嗓音訓練在聲帶息肉患者術后康復中的應用

羅暉暉 詹善強 向維仁 段飛 王星星

*基金項目：九江市重點研發(fā)計劃指導性計劃項目（S2021ZDYFN110）

【摘要】 目的：觀察嗓音訓練在聲帶息肉患者術后康復中的應用效果。方法：將2021年7月—2022年7月九江市第一人民醫(yī)院80例行聲帶息肉切除術治療的患者資料予以回顧性分析，并根據(jù)是否進行術后嗓音訓練分成對照組（30例，術后給予常規(guī)噤聲干預）與試驗組（50例，在對照組基礎上應用嗓音訓練干預），觀察患者聲帶恢復情況、嗓音質(zhì)量、聲學參數(shù)、復發(fā)率。結果：試驗組總體聲帶恢復情況明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；干預后，試驗組嗓音障礙指數(shù)量表（VHI）各項評分、嗓音嘶啞分級量表（GRBAS）等級、振幅微擾（shimmer）、基頻微擾（jitter）改善程度均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；試驗組10周訓練后、一年半后聲帶息肉復發(fā)率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：嗓音訓練在聲帶息肉患者術后康復中可發(fā)揮較好的作用，可改善患者術后嗓音發(fā)聲障礙與發(fā)聲質(zhì)量，實施后患者具有較低的術后復發(fā)風險。

【關鍵詞】 嗓音訓練 聲帶息肉 術后康復 嗓音障礙指數(shù) 嗓音嘶啞程度

Application of Voice Training in Postoperative Rehabilitation of Patients with Vocal Cord Polyps/LUO Huihui， ZHAN Shanqiang， XIANG Weiren， DUAN Fei， WANG Xingxing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（15）： 0-067

[Abstract] Objective： To observe the application effect of voice training in postoperative rehabilitation of patients with vocal cord polyps. Method： The data of 80 patients who underwent vocal cord polypectomy in Jiujiang NO.1 People's Hospital from July 2021 to July 2022 were analyzed retrospectively. And according to whether postoperative voice training was performed， they were divided into a control group （30 cases， with routine voice ban intervention after surgery） and a test group （50 cases， with voice training intervention applied on the basis of the control group）. The recovery of vocal cords， voice quality， acoustic parameters and recurrence rate were observed. Result： The overall recovery of vocal cords in the test group was significantly better than that in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. After intervention， the improvement of voice handicap index （VHI） scores， classification of grade， roughness， breathiness， asthenia， strain （GRBAS）， shimmer and jitter in the test group were significantly better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The recurrence rates of vocal cord polyps in the test group after 10 weeks of training and one and a half years later were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Voice training plays an effective role in postoperative rehabilitation of patients with vocal cord polyps. It can improve postoperative voice handicap and voice quality， and lower the risk of postoperative recurrence.

[Key words] Voice training Vocal cord polyps Postoperative rehabilitation Voice handicap index Degree of voice hoarseness

First-author's address： Otolaryngology Head and Neck Surgery， Jiujiang NO.1 People's Hospital， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.15.015

聲帶是位于喉部的一組肌肉組織，主要負責聲音的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)。頻繁的聲帶使用，如大聲說話、唱歌或者長時間的演講會導致聲帶過度疲勞，或喉嚨感染、喉嚨干燥或者長期接觸刺激性物質(zhì)（如煙草、化學物質(zhì)等）使聲帶組織發(fā)炎，嗓音過度緊張、聲帶張力或者呼吸技巧不正確等導致聲帶過度震動及遺傳性聲帶結構異常等因素，均會增加聲帶組織損傷和息肉形成的風險[1]。聲帶息肉是一種常見的喉部疾病，通常生長在聲帶的黏膜表面，可以單側或雙側出現(xiàn)，呈乳白色或粉紅色，通常呈圓形或橢圓形，較小的點狀增生到較大的肉芽腫均可出現(xiàn)。聲帶息肉會影響聲帶的正常振動，導致聲帶功能受限，進而影響患者正常的發(fā)聲和說話，造成聲帶的不適或疼痛[2]。聲帶息肉常通過霧化治療配合手術切除，但手術后聲帶可能會出現(xiàn)腫脹、疼痛和聲音質(zhì)量下降的問題，復發(fā)風險較高。為了幫助恢復聲帶的功能和健康，除進行藥物治療外，改善患者發(fā)聲習慣和方法是近年來臨床研究聲帶康復的重點[3]。嗓音訓練是通過練習正確的呼吸和發(fā)聲技巧，幫助恢復聲帶的正常振動和聲音產(chǎn)生的一種訓練方式，長期訓練還可以加強聲帶肌肉的力量和靈活性，提高聲音的穩(wěn)定性和可持續(xù)性[4-5]。基于此，本研究旨在探究嗓音訓練對聲帶息肉患者術后康復的效果，具體見下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2021年7月—2022年7月九江市第一人民醫(yī)院行聲帶息肉切除術治療的患者80例，并根據(jù)是否進行術后嗓音訓練分成兩組，對照組30例，試驗組50例。（1）納入標準：①經(jīng)電子喉鏡確認聲帶息肉，行聲帶息肉切除術；②未經(jīng)過專業(yè)的嗓音訓練；③為單側聲帶病變；④臨床資料較為完善。（2）排除標準：①合并聲帶結節(jié)、聲帶癌；②有心理、語言功能障礙；③其他嚴重原發(fā)性疾病、心腦血管疾病、嚴重肝腎功能不全；④患有傳染性疾病，例如艾滋病、乙型病毒性肝炎等。本研究經(jīng)九江市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 術后給予噤聲干預。術后絕對噤聲24 h，給予傳統(tǒng)術后1周適當噤聲，并給予霧化治療。避免大聲說話、咳嗽、喉嚨疲勞等可能對聲帶造成壓力的活動，避免吸煙、喝酒、嗓音過度疲勞等不良習慣。

1.2.2 試驗組 術后康復在對照組基礎上應用嗓音訓練干預。通常包括以下步驟：術后4周后開始嗓音訓練。在康復期間，建議患者使用柔和、輕聲和正常呼吸的方式進行言語交流。（1）呼吸訓練。①腹式呼吸：緩慢吸氣，使橫膈膜下降讓空氣填滿腹部，使腹部隆起，同時胸部保持放松不動。通過口唇緩慢呼氣，讓腹部逐漸收縮，使空氣從肺部完全排出。②深呼吸：放松肩膀、頸部和臉部的肌肉，緩慢而深呼吸，通過腹式呼吸吸氣，保持停止吸氣3～5 s，然后通過嘴唇緩慢呼氣，嘗試延長呼氣時間，讓呼氣過程變得更加緩慢和有節(jié)奏，盡量使呼吸深而均勻。（2）發(fā)聲練習。①松喉頭訓練：患者取坐直或站立位，放松肩膀和頸部肌肉，頸部豎直。用深呼吸來放松喉嚨，感受喉部肌肉的松弛。舌頭平放在口腔內(nèi)，舌尖抵住下齒背，提起顴肌，張開嘴部，下巴無須過度用力，快速吸入一口氣，此時喉嚨會有涼意，呼氣并模擬發(fā)出/a/音做出相應的動作，體會此時的喉嚨的狀態(tài)。用手指輕輕按摩喉部周圍的肌肉，從下顎開始向下按摩至喉結。②打哈欠嘆氣訓練。模擬打哈欠的動作，使聲道充分打開，咽部肌肉放松，然后慢慢地、有節(jié)奏地吐氣，呼氣時嘆息并發(fā)音，如發(fā)出/h/、/a/的音節(jié)，逐漸將音節(jié)連接，發(fā)出多個音或詞語，注意保持舒適的呼吸節(jié)奏和聲音的穩(wěn)定性，體會放松的感覺，為形成自然舒適的嗓音奠定基礎。③水泡音訓練。嘴唇微微張開，舌頭放在下顎的底部。用力呼氣，用氣息吹出，從喉嚨深處發(fā)出類似水泡音的/a/音。（3）共鳴練習。①胸腔共鳴：找到半打哈欠的感覺，提軟腭，發(fā)“嗨”“嘿”的音，使氣流沖擊在軟腭上面，胸腔通過氣管與聲帶連接暢通，用手觸摸胸口鎖骨處，感受胸腔震動，注意在訓練時不要壓喉嚨。②口腔共鳴：深呼吸，放松軟腭，打開鼻腔通路，微微提起笑肌，模仿火車鳴笛，發(fā)出“wu”的音，想象前方有一個點，用聲音去擊中那個點。③鼻腔共鳴：模仿蚊子的聲音，發(fā)“en”音，感受鼻腔的震動，聲音沿上顎直打到硬腭前端送出，感受鼻腔的振動。嗓音訓練采取集中授課方式進行，每周一次，每次1 h，課后時間每日練習15 min，一天三次。兩組連續(xù)干預10周。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）聲帶恢復情況。干預后在喉鏡（日本奧林巴斯電子喉鏡，ENF-T3）下觀察，恢復良好：聲帶光滑、平整、發(fā)音階段聲門閉合較為緊密（<1 mm），黏膜波動連續(xù)，與正常無異；恢復一般：聲帶較為平整、光滑，發(fā)音時聲門間距1～2 mm，發(fā)音一般，黏膜波動小/不連續(xù)；恢復較差：聲帶粗糙，發(fā)音情況差，發(fā)音時聲門間距>2 mm，黏膜波動若有若無[6]。總恢復情況=恢復良好+恢復一般。（2）嗓音質(zhì)量。干預前后采用嗓音障礙指數(shù)量表（VHI）評估患者嗓音障礙情況，包括生理、功能、情感3個部分，從“無”到“總是”記為0～4分，各部分總分均為0～40分，分數(shù)越高嗓音障礙越嚴重[7]。采用嗓音嘶啞分級量表（GRBAS）中的總體感知程度（G）評估標準患者嗓音嘶啞程度。由1位具有5年工作經(jīng)驗以上的耳鼻喉醫(yī)師評估G等級，采用3等級評估，0級為正常，1～3級分別為輕度、中度、嚴重[8]。（3）聲學參數(shù)。干預前后采用嗓音聲學測試儀（艾力特智能聲學分析儀SA1）檢測，患者以平時言語的音調(diào)和音量對麥克風發(fā)/a/的音節(jié)，持續(xù)3～4 s，獲取振幅微擾（shimmer）、基頻微擾（jitter）。（4）復發(fā)率。比較兩組10周時間嗓音訓練授課結束后及隨訪一年半聲帶息肉復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 25.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（%）顯示，采用字2檢驗；計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

對照組男6例，女24例；年齡30～65歲，平均（43.78±6.26）歲；病程4～14個月，平均（8.13±1.59）個月；息肉大小2～5 mm，平均（3.23±0.70）mm。試驗組男9例，女41例；年齡31～66歲，平均（44.45±6.52）歲；病程3～15個月，平均（7.96±1.61）個月；息肉大小2～4 mm，平均（3.13±0.64）mm。兩組基線資料差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 聲帶恢復情況

試驗組總體聲帶恢復情況明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=5.124，P=0.024），見表1。

2.3 嗓音質(zhì)量

干預前，兩組VHI各項評分、GRBAS分級中G等級比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預后，兩組VHI各項評分、G等級均改善且試驗組正向改善程度均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 聲學參數(shù)

干預前，兩組jitter、shimmer比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預后，兩組各聲學參數(shù)水平均降低，試驗組jitter、shimmer水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 聲帶息肉復發(fā)率

試驗組10周訓練后、一年半后聲帶息肉復發(fā)率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

聲帶息肉是一種常見的聲帶疾病，通常由于聲帶過度使用、慢性咽炎或聲帶損傷引起，在一些特定職業(yè)，如教師、歌手、演員等聲帶過度使用的職業(yè)中，發(fā)病率較高。聲帶息肉表現(xiàn)為聲帶上的小腫塊或疣狀物，可能會影響聲帶的振動，患者常出現(xiàn)聲音嘶啞或沙啞，聲音質(zhì)量下降，音高受限，聲音易疲勞等癥狀，甚至還可能出現(xiàn)聲音突然變?nèi)酢⒙曇粝У那闆r[9-10]。目前臨床常通過手術切除治療聲帶息肉，術后的康復治療對于患者嗓音的恢復及預防再次病癥復發(fā)十分重要。嗓音訓練是一種通過練習和鍛煉來改善和發(fā)展聲音質(zhì)量、音域、音色和音準的技巧和方法，可以幫助人們提高嗓子的強度、靈活性和耐力，并改善發(fā)聲技巧、呼吸控制和共鳴效果。最初應用于音樂表演、演講藝術類領域提升自身專業(yè)性。近年來，隨著人們發(fā)現(xiàn)發(fā)聲習慣與聲帶息肉患病密切相關，從發(fā)聲源頭出發(fā)對患者進行嗓音訓練可以幫助患者恢復聲帶功能、改善聲音質(zhì)量，嗓音訓練也逐漸用于聲帶息肉術后康復之中[11-12]。

本研究采用嗓音訓練干預聲帶息肉術后患者，干預后，試驗組患者總體聲帶恢復情況較好，兩組患者VHI評分、G等級、jitter、shimmer水平均有不同程度改善，且試驗組各指標改善情況較對照組差異顯著，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示嗓音訓練干預在聲帶息肉患者術后康復中效果較好，能夠有效改善患者發(fā)音障礙、嗓音嘶啞的情況，利于聲帶功能恢復。經(jīng)分析，腹式呼吸通過將呼吸引導到腹部，使膈肌參與呼吸，更有效地利用肺部容積，增加氣體交換，提高氧氣供應和二氧化碳排出，從而使得氧氣的利用效率更高，減少氣道阻力，增加機體氧氣攝入量，改善組織的血液循環(huán)，促進傷口愈合和聲帶組織的恢復。張超陽等[13]報道，腹式呼吸對改善心肺功能、減輕焦慮和壓力具有積極意義，有助于身心健康。腹式呼吸可以減少頸部和喉部肌肉的緊張及聲帶區(qū)域的張力和壓力，緩解聲帶區(qū)域的疼痛感，有助于保護聲帶免受進一步損傷，促進聲帶的康復，對嗓音訓練具有呼吸支持作用[14]。聲帶息肉手術患者經(jīng)過一段時間的噤聲和手術的影響，聲帶和喉頭肌肉容易緊張和僵硬，不利于聲帶的振動和正確發(fā)聲。王靜妙等[15]研究表明松喉頭訓練是一種放松喉內(nèi)外肌、增強聲帶張力的聲音訓練方法。通過不斷練習放松喉頭、按摩喉部，患者可以逐漸恢復喉頭肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，提高聲帶的振動能力，改善聲音質(zhì)量和語言表達能力。此外，松喉頭訓練還可以幫助減少聲帶和喉頭的疼痛和不適感，促進術后康復和恢復正常的喉嚨功能[16]。而打哈欠嘆氣訓練、水泡音訓練屬于聲帶振動訓練，可以幫助患者鍛煉呼吸肌肉和聲帶肌肉，促進聲帶的正常運動和功能恢復。發(fā)音的過程中聲帶肌肉協(xié)調(diào)運動，從而逐漸提高聲帶肌肉的協(xié)調(diào)性，增強聲帶的控制能力和穩(wěn)定性。從單音節(jié)發(fā)聲到組合發(fā)聲，循序漸進增強聲帶的震動能力，改善聲音的清晰度、音質(zhì)和音量，使聲音更加自然和流暢。肌肉的鍛煉可以促進聲帶的血液循環(huán)和新陳代謝，加速修復受損組織，增強聲帶的彈性，使聲音更加富有韻律感和表現(xiàn)力[17-18]。共鳴練習通過氣息的流動，增加共鳴腔的大小，使聲音更加豐滿和共鳴效果更好。通過正確的共鳴練習，聲音在共鳴腔內(nèi)產(chǎn)生共振，使聲音更加清晰、響亮和自然，從而提高聲音的穿透力和表現(xiàn)力。聲帶與頭腔、口腔等器官之間協(xié)調(diào)配合，可減少聲帶的過度緊張，穩(wěn)定患者氣息，減少聲音的嘶啞感，有助于聲帶健康和聲音的正常發(fā)聲[19-20]。方素英等[21]報道，共鳴嗓音練習可改善因發(fā)聲不當聲帶息肉患者聲帶功能與發(fā)聲質(zhì)量，改善VHI評分與GRBAS分級，與本研究結果相似。患者通過嗓音訓練學習正確的發(fā)聲技巧后，改善聲帶的運動和聲音的質(zhì)量，減少聲帶的過度摩擦和損傷，有利于降低息肉再次形成的風險[22-23]。本研究結果中試驗組10周訓練后、一年半后聲帶息肉復發(fā)率均明顯低于對照組也說明這點。

綜上所述，聲帶息肉患者術后進行嗓音康復訓練可改善患者嗓音嘶啞的癥狀與發(fā)聲質(zhì)量，有利于聲帶恢復，減少短期與長期聲帶息肉復發(fā)風險，具有較好的恢復質(zhì)量與臨床應用效果。

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（收稿日期：2024-04-10） （本文編輯：占匯娟）