VATS肺葉切除術中血管損傷出血影響因素研究

潘永東 袁國華

*基金項目：江西省衛生健康委科技計劃項目（202312206）

【摘要】 目的：探討電視經輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）肺葉切除術中血管損傷出血的影響因素，為手術預防及策略提供參考依據。方法：本研究對2022年1月—2023年10月收集的宜春市人民醫院100例行VATS手術患者進行回顧性分析，根據術中是否出血，將患者分為出血組（9例）和未出血組（91例）。對兩組患者的臨床資料進行單因素分析，再將分析后有統計學意義的因素進行多因素回歸分析；并用統計軟件繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線。結果：單因素分析顯示，出血組血紅蛋白（Hb）、血小板計數（PLT）、總膽固醇（CHOL）、誤傷肺動脈分支，肺動、靜脈壁薄，病理性粘連或炎癥，血管的解剖變異，手術器械使用不當與未出血組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。多因素回歸分析顯示，Hb，PLT，CHOL，誤傷肺動脈分支，肺動、靜脈壁薄，病理性粘連或炎癥，血管的解剖變異，手術器械使用不當是VATS手術術中血管損傷出血的影響因素（P<0.05）。結論：VATS術中肺動脈分支誤傷、血管壁薄、病理性粘連或炎癥、血管的解剖變異、手術器械使用不當與血管損傷出血有關。認識并預防這些風險因素，能夠顯著降低術中出血的發生率，提高手術的安全性。

【關鍵詞】 心胸外科 胸腔鏡手術 血管損傷 出血風險

Investigation of Influencing Factors for Vascular Injury and Bleeding during VATS Lobectomy/PAN Yongdong， YUAN Guohua. //Medical Innovation of China， 2024， 21（15）： -153

[Abstract] Objective： To explore the influencing factors for vascular injury and bleeding during video-assisted thoracic surgery （VATS） lobectomy， thereby providing evidence to inform surgical prevention strategies and tactics. Method： A retrospective analysis was conducted on 100 patients who underwent VATS at Yichun People's Hospital between January 2022 and October 2023， patients were divided into a bleeding group （n=9） and a non-bleeding group （n=91） based on intraoperative bleeding occurrences. Univariate analyses were performed on the clinical data of both groups of patients， statistically significant factors were subjected to multivariate regression analysis; receiver operating characteristic （ROC） curves was generated using statistical software. Result： Univariate analysis showed that the bleeding group had statistically significant differences compared to the non-bleeding group in terms of hemoglobin （Hb）， platelet count （PLT）， total cholesterol （CHOL）， inadvertent injury to pulmonary artery branches， thin pulmonary artery and vein walls， pathological adhesions or inflammation， vascular anatomical variations and improper use of surgical instruments （P<0.05）. Multivariate regression analysis revealed that Hb， PLT， CHOL， thin pulmonary artery and vein walls， pathological adhesions or inflammation， vascular anatomical variations and improper use of surgical instruments were influencing factors for vascular injury and bleeding during VATS （P<0.05）. Conclusion： In VATS， inadvertent injury to pulmonary artery branches， thin vascular walls， pathological adhesions， inflammation， vascular anatomical variations and improper use of surgical instruments are associated with vascular injury and bleeding. Recognizing and preventing these risk factors can significantly reduce the incidence of intraoperative bleeding and enhance surgical safety.

[Key words] Cardiothoracic surgery Thoracoscopic surgery Vascular injury Bleeding risk

First-author's address： Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery， Yichun People's Hospital， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.15.035

根據國家癌癥中心發布全國癌癥統計數據顯示，肺癌在男性和女性的死亡率中均居首位，目前手術仍然是有早期肺癌治療的主要方法，其中電視輔助胸腔鏡手術（VATS）因其切口小、恢復快、術后疼痛輕而得到廣泛使用[1-2]。其可操作性、安全性及其在腫瘤治療上的效果已被多中心大樣本研究證實[3-4]。然而胸部的解剖結構復雜，尤其是血管系統。不少患者的解剖結構存在個體差異或特異性變異，這為手術增加了額外的難度。盡管VATS技術已經取得了很大的進步，但由于各種因素，如病變的位置、患者的解剖結構差異、手術器械的選擇和使用方法等，術中出血仍然是一個突出的問題。由于手術受多因素影響，血管損傷出血發生率有較大出入，既往研究中發生率為2.9%～9.2%[5-8]。對此筆者回顧性分析宜春市人民醫院心胸外科進行VATS的患者資料，旨在進一步了解VATS術中血管損傷出血的風險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對2022年1月—2023年10月收集的宜春市人民醫院心胸外科100例VATS患者術前術后的臨床資料進行回顧性分析。患者共計

100例，其中男57例，女43例。年齡35～82歲，平均

（60.2±9.3）歲。體重指數（BMI ）18.5～27.2 kg/m2，平均（24.45±4.52）kg/m2。肺部病變直徑（1.17±0.21）cm。

其中，左上肺葉28例，左下肺葉15例，右上肺葉26例，右下肺葉20例，右中肺葉11例。納入標準：（1）術前已經進行完整的胸部影像學評估；（2）無明顯心肺功能不全或其他重大合并癥，能夠承受VATS；（3）臨床資料、病史資料完整。排除標準：（1）既往有多次胸部手術或已知胸腔粘連史；（2）術前已知有明確的血液疾病、凝血功能障礙或正在使用抗凝或抗血小板藥物；（3）未經術前充分評估或缺乏完整的影像學資料。根據患者術中是否出血，將患者分為出血組（9例）和未出血組（91例）。術后出血的診斷主要依據患者的臨床表現、體征和輔助檢查。主要診斷標準如下：（1）術中出現大于正常范圍的胸腔引流量。（2）術后胸片顯示出現新的滲出或積液。（3）患者術后出現呼吸困難、低血壓、心率加快等休克癥狀。（4）必要時進行CT或超聲檢查確認。本研究經開始前已向宜春市人民醫院醫學倫理委員會申報并獲批準。

1.2 方法

收集兩組患者的臨床資料。（1）一般資料：患者年齡、性別、家族史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、體重、身高、阿司匹林服藥史。（2）手術資料：病變部位，病變大小，是否肺動脈分支誤傷，血管壁薄，有無病理性粘連或炎癥，血管的解剖變異，手術器械使用不當。（3）實驗室檢測指標：記錄術前白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、血小板計數（PLT）、總膽固醇（CHOL）。上述數據由兩名研究人員共同錄入到Excel 2016中，以確保數據的準確性和真實性。

1.3 統計學處理

所有數據進行統計學處理使用SPSS 26.0統計軟件。連續變量數據描述為（x±s），分類數據以率（%）表示；連續變量間的比較采用t檢驗，分類數據采用字2檢驗；多因素logistic回歸模型分析影響VATS出血的獨立風險因素；使用受試者操作特征（ROC）曲線分析相關預測能力；以曲線下面積（area under the curve， AUC）評估預測模型的準確性。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VATS術中血管損傷出血的單因素分析

根據單因素分析的結果顯示，出血組Hb、PLT、CHOL均低于未出血組，出血組中誤傷肺動脈分支，肺動、靜脈壁薄，病理性粘連或炎癥，血管的解剖變異，手術器械使用不當的比例均高于未出血組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 VATS術中血管損傷出血的多因素分析

將出血設為應變量（出血=1，未出血=0），將單因素分析中有統計學意義的納入多因素分析，并將其設為自變量并賦值（誤傷肺動脈分支：是=1，否=0；肺動、靜脈壁薄：是=1，否=0；病理性粘連或炎癥：是=1，否=0；血管的解剖變異：是=1，否=0；手術器械使用不當：是=1，否=0；Hb、PLT、CHOL將原值賦入），根據多因素回歸分析的結果，肺動、靜脈壁薄，病理性粘連、炎癥，血管的解剖變異，手術器械使用不當為VATS中血管損傷出血的獨立風險因素，Hb、PLT、CHOL是VATS中血管損傷出血的保護因素（P<0.05）。見表2。

2.3 VATS術中血管損傷出血的ROC曲線分析

經ROC曲線對Hb、PLT、CHOL，誤傷肺動脈分支，肺動、靜脈壁薄，病理性粘連或炎癥，血管的解剖變異，手術器械使用不當分析，結果詳見圖1及見表3。

3 討論

隨著醫療技術和手術器械的不斷進步，VATS不再僅是一個簡單的診斷工具，而已成為一種有效的臨床治療方法，與傳統開胸手術相比，VATS具有更小的切口、更快的恢復時間和較低的術后并發癥發生率[9]。由于肺葉相鄰處存在許多血管，故對血管進行處理時應更加謹慎以免出現失血過量[10]。了解VATS術中血管損傷出血的風險因素，對于預防和降低該并發癥的發生率具有重要意義。筆者希望通過這一研究，為臨床醫生提供更多關于術中出血風險的認識，以便在實際手術中做到更好的預防和處理，從而保證患者的安全。

研究發現，HB、PLT、CHOL升高是VATS中血管損傷出血的保護因素，周豫靜[11]對胸腔鏡肺癌手術患者圍手術期行常規性飲食指導后，患者Hb等營養指標均提高，而出血等并發癥發生率更低；何旭等[12]的研究中胸腔鏡小切口手術也出現PLT低的患者術中出血量結果；CHOL通常被認為對心血管健康有負面影響，但適度的CHOL水平是細胞膜的必要組成部分，對維持血管結構和功能至關重要，筆者認為原因為術中膽固醇水平過低可能影響了血管的完整性和穩定性，故有此結果。肺動脈及其分支的解剖變異是引起手術中出血的主要風險因素。這一結論與之前的研究相符[13]，左肺上葉的動脈變異較大，并具有多個分支。此外，這些動脈的前方被氣管遮擋。根據傳統的開胸手術方法，如果首先離斷動脈然后再切斷氣管，由于操作空間有限，可能會導致左肺動脈主干的撕裂和出血。肺動脈分支的數量及發出部位存在較大的變異，如不仔細辨認，容易誤傷，對術前的影像學資料進行詳細分析和解剖結構的全面了解顯得尤為重要。肺門區的肺動、靜脈壁的薄弱使得在結核或慢性炎癥的淋巴結膠原化，甚至鈣化時出血風險明顯增加。國外一項研究表明，對于有嚴重粘連或術中出血的患者進行VATS肺葉切除手術風險很大[14]，因為通過胸腔鏡控制突發的出血可能會引發手術危機。在這種情況下，由于在VATS肺葉切除手術中缺乏適當的設備或技術來夾住肺動脈，VATS可能會轉為開胸手術。胸腔粘連是開展VATS的早期相對禁忌證，而隨著VATS技術的發展和術者水平的提高，一般粘連均可在胸腔鏡下完成分離[15]。但存在一些特定情況下的致密粘連，這種粘連可能會導致肋間血管和肺動靜脈失去其原始的解剖位置，從而增加損傷的風險。對于與胸壁緊密粘連并生成滋養血管的病灶，鏡下分離會非常困難。而肺門淋巴結的粘連尤為難以處理，因長期的慢性炎癥使得淋巴結與肺動靜脈及氣管緊密粘連，且沒有空隙可供操作。再加上支氣管動脈的迂曲和損傷后可能導致的快速出血，以及周圍的毛細血管增生，這都使得VATS風險變高。因此，遇到上述情況時，應及時轉為開胸手術，確保安全[16]。本研究中，手術器械使用不當被識別為血管損傷出血的獨立危險因素。這一點提示在選擇和使用手術器械時需要更加謹慎，特別是在處理靠近大血管或有可能損傷血管的部位時。根據實踐經驗，筆者的觀點為：對于穿刺戳卡導致的出血，采用局部電凝、壓迫止血；遇到肋間動脈出血時，在腔鏡下，使用套管引線鉤和可吸收線跨過肋骨及肋間動脈，然后在胸腔內打結以控制出血。胸膜出血主要采用電凝、壓迫、止血紗布覆蓋控制出血；在肺切除手術中，如遇肺動脈和靜脈出血，使用腔鏡下縫合、結扎切斷、超聲刀、Hem-o-lok直線切割閉合器等手段進行止血；擴張的支氣管動脈出血及內乳動脈出血采用鈦夾止血；粘連帶血管出血采用電凝止血，左無名靜脈及上腔靜脈出血采用縫合修補，隔離肺異常血管采用直線切割閉合器切斷。盡管VATS具有明顯的微創優勢，但本研究再次強調了預防措施的重要性。諸如術前充分的評估、手術適應證的嚴格掌握、手術中的難點和危險點的認知及手術器械的規范使用，都是確保手術安全、減少術中出血的關鍵。同時研究表明，VATS術中出血量與肺癌患者VATS肺切除術后肺部并發癥的發生明顯相關[17]，VATS術中出血量研究對于患者預后也非常關鍵。術中過度出血提示手術過程可能對患者身體造成了較大的損傷。這種損傷對免疫相關細胞的增長和功能產生負面影響，從而抑制了體內的免疫反應這增加了患者對炎癥的敏感性，從而增加了術后并發癥的風險[18]。另外，大量的術中出血要求給予患者大量的補液，這可能增加殘留肺部的毛細血管靜水壓，導致術后出現肺不張和肺水腫。同時，它還可能增加患者的血液黏稠度，從而增加血栓的風險。一項國際研究提出，血管損傷或出血、淋巴結粘連也是需要開胸手術的最常見原因，并且很少緊急進行轉換[19]。應對VATS手術出血，文獻[20]指出，在VATS肺葉切除術中，針對血管損傷和出血的管理策略主要包括：直接按壓抽吸、縮回肺或卷起紗布控制主要血管出血；先行夾閉支氣管動脈以降低支氣管動脈出血發生率；對于大血管和支氣管殘端出血，采用夾閉止血、加壓或使用止血材料；肺實質出血首選凝血止血，必要時進行縫合；淋巴結清掃術出血可通過能量裝置和止血材料控制；胸壁切口出血需沿肋骨上緣逐層止血，并在閉合胸部前重新檢查；胸壁內出血一般用電凝治療，對于不明顯的毛細血管出血使用紗布壓迫。另一項關于VATS術中出血及控制研究則提出，通過仔細的計劃和手術技術，可以將VATS肺切除手術出血的風險降到最低[21]。

綜上所述，VATS術中血管損傷出血仍是一個突出問題。通過對相關風險因素的深入研究和理解，結合適當的預防和處理措施，可以大大降低這一并發癥的發生率，從而更好地確保患者的安全和手術的成功。本項研究的結果相較于其他研究存在一些差異。這些差異可能與研究對象、手術方法、設備選擇等多個因素有關。

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（收稿日期：2023-12-29） （本文編輯：白雅茹）