù)中冰凍切片由于時限性，往往僅取材1～2塊具有代表性的病灶組織塊，極少進行標本全部取材，病灶結(jié)節(jié)較小時往往容易遺漏病變；術(shù)中冰凍切片制片缺陷，術(shù)中冰凍切片由于組織經(jīng)過低溫冷凍，病理切片質(zhì)量相對常規(guī)石蠟切片較差，容易出現(xiàn)切面不完整、有皺折、染色對比欠佳等情況，出現(xiàn)細胞核大、冰晶等人為假象；病理診斷醫(yī)師對術(shù)中冰凍切片評估不足，病理診斷標準把握不好，因個人經(jīng)驗差異而存在一定的主觀性，會出現(xiàn)漏診甚至誤診的情況。

做好以下工作，有助于提高甲狀腺微小乳頭狀癌術(shù)中冰凍切片病理診斷的符合率。（1）術(shù)前臨床手術(shù)醫(yī)師詳細地填寫術(shù)中冰凍切片病理申請單，如甲狀腺B超檢查情況，甲狀腺結(jié)節(jié)大小、位置等信息，讓病理醫(yī)生了解臨床資料。必要時病理醫(yī)生親自去病床前檢查病人，有助于做出正確的術(shù)中冰凍切片病理診斷。簽發(fā)術(shù)中冰凍切片病理報告的病理醫(yī)生應(yīng)親自參加取材，查看病理標本。（2）術(shù)中冰凍切片取材要仔細。甲狀腺微小乳頭狀癌病灶較小，如果病理醫(yī)生取材沒有取到腫瘤病灶，就會出現(xiàn)漏診的情況；如果對腫瘤病變大體病理標本特點不熟悉，對大體標本取材時切開標本層次過厚，也容易造成病理取材時的漏診。本組25例術(shù)中快速冰凍切片送檢標本肉眼觀察有以下特點：大部分甲狀腺微小乳頭狀癌標本切面為灰白色，仔細觀察標本切面可見顆粒感，質(zhì)地硬，部分結(jié)節(jié)可見鈣化，伴星狀瘢痕外觀。對甲狀腺微小乳頭狀癌病理標本切面特征的細微識別是正確病理診斷的第一步。取材時，應(yīng)用快刀（刀片須鋒利）對送檢的甲狀腺病理標本以2 mm厚度呈書頁狀平行切開，充分觀察，并配合指腹輕輕觸摸病灶結(jié)節(jié)的質(zhì)地。若發(fā)現(xiàn)以上特征的結(jié)節(jié)，均應(yīng)取材制成術(shù)中冰凍切片。做到以上幾點，基本不會漏掉微小病灶。（3）提高術(shù)中冰凍切片制片的質(zhì)量。沒有高質(zhì)量的切片，就沒有正確的病理診斷。送檢標本不能用福爾馬林固定液浸泡，取材組織塊應(yīng)快速低溫冰凍，防止有冰晶產(chǎn)生。病理技術(shù)員應(yīng)熟練操作冰凍切片機，及時更換切片染色用的試劑，把握好染色時間，保證切片質(zhì)量。對制片不佳的切片，一定要重新制片于顯微鏡下觀察，不可勉強發(fā)出病理報告。必要時與臨床手術(shù)醫(yī)生溝通，等待術(shù)后常規(guī)石蠟切片病理診斷。若標本有鈣化，應(yīng)取鈣化周圍的軟組織冰凍制片，鈣化區(qū)域常規(guī)脫鈣處理后再明確病理診斷。（4）診斷方面，熟練掌握甲狀腺微小乳頭狀癌的病理診斷標準是關(guān)鍵。本組病例大部分可見鏡下密集增生的乳頭或腺管狀腫瘤細胞，纖維化背景中穿插著不規(guī)則的僵硬的腺腔，可見腫瘤細胞呈浸潤性生長的推擠邊界，乳頭細長、分支多，并有纖維血管軸心，腫瘤細胞排列擁擠、重疊，部分可見核溝及核內(nèi)包涵體。冰凍切片中對核的觀察往往不清晰，甲狀腺乳頭狀癌分為微小乳頭狀癌、包裹型、濾泡亞型、彌漫硬化亞型、篩狀-桑葚樣型、高細胞亞型、柱狀細胞亞型、靴釘型、實性/梁狀型、嗜酸細胞型、沃辛瘤樣型、透明細胞型、梭形細胞型、結(jié)節(jié)性筋膜炎樣型等多個亞型[11]。病理醫(yī)生應(yīng)全面細致閱片，不得遺漏玻片任何地方。2名以上有經(jīng)驗的病理醫(yī)生共同參與閱片診斷，使冰凍切片結(jié)果更客觀。

甲狀腺微小乳頭狀癌常常需要與以下幾種情況鑒別。（1）與濾泡上皮乳頭狀增生鑒別。甲狀腺乳頭狀癌的特點是乳頭有纖維血管軸心，而且分支多，乳頭纖細；核擁擠、重疊，可見核溝、核內(nèi)假包涵體；砂粒體存在，常常提示乳頭狀癌；可見浸潤性生長，侵犯周圍組織。乳頭狀增生時，增生濾泡上皮較一致，立方形，無異型，排列整齊，形成寬、短的乳頭，不向周圍組織侵犯。（2）濾泡亞型乳頭狀癌與濾泡性腫瘤的鑒別。濾泡亞型乳頭狀癌指完全或幾乎全由濾泡結(jié)構(gòu)組成的乳頭狀癌，具有乳頭狀癌的所有細胞核特征，鑒別主要依靠特征性細胞核的形態(tài)特點（如核溝、核內(nèi)假包涵體等）及間質(zhì)中出現(xiàn)的砂粒體。濾泡性腫瘤無包膜浸潤或無血管浸潤，無乳頭狀癌核的改變。濾泡亞型乳頭狀癌的診斷關(guān)鍵是找到包膜浸潤或血管的浸潤，無乳頭狀癌結(jié)構(gòu)和核的改變。（3）與轉(zhuǎn)移性乳頭狀癌的鑒別。肺、腎、乳腺、卵巢、消化道等處乳頭狀癌偶可轉(zhuǎn)移至甲狀腺。這些轉(zhuǎn)移性乳頭狀癌的腫瘤細胞異型性大，但無甲狀腺乳頭狀癌特征性的核改變，核分裂像易見。（4）甲狀腺微小乳頭狀癌與髓樣癌的乳頭狀型的鑒別。后者腫瘤細胞由1層或多層上皮或梭形細胞沿血竇排列，構(gòu)成寬窄不一的束帶結(jié)構(gòu)，有的呈假乳頭狀排列，間質(zhì)有豐富的血管和透明變性的膠原纖維，可見淀粉樣物質(zhì)，間質(zhì)內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉積是髓樣癌的特征之一，是病理診斷髓樣癌的重要依據(jù)。

綜上所述，術(shù)中冰凍切片病理診斷對甲狀腺微小乳頭狀癌有較高的符合率，可為外科手術(shù)方案的選擇提供重要依據(jù)，具有一定的診斷價值，值得推廣。術(shù)中冰凍切片為甲狀腺微小乳頭狀癌診斷的重要技術(shù)手段。規(guī)范化取材、良好的制片質(zhì)量、仔細識別顯微鏡下特點、重視甲狀腺微小乳頭狀癌各種亞型特點及其鑒別診斷，有利于提高診斷的準確率和符合率。

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