智能控壓輸尿管軟鏡吸引取石術治療2~3cm腎結石的臨床研究

[摘要]"目的"探討智能控壓輸尿管軟鏡吸引取石術（intelligent"pressure"controlled"retrograde"renal"surgery，IRIRS）治療長徑2～3cm腎結石的臨床療效和安全性。方法"將2019年1月至2021年12月贛州市人民醫(yī)院收治的110例長徑2～3cm腎結石患者采用隨機數(shù)字表法分為IRIRS組和對照組（微通道經(jīng)皮腎鏡吸引取石術），每組55例，比較兩組間的手術時間、術后4周結石清除率、血紅蛋白下降值、術后疼痛評分、住院時間、及并發(fā)癥情況。結果"IRIRS組和對照組的手術時間、術后4周的結石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；IRIRS組住院時間、血紅蛋白下降值、術后疼痛評分均低于對照組（Plt;0.05）；IRIRS組和對照組術后總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結論"IRIRS是治療長徑2～3cm腎結石有效、安全的方法，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]"智能控壓輸尿管軟鏡吸引取石術；腎結石；安全性

[中圖分類號]"R699.2""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.14.004

Clinical"study"on"the"treatment"of"2-3cm"renal"stones"with"intelligent"pressure"controlled"retrograde"nephrolithotomy

YANG"Zhongsheng，"WU"Junjing，"CHEN"Hua，"HUANG"Yongming，"SONG"Leming

Department"of"Urology，"Ganzhou"People’s"Hospital"（The"Affiliated"Ganzhou"Hospital"of"Nanchang"University），"Ganzhou"341000，"Jiangxi，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"clinical"efficacy"and"safety"of"intelligent"pressure"controlled"retrograde"renal"surgery"（IRIRS）"for"the"treatment"of"2-3cm"kidney"stones."Methods"Totally"110"patients"with"renal"stones"with"a"diameter"of"2-3cm"admitted"to"Ganzhou"People’s"Hospital"from"January"2019"to"December"2021"were"randomly"divided"into"IRIRS"group"and"control"group（microchannel"percutaneous"nephrolithotomy"with"vacuum"aspiration），"with"55"cases"in"each"group.The"surgical"time，"rate"of"stone"clearance，"hemoglobin"decrease，"scores"for"postoperative"pain，"hospital"stay"and"incidence"of"complications"were"systematically"compared"between"the"two"groups."Results"The"surgical"time"and"stone"clearance"rates"at"four"weeks"post-operation"did"not"exhibit"any"statistically"significant"differences"between"the"IRIRS"group"and"the"control"group"（Pgt;0.05）."The"hospitalization"time，"hemoglobin"decrease，"and"scores"for"postoperative"pain"in"the"IRIRS"group"were"notably"lower"compared"to"the"control"group，"with"these"differences"being"statistically"significant（Plt;0.05）."The"difference"in"total"postoperative"complication"rates"between"the"IRIRS"and"control"groups"was"not"statistically"significant"（Pgt;0.05）."Conclusion"IRIRS"is"an"effective"and"safe"method"for"treating"renal"stones"with"a"diameter"of"2-3"cm，"meriting"broader"clinical"adoption"and"application.

[Key"words]"Intelligent"pressure"controlled"retrograde"nephrolithotomy;"Renal"stones;"Security

中國南方是泌尿系結石高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率高達5.5%～11.6%，是泌尿外科住院最常見疾病之一[1]。輸尿管軟鏡吸引取石術是治療腎結石的主要方法，經(jīng)自然腔道進行碎石取石，有損傷小、出血少、恢復快等優(yōu)點，但也有碎石效率低等缺點[2-3]。腔內碎石手術中腎盂壓力是備受關注的一個重要問題，由于灌注不當或排出不暢都可能導致腎盂壓力過高，腎盂高壓可以導致腎臟不同程度的損害、液體返流和外滲、感染擴散、膿毒血癥甚至膿毒性休克[4-5]。為了解決腎盂高壓的問題和提高手術效率，臨床發(fā)明了智能控壓輸尿管軟鏡吸引取石術（intelligent"pressure"controlled"retrograde"intrarenal"surgery，IRIRS），一般用于治療lt;2cm的腎結石，取得了不錯的臨床療效[6]。微通道經(jīng)皮腎鏡吸引取石術（microchannel"percutaneous"nephrolithotomy"with"vacuum"aspiration，VMPCNL）具有碎石效率高、可以取出碎石等優(yōu)勢，常用于大于2cm的腎結石治療[7-8]。本研究以VMPCNL治療長徑2～3cm腎結石為對照，探討IRIRS治療長徑2～3cm腎結石的療效和安全性。

1""對象與方法

1.1""研究對象

收集2019年1月至2021年12月在贛州市人民醫(yī)院接受治療、符合納入標準的2～3cm腎結石患者共110例，通過隨機數(shù)字表法分配，將其分為IRIRS組和對照組，每組55例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準[（2019）年倫審第011號]，所有參與本研究的患者都已充分了解研究內容，并簽署了知情同意書。納入標準：長徑為2～3cm腎結石，年齡18～75歲，男女不限。排除標準：①出血性疾病，嚴重心肺功能不全，嚴重脊柱畸形，極度肥胖，合并急性感染，泌尿道畸形和孕婦；②并發(fā)有腎腫瘤的患者；③輸尿管狹窄病史。其中IRIRS組男27例，女28例，平均年齡（50.50±4.55）歲，結石最大徑（2.46±0.28）cm，結石CT值（986.6±98.3）Hu；對照組男29例，女26例，平均年齡（48.60±4.45）歲，結石最大徑（2.57±0.24）cm，結石CT值（998.4±99.6）Hu。兩組患者年齡、性別，結石直徑和分布、CT值等比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。

1.2""手術方法

IRIRS組患者行全身麻醉，取健側臥奔跑位。通過輸尿管硬鏡觀察輸尿管情況，置入導絲至腎盂內，沿導絲置入測壓輸尿管吸引鞘至腎盂輸尿管連接處。通過液壓傳感器連接輸尿管鞘的測壓通道和醫(yī)用灌注吸引平臺的測壓端口。輸尿管鞘的吸引通道接吸引管與平臺的結石收集瓶連接，結石收集瓶連接平臺的吸引裝置。進入醫(yī)用灌注吸引平臺的灌注吸引自動模式，用生理鹽水排空傳感器及輸尿管鞘測壓管道的空氣，然后腔內壓力校零。設定術中需要的灌注流量（50～120ml/min）、腔內壓力控制值（0～9mmHg，1mmHg=0.133kPa）和腔內壓力警戒值（30mmHg），進行輸尿管軟鏡吸引取石術。置入200mm或者365mm鈥激光光纖（對于腎盂或中上盞結石，結石位置比較好，軟鏡不需要彎曲太多時應用365光纖，可以明顯提高碎石效率）把結石粉碎，通過鏡鞘間隙和吸引通道隨水流吸出；較大碎石顆粒可通過退鏡將碎石吸引出。碎石和吸引取石交替進行，吸引碎石時，可以將灌注流量調大（100～120ml/"min），也可輕拍患者腎區(qū)，有助于碎石吸出。如果碎石離輸尿管鞘較遠時，注意灌流水流和吸引水流的方向，先將碎石吸引至腎盂等更接近鞘的位置，再將其吸出。檢查腎盂、腎盞后，術后放置F5輸尿管支架管。

對照組行VMPCNL，全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下，取截石位，先置入5Fr輸尿管導管至腎盂并固定，再改平俯臥位，腹部不需要墊高，在彩超引導下進行穿刺，建立經(jīng)皮腎通道，置入16F微通道吸引鞘，用Wolf腎鏡找到結石后應用大功率鈥激光（2.5J×30Hz）進行切割式碎石，碎石顆粒通過吸引鞘吸出，碎石清石同時進行。對角度較大的腎盞結石，可用金屬鞘將結石撥出到腎盂后再碎。檢查各腎盞時，如盞頸較小，用鞘適當擴張盞頸，再進入腎盞碎石清石，檢查未見結石后常規(guī)放置F6輸尿管支架管及腎造瘺管。

1.3""觀察指標

記錄所有患者的手術時間、術中出血（血紅蛋白下降值），是否輸血及行介入手術，是否術后感染（術后發(fā)熱gt;38.5℃，是否膿毒血癥），術后疼痛視覺模擬評分（visual"analog"scale，VAS），是否有輸尿管損傷、周圍臟器損傷等并發(fā)癥，住院時間，術后4周復查腹部正位片及CT記錄結石清除率。患者每隔6個月隨訪1次，復查泌尿系CT了解有沒有輸尿管狹窄、腎積水、殘石、結石復發(fā)等情況。

1.4""統(tǒng)計學方法

采用SPSS"26.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用LSD－t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，采用χ2檢驗、Fisher精確概率法進行比較，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2""結果

2.1""手術情況比較

IRIRS組中有1例患者第一次手術因輸尿管狹窄中止手術，留置輸尿管支架2周后二期軟鏡手術成功；對照組中均成功建立經(jīng)皮腎通道進行手術，術中沒有出現(xiàn)輸尿管撕脫、大出血、周圍臟器損傷等嚴重并發(fā)癥。IRIRS組手術時間為（59.5±6.6）min，對照組手術時間為（51.7±5.9）min，兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。IRIRS組血紅蛋白下降值為（3.7±0.5）g/L明顯低于對照組的（19.3±1.6）g/L，差異無統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。

2.2""術后情況比較

對照組有1例進行了輸血治療。IRIRS組術后有兩例患者出現(xiàn)發(fā)熱，對照組有3例發(fā)熱，均應用了抗生素抗感染治療后痊愈，沒有出現(xiàn)膿毒血癥病例，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。IRIRS組術后VAS、住院時間低于對照組（Plt;0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率及術后4周結石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.3""隨訪情況比較

所有患者進行了6～24個月的隨訪，平均隨訪時間為12個月。IRIRS組有4例患者出現(xiàn)結石復發(fā)，需再次手術治療；對照組有2例結石復發(fā)，需再次行手術治療。兩組結石復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。術后隨訪發(fā)現(xiàn)IRIRS組和對照組均有1例腎盂輸尿管交界處狹窄伴腎積水，予以腹腔鏡輸尿管成形手術治療。

3""討論

隨著輸尿管軟鏡吸引取石術（retrograde"intrarenal"surgery，RIRS）的廣泛應用，輸尿管軟鏡、碎石工具等設備的不斷升級，術者經(jīng)驗的積累，RIRS碎石的效率不斷提高，并發(fā)癥減少，RIRS適應證也在不斷發(fā)展變化[9-10]。IRIRS由于增加了壓力監(jiān)測與控制以及吸引，術中灌注的流量可以明顯加大，避免了目前軟鏡手術中灌注流量小導致的視野不清、碎石效率慢、熱損傷等不足[11]。IRIRS碎石時的灌注流量一般是50～100ml/min，碎完清石的流量更大，可達50～120ml/min，流量明顯加大了以后，術中碎石視野明顯清晰，加快了碎石效率和速度，同時吸引出的液體也在加快，將部分小碎石吸出體外，避免了碎石堆有助于提高碎石清石的效率，對于腎盂積水較輕的腎盂及中上盞結石和腎盞、腎盂角度大的下盞結石，健側側臥位的體位，腎盂出口處于腎盂、腎盞的最低位，結石容易通過水流吸出，所以可以不需要將結石完全粉末化，大部分的小碎石也可以吸出，減少了碎石的時間[12-13]。本研究IRIRS平均手術時間不到1h，手術效率有比較明顯的提高，結石清除率也是相對較高，由于此手術已將大部分結石清除，術后發(fā)生結石復發(fā)需要再次手術的患者也比較少見。

VMPCNL由于通道更大、更短，可以用功率更大的激光等碎石工具，用生理鹽水沖出較大的碎石，不需要粉末化結石，碎石取石的效率較RIRS明顯更高[14]。但是其在手術過程中需要更換體位，需要建立經(jīng)皮腎通道，有可能損傷周圍臟器和大出血，術后需要更長的恢復時間[15-16]。本研究結果顯示，IRIRS治療2～3cm腎結石在結石清除率與MPCNL相比，其結石清除率稍低，但差異無統(tǒng)計學意義。MPCNL碎石效率比IRIRS會更高，特別是CT值比較高的結石，而且經(jīng)皮腎碎石后即刻可以吸出碎石，而IRIRS通過粉末化結石后通過水流吸引取石，或者通過套石籃等取出較大碎塊，對于腎盂、腎盞夾角小的下盞結石，或者積水較多時，吸引取石有時比較困難，需要患者排石[17]。本研究結果表明兩組術后4周結石清除率差異不明顯，說明了IRIRS碎石效率較以往有了明顯提高，其重要的原因就是新設備的使用以及結石大部分也可以吸出，還有就是軟鏡有些時候可以更容易的檢查各個腎盞以及碎石。研究結果顯示IRIRS組手術時間長于對照組，術后感染發(fā)生率兩者相當，手術時間方面，MPCNL要優(yōu)于IRIRS，這個與MPCNL有更高碎石取石效率有關。隨著智能控壓的應用，有效的降低了腎盂內壓，加上手術時間的縮短，術后感染的并發(fā)癥也相應的減少，沒有出現(xiàn)嚴重膿毒血癥病例，IRIRS感染（術后發(fā)熱）發(fā)生率稍低，但也有感染發(fā)生，不能完全避免，可能由于IRIRS有時輸尿管鞘無法到達預定的理想位置有關，會出現(xiàn)短暫的局部壓力高[18]。術中出血情況，住院時間和術后VAS疼痛評分比較，IRIRS明顯優(yōu)于MPCNL，IRIRS經(jīng)自然腔道，而MPCNL需要經(jīng)皮血管豐富的腎皮質建立通道，MPCNL創(chuàng)傷要明顯大于IRIRS，出血量也要明顯高于IRIRS，而且需輸血治療的比率也更高，恢復更慢。

綜上所述，IRIRS治療長徑2"～3"cm腎結石的結石清除率較高，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–12–26）

（修回日期：2024–02–18）

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（收稿日期：2024–01–12）

（修回日期：2024–03–03）