雙側豎脊肌平面阻滯在腰椎后入路手術后的鎮痛效果觀察

金建軍 喻政明 李凱

*基金項目：萍鄉市科技培育類計劃項目（2022PY130）

【摘要】 目的：分析雙側豎脊肌平面阻滯用在腰椎后入路手術后的鎮痛效果。方法：選取萍鄉市中醫院2021年7月—2023年7月萍鄉市中醫院入院診斷為腰椎退行性疾病或腰椎骨折患者，需要手術治療60例作為研究對象。按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各30例。對照組選擇靜吸復合全身麻醉，觀察組選擇超聲引導下雙側豎脊肌平面阻滯+靜吸復合全身麻醉，兩組術后都安裝靜脈自控鎮痛泵。對比兩組術中術后阿片類藥物和術中肌松藥物的使用量，根據視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對比兩組患者術后6、12、24、48 h隨訪中疼痛的分數，記錄術后患者自控按壓鎮痛泵補救性鎮痛給藥次數及不良反應。結果：觀察組術中術后使用的舒芬太尼、術中瑞芬太尼、術中阿曲庫銨藥物用量均少于對照組（P<0.05）。觀察組各時間段術后VAS評分均比對照組低（P<0.05）。術后補救性鎮痛給藥次數少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：超聲引導下雙側豎脊肌平面阻滯在腰椎后入路手術患者中的鎮痛效果更好，既減少了阿片類藥物、肌松藥物的使用，又減輕了患者術后的疼痛，患者術后靜脈補救性鎮痛給藥次數和不良反應減少，臨床應用安全可靠。

【關鍵詞】 雙側豎脊肌平面阻滯 腰椎后入路手術 全身麻醉 鎮痛效果

Observation on the Analgesic Effect of Bilateral Erector Ridge Muscle Plane Block after Lumbar Posterior Approach Surgery/JIN Jianjun， YU Zhengming， LI Kai. //Medical Innovation of China， 2024， 21（15）： 0-046

[Abstract] Objective： To analyze the analgesic effect of bilateral erector ridge muscle plane block after lumbar posterior approach surgery. Method： A total of 60 patients who were admitted to Pingxiang Hospital of Traditional Chinese Medicine from July 2021 to July 2023 and were diagnosed as lumbar degenerative diseases or lumbar fracture and required surgical treatment were selected as the study subjects. They were divided into observation group and control group by random number table method， with 30 cases in each group. The control group was given combined intravenous and inhalation general anesthesia， and the observation group was given ultrasound-guided bilateral erector ridge muscle plane block + combined intravenous and inhalation general anesthesia， both groups were equipped with intravenous self controlled analgesia pumps after surgery. Intraoperative and postoperative opioid and intraoperative muscle relaxants were compared between the two groups， and pain scores in 6， 12， 24 and 48 h postoperative follow-up were compared between the two groups according to visual analogue scale （VAS）， the number of therapeutic analgesia administration of patient-controlled analgesic pump and adverse reactions were recorded. Result： The amount of Sufentanil used during and after surgery， Remifentanil and Atracurium used during surgery in the observation group were less than those in the control group （P<0.05）. The postoperative VAS scores of the observation group were lower than those of the control group at all time periods （P<0.05）. The number of postoperative remedial analgesic doses was less than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Ultrasonic-guided bilateral erector ridge muscle plane block has better analgesic effect in patients undergoing lumbar posterior approach surgery， which not only reduces the use of opioids and muscle relaxers， but also reduces postoperative pain. The number of postoperative intravenous analgesia administration and adverse reactions of patients are reduced， and the clinical application is safe and reliable.

[Key words] Bilateral erector ridge muscle plane block Lumbar posterior approach surgery General anesthesia Analgesic effect

First-author's address： Anesthesiology Department， Pingxiang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.15.010

腰椎退行性疾病及腰椎骨折為脊柱外科常見病種，好發于老年人，主要臨床癥狀表現為腰背部疼痛、下肢疼痛，間歇性跛行，嚴重者會出現行走困難伴下肢麻木，嚴重影響患者日常生活質量[1]。目前臨床上腰椎退行性疾病和腰椎骨折患者的發病率越來越高，患者經保守治療無效，則需要考慮手術治療。腰椎退行性疾病和腰椎骨折的手術方式一般采用腰椎后入路。但腰椎后入路手術創傷比較大，患者全麻術后疼痛比較劇烈，這不僅影響患者術后功能恢復，而且還會增加患者術后并發癥。因此，腰椎手術后需要提供有效的鎮痛，這對于患者來說既可以提升手術效果還可以改善腰椎功能、加快康復[2]。臨床上腰椎后入路手術常用全麻，全麻效果比較確切，能夠保證呼吸循環的平穩，患者全程無知曉，減輕患者心理負擔，保障手術的順利進行。全麻需要使用鎮靜、鎮痛藥及肌松藥，大量使用這些藥物不良反應會增多，這會影響患者術后康復[3]。近幾年超聲引導下區域神經阻滯技術在臨床上使用廣泛[4]，而雙側豎脊肌平面阻滯就是其中一種通過超聲引導將局部麻醉藥注射到豎脊肌和椎體橫突之間的筋膜間隙當中，阻滯脊神經背側支及腹側支達到減輕疼痛的目的[5]。本研究主要探討雙側豎脊肌平面阻滯在腰椎后入路手術后的鎮痛效果觀察，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月—2023年7月萍鄉市中醫院入院診斷為腰椎退行性疾病或腰椎骨折的患者，需要手術治療60例作為研究對象。納入標準：（1）因腰椎退行性疾病或腰椎骨折需要手術治療；（2）美國麻醉師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級；（3）年齡40～80歲。排除標準：（1）對局部麻醉藥物過敏；（2）有嚴重的心、肺、肝、腎功能不全；（3）有精神疾病不能配合。本研究選取本院需要做腰椎后入路開放手術的患者60例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各30例。患者及患者家屬均簽署知情同意書。本研究經萍鄉市中醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者進入手術室連接心電監護監測，建立靜脈通路后開始麻醉操作，對照組：直接進行靜吸復合全身麻醉，使用丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（生產廠家：四川科倫藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20203571，規格：20 mL︰0.2 g）

2 mg/kg靜脈注射；枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產廠家：宜昌人福藥業，批準文號：國藥準字H20054171，規格1 mL︰50 μg）0.5 μg/kg靜脈注射；苯磺順阿曲庫銨注射液（生產廠家：杭州澳亞生物技術股份有限公司，批準文號：國藥準字H20213438，規格：5 mL︰10 mg）0.3～0.6 mg/kg靜脈注射，麻醉誘導后達到插管條件行氣管插管，調節麻醉機參數，連接吸回路管道，行機械控制通氣。術中麻醉維持使用注射用鹽酸瑞芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業，批準文號：國藥準字H20030197，規格：1 mg）0.1～0.3 μg/（kg·min）靜脈泵入；七氟醚（生產廠家：上海恒瑞醫藥有限公司，批準文號：國藥準字H20070172，規格：120 mL）

2%～3%MAC復合吸入，術中根據手術肌松需要間斷靜注阿曲庫銨。觀察組：全麻誘導前讓患者取俯臥位，核對手術部位找到腰椎穿刺節段部位。操作者站在患者一側將超聲放置于操作者對側，穿刺部位常規先消毒鋪洞巾，然后使用超聲（邁瑞超聲診斷儀）高頻線陣探頭置于需要穿刺椎體棘突部位（縱向放置），向腰椎兩側平行移動高頻線陣探頭可以看到斜方肌、菱形肌、豎脊肌、橫突，移動高頻線陣探頭使橫突和豎脊肌間隙比較清晰時，左手固定超聲探頭并準備穿刺，選取高頻線陣探頭長軸向外約2 cm為進針點，采用平面內技術21G 神經阻滯針以30°～45°角刺入皮下，穿過斜方肌、菱形肌和豎脊肌，直到豎脊肌與橫突間隙當中。反復抽吸確認后注射1～2 mL 0.3％鹽酸羅哌卡因注射液（生產廠家：浙江仙琚制藥，批準文號：國藥準字H20163208，規格：10 mL︰75 mg），觀察液性回聲是否將橫突和豎脊肌分開，確認藥液在豎脊肌與橫突之間的筋膜間隙內擴散后繼續將15 mL局麻藥注射完畢。然后在另一側重復該操作。操作完畢后將患者置于仰臥位后實施全身麻醉，方法同對照組，兩組術后均使用自控靜脈鎮痛泵至術后48 h，配方為：枸櫞酸舒芬太尼注射液2 μg/kg+鹽酸氫嗎啡酮注射液（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20120100，規格：2 mL︰2 mg）0.15 mg/kg，加入生理鹽水配成100 mL，調節電子鎮痛泵背景輸注速度2 mL/h，負荷量2 mL，自控追加劑量3 mL，鎖定時間20 min。當患者感覺疼痛明顯時，患者可以自控按壓靜脈鎮痛泵，補救鎮痛。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）麻醉藥用量：分別統計兩組術中術后使用的舒芬太尼、術中瑞芬太尼、阿曲庫銨藥物用量。（2）鎮痛效果：采用疼痛視覺模擬評分法（VAS），對比兩組術后6、12、24、48 h各時間段的疼痛程度，共計10分，0分為無痛，1～3分為輕微疼痛，4～7分為中度疼痛，8～9分為重度疼痛，10分為劇痛。（3）分別統計兩組術后補救性鎮痛給藥次數（>4分時患者自控按壓靜脈鎮痛泵，補救鎮痛）。（4）不良反應：隨訪觀察兩組術后48 h內是否出現惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據。計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗；計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料對比

對照組30例，年齡40～80歲，平均（55.98±5.71）歲；病變部位：腰椎椎管狹窄4例，腰椎間盤突出癥26例；觀察組30例，年齡40～80歲，

平均（55.98±6.81）歲；病變部位：腰椎椎管狹窄3例，腰椎間盤突出癥27例。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉藥用量對比

觀察組術中術后使用的舒芬太尼、術中瑞芬太尼、術中阿曲庫銨藥物用量均比對照組要少，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組鎮痛效果對比

觀察組各時間段術后VAS評分均比對照組低，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術后補救性鎮痛給藥次數對比

對照組補救鎮痛次數為（1.38±0.43）次；觀察組補救鎮痛次數為（0.87±0.32）次，觀察組術后自控補救性鎮痛次數明顯比對照組少，差異有統計學意義（t=5.212，P=0.001）。

2.5 兩組不良反應對比

術后隨訪觀察，觀察組出現惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡等不良反應發生率較對照組低，差異有統計學意義（字2=6.667，P=0.001），見表3。

3 討論

目前腰椎退行性疾病患者越來越多并趨于年輕化，針對經保守治療無效的患者，腰椎后入路手術是治療此類疾病的主要方法，手術后可以解除患者疼痛、改善患者生活質量[6-7]。腰椎后入路手術麻醉方式本研究主要選擇全麻，全麻患者全程無知曉，麻醉效果良好且起效迅速。腰椎后入路開放手術創傷與應激反應比較大，術中術后需要使用大量的阿片類藥物[8-10]。當前臨床上一般采用靜注阿片類藥物聯合非甾體鎮痛藥物或者聯合局部浸潤麻醉的方法予以鎮痛，效果尚可，但不良反應多[11-13]。如果聯合雙側豎脊肌平面阻滯后，可以加強全麻術后鎮痛效果，并減少阿片類藥物的用量，減輕患者術后疼痛感[14]。腰椎后入路手術患者在超聲引導下行雙側豎脊肌平面阻滯能夠緩解患者術后疼痛，減少術中阿片類藥物、肌松藥物的用量，減輕患者術后因疼痛或藥物不良反應引起的不適感，提高患者術后舒適度[15]。雙側豎脊肌平面阻滯在超聲引導下準確率更高且安全可視，可以降低穿刺風險，豎脊肌平面阻滯是目前臨床上普遍應用的一種安全、可靠、可視的區域阻滯麻醉鎮痛新技術，被逐漸應用于臨床上圍手術期鎮痛治療[16]。經本研究對比結果顯示，觀察組的阿片類藥物用量、阿曲庫銨用量均較對照組少，證明全麻聯合雙側豎脊肌平面阻滯可以減少術中麻醉藥用量，減輕患者術后疼痛感[17-19]。腰椎后入路開放手術全麻術后往往疼痛比較明顯，疼痛會影響患者術后的功能康復，降低術后疼痛才能使患者快速康復。研究結果顯示觀察組的VAS評分均比對照組低，觀察組術后靜脈鎮痛泵補救性鎮痛給藥次數要少于對照組，提示觀察組術后疼痛比對照組更輕，鎮痛效果更好，這與全麻聯合雙側豎脊肌平面阻滯加強了術后鎮痛作用有直接關系。觀察組的不良反應發生率低于對照組，與聯合了雙側豎脊肌平面阻滯減少了麻醉藥的用量有直接關系，提示超聲引導下雙側豎脊肌平面阻滯的定位精準，可視，安全性更高[20]。

全身麻醉聯合雙側豎脊肌平面阻滯應用在腰椎后入路開放手術中可以加強術后鎮痛效果，同時還可以減少鎮痛藥物和肌松藥用量和術后患者自控按壓鎮痛泵補救鎮痛次數，減輕患者術后疼痛，降低藥物不良反應風險，提高患者早期康復質量。

參考文獻

[1]趙杰.從生物力學角度看脊柱手術發展[J].醫用生物力學，2021，36（S1）：5.

[2]張珺，李杞澤，王爽，等.羅哌卡因聯合地塞米松豎脊肌平面阻滯對腰椎手術患者圍手術期鎮痛效果的影響[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2021，42（2）：140-144.

[3]任偉劍，劉軍，王洪偉，等.全身麻醉下經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的療效分析[J].局解手術學雜志，2021，30（5）：400-404.

[4] KING M，STAMBULIC T，SERVITO M，et al.Erector spinae plane block as perioperative analgesia for midline sternotomy in cardiac surgery： a systematic review and meta-analysis [J].J Card Surg，2022，37（12）：5220-5229.

[5]劉超，趙偉，王宇，等.超聲引導下腰方肌阻滯對全髖關節置換患者術后疼痛和恢復質量的影響[J].中華老年多器官疾病雜志，2020，19（11）：839-844.

[6]阮孝國，馬麗斌，崔明珠，等.右美托咪定聯合豎脊肌平面阻滯對胸椎椎體間植骨融合術患者術后炎癥反應及細胞免疫功能的影響[J].中華麻醉學雜志，2019，39（2）：154-157.

[7]施海峰，沈華，許華，等.豎脊肌平面阻滯用于胸腔鏡手術鎮痛時0.5%羅哌卡因有效容量測定[J].第二軍醫大學學報，2021，42（11）：1314-1318.

[8] LAUFENBERG-FELDMANN R，KAPPIS B，C?MARA R J A，et al.Anxiety and its predictive value for pain and regular analgesic intake after lumbar disc surgery-a prospective observational longitudinal study[J].BMC Psychiatry，2018，18（1）：82.

[9] SINGH S，CHAUDHARY N K.Bilateral ultasound guided erector spinae plane block for postoperative pain management in lumbar spine surgery： a case series[J].Journal of Neurosurgical Anesthesiology，2019，31（3）：354.

[10]夏玉中，邢飛，卜慧蓮，等.麻醉因素對胸腔鏡肺葉切除術患者術后早期轉歸的影響：超聲引導豎脊肌平面阻滯聯合全身麻醉的效果[J].中華麻醉學雜志，2018，38（11）：1331-1334.

[11]慕迪迪，張運淳，蔡寧，等.超聲引導雙側豎脊肌平面阻滯復合全麻在胸腰椎單節段退行性疾病后入路矯治術中的應用[J].中國現代手術學雜志，2021，25（4）：298-303.

[12]王鑫，陳偉，陳永權.豎脊肌平面阻滯在后入路腰椎手術患者圍術期的應用效果及對早期恢復的影響[J].廣東醫學，2022，43（5）：603-607.

[13]鄒亞男，吳昊.超聲輔助雙側豎脊肌平面阻滯在單節段腰椎術后的鎮痛作用分析[J].頸腰痛雜志，2022，43（1）：139-140.

[14]穆子涵，葛亞麗，高巨.胸椎旁神經阻滯和豎脊肌平面阻滯用于胸腔鏡肺葉切除術術后鎮痛效果的Meta分析[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2022，43（4）：364-370.

[15]胡菲婭，徐慧.超聲引導下豎脊肌平面阻滯用于老年腰椎后路手術患者術后鎮痛的效果[J].廣東醫學，2020，41（24）：2582-2585.

[16]張超，王進全，陳楊.超聲引導下ESP阻滯聯合PCIA對胸腔鏡下肺癌術后鎮痛效果的分析[J].癌癥進展，2018，16（8）：967-969，1041.

[17]陳光華，俞丹紅，吳天泉.全麻復合超聲引導下豎脊肌平面阻滯在腰椎后路手術中的應用效果[J].浙江創傷外科，2020，25（2）：350-351.

[18]于雙，付強，劉碩，等 .超聲引導下雙側豎脊肌平面阻滯聯合全麻在微創漏斗胸修復術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2021，37（5）：471-474.

[19]丁凡帆，薛建軍，劉婭楠，等.電針聯合全身麻醉對腰椎后路開放手術患者應激反應的影響[J].臨床麻醉學雜志，2021，37（2）：164-168.

[20]魯學良，孫天宇，王豐耀，等.斜外側入路與傳統后路手術行腰椎椎體間融合術治療腰椎管狹窄癥的療效比較及組織創傷定量分析[J].頸腰痛雜志，2020，41（2）：205-207.

（收稿日期：2023-12-29） （本文編輯：白雅茹）