醫保DRG支付背景下的績效管理新變

李敏

疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups， 以下簡稱“DRG”）是實現醫、保、患三方共贏和推進分級診療、促進服務模式轉變的重要手段。醫保DRG支付改革是以定額預付方式代替了按服務項目收費的事后補償方式，促使醫院從追求收入的規模式、粗放式增長的績效激勵模式，轉變為追求內涵、質量、效益型增長的績效激勵模式。新形勢下，醫院的績效改革只有緊密關聯DRG改革步伐，制定適應DRG醫保支付制度的績效管理策略和措施，才能真正改變整體運營模式，使管理更加科學和規范。

DRG支付主要特點

DRG支付是將在醫院住院的參加醫療保險的病人按照疾病的類型以及嚴重程度進行歸類分組處理，以組為單位制定醫療費用標準的預付打包的收付費方式。一般來說，疾病越嚴重、治療方式越復雜，醫保支付標準就越高。具體而言，DRG支付具有以下特點。

●適用范圍

DRG醫保付費比較適用于短期急性住院病例，對門診病例及需長期住院的康復病例、精神類病例并不太適用。因此，多元復合的醫保付費方式才是大趨勢。

●分組思路

先依據病案首頁的主要診斷按病種進行分類，再依據治療手段、是否需要手術等加以細分，然后再進一步依據病例的個體特征和并發癥等其他因素細分歸類到DRG相關組別。相關判斷標準主要依賴醫生和專家的臨床經驗和主觀判斷。

●打包支付

DRG付費按照同病、同治、同質、同價的原則，根據患者的臨床診斷、病情的復雜程度、治療手段、所要使用的耗材等因素，將治療疾病所產生的醫療費用相近的患者劃分到相同的診斷組進行打包付費，不再像以前那樣一項一項付費。

●標準化

DRG的指導思想是通過統一的疾病診斷分類定額支付標準的制定，達到醫療資源利用標準化。超出支付標準的檢查費用、醫療服務項目的費用都將由醫院承擔。這有利于醫院加強治療質量管理，為患者減少不必要的檢查和治療支出，縮短住院天數，有利于控制醫療費用，實現控費和醫療質量協同的目標。

●動態調控性

每個DRG組的支付費率并不是一成不變的，是可以進行動態調控的。需要參照醫院病例組合指數（CMI）對支付費率進行整體改變。醫院病例組合指數能夠體現出醫院所有病例病情的復雜程度，反映出醫院整體的治療情況，從而根據實際情況劃定不同的支付費率。

在以醫保付費作為社會醫療主導模式的情況下，DRG支付改革的實施起到降低醫?；疬\行風險、提高醫?；鸬倪\行效率的作用。由于DRG支付在一定程度上統一了付費標準，所以醫療行為的透明度，以及對醫療機構評估和監管的深度和廣度均得到加強。DRG這一新的醫保支付方式的出現，促使醫院自覺規范醫療行為，提高醫療資源利用效力，杜絕出現不合理的診療服務，從而提高診斷治療的精準性，為患者提供更為優質和高效的服務。

DRG支付制度促進醫院績效管理精細化

DRG系統不僅可以用于醫療保險支付，還可以用于醫院績效評估和醫療質量控制等方面。尤其在醫院績效管理方面，DRG支付制度的實施將有效促進醫院績效管理向精細化轉變。

●推動醫院由粗放式管理向精細化成本核算管控轉變

在DRG支付制度下，病種組別決定了醫院的收入。在收入相對不變的條件下，對醫院績效激勵強化精細化病種成本核算與管控提出了新的挑戰和要求。醫院管理者只有做好成本管控，尤其是病種成本的管控，提高全院員工的成本意識，才能確保醫院的可持續發展。此外，醫院還需要通過績效引導來推動病種成本核算的開展，使DRG支付制度成為推動醫院由粗放式管理向精細化成本核算管控轉變的重要抓手。

醫保DRG支付方式是基于價值醫療的預付費方式，與按照項目后付費的傳統支付方式截然不同，是以預付費為主，等到醫保結算的時候按照DRG分組付費；如果醫院沒有把控好醫療成本，超出付費標準的部分費用將由醫院承擔。如此一來，原本應屬于醫院收益的一些部分就將變成醫院成本。在這種背景下，如果醫院仍想獲得或保持盈余，就需要建立起適應DRG醫保支付制度的內部績效考核制度、內部分配制度等，從而確保在日常工作當中有效地把控與醫療服務相關的綜合成本問題。從這個角度上看，DRG支付方式控制醫療費用支出，與醫院內部主動控費，兩者的目的都在于控制醫療成本。兩者的結合是對控制成本這一目的的強化，能夠在很大程度上促進醫院績效管理走向標準化、精細化。

因此，在實際工作中，醫院管理者應結合DRG支付制度，有效運用控制成本的管理工具，推動醫院整體績效改革，逐步完善相應制度，從而實現整個醫療過程中的成本把控。同時，醫院應定期對醫護人員進行培訓，不斷強化和提高醫務人員的成本觀念和服務意識，樹立向成本控制要效益的觀念。

●推動醫院關注服務能力、醫療質量和病案質量的提升

DRG支付被普遍認為是用于衡量醫療服務質量效率以及進行醫保支付的一個重要工具。因為在實施DRG支付制度后，公立醫院需要不斷加強對臨床方面的綜合管理，不斷提高整體醫療的質量水平，通過協調配合，持續完善醫療過程中的質量水平和綜合服務水平，這樣才能確保對相應的患者人群進行專門的治療，并在保證醫療安全的前提下縮短患者的住院時間，優化醫療流程，提高醫院的治療效率，減少各類醫療耗材的使用，從而在主動降低各類能源消耗中留出利潤空間并獲取利潤，保障醫院獲得長遠的發展。

對公立醫院而言，提升和保證醫療質量的一個重要途徑就是臨床路徑管理。各公立醫院可以梳理出本院的常見病種，并據此建立規范化、標準化的治療流程，也就是臨床路徑。醫務人員在進行診療服務時，必須嚴格遵循臨床路徑指導原則進行操作，規范臨床路徑管理。實施臨床路徑管理有利于醫院在保證醫療質量的前提下，達到控費增效的目的。

在DRG支付制度下，基于價值醫療的同病、同治、同質、同價原理，以價值醫療為核心，激勵醫院加強醫療質量管理，規范診療流程。而病案質量則是一家醫院醫療質量和醫院管理質量的重要體現。在全國公立醫院績效考核當中，病案首頁提供的數據就占據了相當大比重的考核分值。病案首頁填寫的完整性、規范性、真實性是醫院DRG正確入組的基本前提，也是醫保DRG結算的重要憑證。關注病案首頁質控，提高入組率，才能提高醫保結算率，當然，這也直接關系到醫院的經營和長遠發展。

●推動醫院立足新發展階段，把握新發展理念，創新績效管理

過去，公立醫院的績效管理一般采取收支結余提成或單項業務提成的方式，醫療服務項目的多少與績效成正比。這種績效管理方式容易造成醫務人員為獲取提成而多開醫療服務項目的情況，甚至出現過度醫療、過度檢查、過度用藥等現象。不止于此，“大收減大支，結余提成”的績效激勵手段還極易引導收入規模形成粗放式增長模式，對成本的管控也相對粗放。

在DRG支付制度下，醫院要從刺激醫務人員多做項目多收入的粗放式增收的績效考核模式，轉變為以加強成本管控增效的績效考核模式。同時，醫院管理層應進一步細化績效管理模式，加強DRG入組的質控績效管理，通過提高入組率來提高醫保支付水平。除此之外，醫院還應側重對優化病種結構和提高醫院病例組合指數值的績效激勵。對一些風險程度高、技術難度大的醫療服務項目給予大力支持，積極引導醫務人員向醫療服務能力提升要待遇。

創新DRG支付下的績效模式

為了能在醫保變革中規范醫療行為，實現醫療質量和醫療效率并進，公立醫院應制定院級考核指標，以院內績效考核為抓手，將員工個人的目標與醫院的戰略相結合，提升員工的創造性和積極性，推動醫院改革創新。

●構建先進的績效考核理念

新醫改政策實施背景下，公立醫院的運營模式也必將出現巨大變化。過去一段時間，公立醫院可能較為看重發展規模，關注較多的是門診量、手術量和醫院規模的擴張等指標。但近幾年，國家陸續出臺文件，要求加強公立醫院的精細化管理。同時，隨著DRG醫保支付改革的推進，公立醫院在要效率、要效益的同時，必須嚴格控制成本。為此，公立醫院管理者的管理思路也要從規模擴張型向質量效率型轉變?？冃Э己死砟畋仨殢囊詳盗繛橹饕己酥笜宿D變為關注醫療質量和醫療服務效果。這就要求醫院管理層參考DRG的相關評價指標，從服務質量、醫療效率和醫療安全三個維度構建績效考核體系。

●構建與DRG支付方式匹配的績效考核體系

在DRG醫保支付改革背景下，醫院要引入與此密切相關的績效考核指標，如病種難度系數、費用消耗指數、低風險死亡率等醫療績效指標，與內部績效考核信息系統對接，加大基礎病組的績效激勵力度，以此達到提高入組率和醫保支付結算率的目的。同時，醫院還應增加醫療服務收入的占比，降低藥物、耗材和醫技檢查占比，加大醫療服務能力項目激勵，加大高風險的醫療項目難度系數和病種難度系數的激勵力度，向醫療服務能力提升要效益，引導醫務人員把主要精力投入到增加和改善醫療服務上來。

醫院的績效指標還應該與醫療服務質量和效率緊密相關，須能夠全面反映醫療機構和醫務人員的表現。一方面，可以設定基于患者滿意度的指標，如患者就診等候時間、就醫體驗等；另一方面，也可以考慮設置醫療服務的質量指標，如手術成功率、并發癥發生率等。此外，醫療資源的使用效率也應成為醫院績效考核的重要指標，如住院平均費用、藥物使用量等。醫院管理者在績效指標的選擇上應充分考慮醫療實際情況，確保能夠全面反映醫療質量和效率。

●構建暢通的溝通和反饋系統

對于公立醫院而言，績效管理溝通主要分為兩種，一種是外部溝通，一種是內部溝通。

外部溝通的服務對象主要是與公立醫院業務息息相關的部門。比如，醫療保險部門是DRG支付的政策制定者，公立醫院需要定期就相關的醫保支付政策向醫保部門進行匯報和反饋，雙方通過溝通對醫院出現的涉及醫保政策的問題、情況進行分析和總結，以便幫助相關工作人員把握工作重點，做到有問題及時反饋及時解決。同時，在DRG付費模式下，醫院還需要與定價部門合作，確保收費的合理性。

內部溝通的主要對象是公立醫院內部的全體工作人員。績效管理是一個持續改進的過程，在整個過程中，良好的交流反饋機制對于提升醫院的績效管理水平具有重要作用。在開展績效考核前，醫院要根據實際情況進行政策宣講，這是一個非常重要的環節，只有做好這項工作，才能夠幫助各科室、部門人員正確理解相應的文件政策。此外，績效目標的設置也要全員參與并經過溝通后才能細化和確定下來。

在績效評估環節，醫院管理者應積極與各科室、部門人員密切聯系，防止在績效評估過程中出現各種突發問題。同時，提前對DRG病例能否正確地進行分組和編碼、相應的成本是否超標等實際問題進行綜合研判。當績效考核結果確定以后，要第一時間將結果告知被考核人，讓其知悉自身的不足之處，從而有針對性地進行調整。

●構建信息支撐系統

目前，不同等級的公立醫院信息化水平差異比較大。在DRG醫保支付改革背景下，醫院必須加強信息化建設，對外要保障DRG醫保結算所需信息能夠及時、準確地傳輸，對內要滿足醫院內部的精細化管理，尤其是病種成本核算、臨床路徑管理、藥品耗材控制和費用結算等環節。因此公立醫院應根據自身信息化建設現狀，有針對性地擴展、補充、完善信息系統功能，提高數據治理水平。

另外，基于DRG支付的大數據分析還要涉及病案首頁數據、HIS數據、績效評估、各個病種成本核算、獎金核算和智能分析等系統。只有這些系統之間的數據能夠共享和兼容操作，才能構建完善的信息系統。對這些數據進行深度挖掘，也能為公立醫院管理、醫保支付費用分析等項工作提供數據支撐，有助于提高病案填報的準確率，提高醫院的運營管理效率。

基于DRG醫保支付改革的醫院績效改革是醫療行業的重要舉措，對公立醫院的運營和發展具有深遠影響。公立醫院應積極迎接績效改革的挑戰，通過構建與DRG支付制度匹配的績效考核體系、溝通反饋系統、信息支撐系統，提高整體績效管理和合作協同水平，實現醫療服務質量和整體績效的全面提升。

作者單位 東莞市康復醫院