4例兒童植入式靜脈輸液港導(dǎo)管斷裂原因分析及處理

費(fèi)迎春，黃利娥，邵君麗，趙納

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院小兒外科，廣東廣州，510080）

植入式靜脈輸液港（implantable venous access port，IVAP）是國外學(xué)者NIEDERHUBER 等［1］于1982 年首次提出，由港座和靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)組成。其是一種可反復(fù)穿刺使用的全植入式血管通路裝置，可間歇性或長期使用［2］。由于其具有血管并發(fā)癥少、導(dǎo)管移位和局部感染發(fā)生率低、使用時(shí)間長且活動(dòng)更安心等優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床上已得到廣泛應(yīng)用［3-4］，尤其是需長期開展化療的腫瘤患者［2，5］。輸液港植入術(shù)后常見并發(fā)癥包括導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管阻塞、藥物外滲、導(dǎo)管斷裂或破裂等［2，6-7］，其中導(dǎo)管斷裂是輸液港植入術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥［8］。國內(nèi)報(bào)道顯示，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺植入輸液港斷裂是臨床罕見的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.33%～0.48%［9-11］，略低于國外報(bào)道的1.2%～2.1%［12-13］。但一旦發(fā)生輸液港體內(nèi)導(dǎo)管斷裂若不及時(shí)處理，斷裂的導(dǎo)管可順血流進(jìn)入腔靜脈、右心房、右心室及肺動(dòng)脈，導(dǎo)致血栓形成、肺動(dòng)脈栓塞、心律失常，甚至危及生命［8-9］。因此，在輸液港的使用過程中，早期識(shí)別導(dǎo)管斷裂并及時(shí)處理具有重要的意義。目前，國內(nèi)關(guān)于輸液港斷裂的研究多集中于成年乳腺癌患者［9，11］，而對(duì)兒童輸液港導(dǎo)管斷裂的報(bào)道尚較少，其主要是對(duì)兒童中心靜脈導(dǎo)管斷裂的案例斷裂后影像學(xué)處理的描述［14-15］。此外，與成人相比，兒童缺乏自我安全管理能力，其輸液港相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)40.7%［16］。2011 年3 月—2023 年1 月本科室共收治4 例由右側(cè)頸內(nèi)靜脈植入發(fā)生輸液港導(dǎo)管體內(nèi)斷裂患兒，發(fā)現(xiàn)后進(jìn)行原因分析，并行輸液港拔除后康復(fù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011 年3 月—2023 年1 月本科室共植入應(yīng)用輸液港319 例，其中4 例患兒發(fā)生導(dǎo)管斷裂，發(fā)生率為1.3%。男3 例，女1 例，年齡3～9 歲，平均（5.9±3.9）歲，輸液港植入術(shù)后至發(fā)現(xiàn)體內(nèi)導(dǎo)管斷裂時(shí)間為13～40 個(gè)月，平均（31.5±21.8）個(gè)月。

1.2 疾病資料

①病例1，女，3 歲8 個(gè)月，診斷為先天性全結(jié)腸型巨結(jié)腸，于2013 年3 月行經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈輸液港植入術(shù)。2015 年4 月在本科室行術(shù)前輸液治療時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒頸部輸液港位置腫脹，胸片結(jié)果提示，右側(cè)輸液港末端位于胸7 椎體下緣水平。②病例2，男，5 歲，診斷為肝母細(xì)胞瘤，于2018 年4 月行經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈輸液港植入術(shù)。2021 年8 月因輸液港堵塞入院，當(dāng)時(shí)輸液港回抽無回血，注入1mL 生理鹽水有阻力，且右側(cè)頸部軟組織出現(xiàn)疼痛、局部腫脹，觸摸皮下隧道，導(dǎo)管可觸及無中斷。胸片結(jié)果提示，輸液港位置、走行無明顯異常。③病例3，男，9 歲，診斷為胸椎嗜酸性肉芽腫，于2018 年12 月行經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈輸液港植入術(shù)。2022 年2 月在外院輸液港維護(hù)時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液港堵塞，胸片結(jié)果提示，右側(cè)輸液港導(dǎo)管中段不連續(xù)，末端平右側(cè)鎖骨內(nèi)側(cè)1/3 處；頸部血管成像報(bào)告：右側(cè)輸液港于右側(cè)頸中部進(jìn)入頸內(nèi)靜脈處中斷、分離，輸液港殘端走行于右側(cè)頸內(nèi)靜脈-鎖骨下靜脈內(nèi)。④病例4，男，6 歲，診斷為雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤，于2020 年10 月行經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈輸液港植入術(shù)。2021 年11 月在本院門診行輸液港維護(hù)時(shí)發(fā)現(xiàn)回抽無回血，注入1mL 生理鹽水有阻力，且右側(cè)頸部軟組織出現(xiàn)疼痛、局部腫脹；觸摸皮下隧道內(nèi)導(dǎo)管未能觸及，家屬拒絕行相關(guān)檢查及處理。2022 年3 月患兒胸片結(jié)果提示輸液港導(dǎo)管斷裂，且導(dǎo)管斷裂后發(fā)生移位，沿右心房-右肺動(dòng)脈-右下肺動(dòng)脈移位。非治療期間，4 例患兒均每4w 進(jìn)行1 次導(dǎo)管維護(hù)。

1.3 輸液港置入方法

4 例患兒均通過右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺植入輸液港，采用Celsite Babyport?4.5F 植入式靜脈輸液港（貝朗醫(yī)療法國有限公司生產(chǎn)），手術(shù)均在手術(shù)室進(jìn)行，術(shù)前由監(jiān)護(hù)人簽署手術(shù)知情同意書。

1.4 斷裂輸液港的處理方法

4 例患兒斷裂輸液港均經(jīng)手術(shù)完整取出。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料的提示，病例1 和病例2 術(shù)后因化療尚未結(jié)束，行輸液港拔除術(shù)，再次行輸液港植入術(shù)；病例3 和病例4 經(jīng)股靜脈介入行捕撈手術(shù)，將輸液港殘端導(dǎo)管取出。

1.5 結(jié)果

手術(shù)證實(shí)，病例1 導(dǎo)管斷裂位置距離港座6cm，斷裂的導(dǎo)管未發(fā)生移位；病例2 在距離港座7cm 處發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管存在平行于血管走向的線狀裂紋，外觀完整無斷裂，推注液體時(shí)可見裂紋處有液體溢出；病例3 導(dǎo)管斷裂位置距離港座11cm，斷裂的導(dǎo)管未發(fā)生移位；病例4 導(dǎo)管斷裂位置距離港座1cm 處，且斷裂后的導(dǎo)管沿右心房-右肺動(dòng)脈-右下肺動(dòng)脈發(fā)生移位。病例1、2、4 因原發(fā)病繼續(xù)住院治療，病例3 行輸液港拔除術(shù)后第2 天出院。

2 討論

導(dǎo)管斷裂或破裂是輸液港臨床維護(hù)及使用過程的嚴(yán)重并發(fā)癥，本組發(fā)生率為1.3%，高于國內(nèi)報(bào)道的0.33%～0.48%［9-11］，與國外報(bào)道1.2%～2.1%［12-13］基本一致。如何識(shí)別斷裂的輸液港，對(duì)保證患兒輸液港安全具有重要意義。本組4 例患兒中，除病例2輸液港導(dǎo)管破裂發(fā)生在皮下隧道部分外，其余3 例輸液港導(dǎo)管斷裂均發(fā)生在靜脈內(nèi)部分，這一結(jié)果與以往研究相符［17-18］，輸液港導(dǎo)管斷裂發(fā)生部位主要為以下幾個(gè)位置：輸液港底座-導(dǎo)管連接部分、皮下隧道部分、導(dǎo)管進(jìn)入靜脈部位、靜脈內(nèi)部分。

2.1 導(dǎo)管發(fā)生斷裂的原因

導(dǎo)管發(fā)生斷裂的原因：①夾閉綜合征（pinch-off syndrome）發(fā)生機(jī)制為導(dǎo)管經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管時(shí)進(jìn)入第一肋骨和鎖骨之間狹小間隙，受第一肋骨和鎖骨擠壓產(chǎn)生狹窄或夾閉而影響輸液，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致導(dǎo)管破損或斷裂［11］，本組患兒未發(fā)生；②手術(shù)操作粗暴，血管鉗對(duì)導(dǎo)管或?qū)Ч苕i鉗夾的因素，導(dǎo)致港鎖或?qū)Ч苁軗p易于發(fā)生折斷；③導(dǎo)管自身原因，目前，應(yīng)用的輸液港大多為硅膠材質(zhì)，植入體內(nèi)時(shí)間較長，導(dǎo)管出現(xiàn)老化、抗?fàn)坷芰p低導(dǎo)致斷裂［10-11］；④不恰當(dāng)使用導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)高壓，如盲目暴力沖管回抽無回血或推注阻力大時(shí)，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗，若壓力過大可能會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂［2］；⑤頭頸部及上肢的劇烈活動(dòng)/運(yùn)動(dòng)，上肢肌群聯(lián)動(dòng)港座及導(dǎo)管相對(duì)移位，繼發(fā)引起導(dǎo)管磨損或斷裂［12］；⑦外傷/創(chuàng)傷，如車禍時(shí)車輪碾壓頸部及胸部，致使導(dǎo)管斷裂［12］；⑧其他因素：胸腔壓力增大，例如頻繁咳嗽、嘔吐等，頸部肌張力增高，肌肉牽扯擠壓導(dǎo)管導(dǎo)致斷裂［12］。在本組病例中，病例1置入輸液港后家屬定期行輸液港維護(hù)，置港2 年后發(fā)現(xiàn)輸液港使用異常，胸部X 片顯示輸液港發(fā)生斷裂。分析原因，可能與患兒家屬每日在家給予患兒行回流洗腸過程中，患兒胸頸部活動(dòng)過多，導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂有關(guān)。病例2 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)輸液港采血后發(fā)現(xiàn)堵塞，分析原因可能與護(hù)士操作時(shí)盲目暴力沖管，未規(guī)范維護(hù)及使用輸液港有關(guān)，后經(jīng)證實(shí)頸部皮下隧道內(nèi)導(dǎo)管出現(xiàn)縱行線狀裂痕。病例3 在置入輸液港39 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)輸液港斷裂，與患兒治療結(jié)束帶港期間，每天進(jìn)行籃球運(yùn)動(dòng)，最長一天達(dá)6h 有關(guān)。病例4在門診進(jìn)行輸液港維護(hù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)輸液港異常，但其父親拒絕檢查及治療。3 個(gè)月后患兒出現(xiàn)病情變化，因急性腎功能衰竭進(jìn)行血液透析治療，后行胸部X 片發(fā)現(xiàn)輸液港斷裂，斷端沿右心房-右肺動(dòng)脈-右下肺動(dòng)脈移動(dòng)。追溯導(dǎo)管斷裂原因：患兒在化療間歇居家期間與同齡兒童玩耍打鬧，頻繁且長時(shí)間的頸部及上肢肢體運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致輸液港發(fā)生斷裂，而其后行血液透析時(shí)，巨大的血流沖擊速度，最終導(dǎo)致導(dǎo)管殘端漂浮在肺動(dòng)脈中。

2.2 輸液港斷裂的識(shí)別

由于輸液港植入在患者體內(nèi)，多數(shù)患者在斷裂后并無特殊臨床表現(xiàn)。在臨床中，大部分是通過使用和維護(hù)過程中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管斷裂［9］。研究報(bào)道［11］，輸液港斷裂可通過以下情況識(shí)別：①在進(jìn)行輸液港維護(hù)或使用過程中直角針回抽無回血，推注生理鹽水阻力大，大部分患者主訴疼痛，觀察輸液港底座周圍及隧道下局部有隆起，行胸部X 片檢查確診，但部分患者可無明顯癥狀；②部分患者主訴心臟不適，就醫(yī)發(fā)現(xiàn)斷裂導(dǎo)管飄浮在心臟。在臨床上，一般可通過以下3 個(gè)步驟判斷輸液港是否有明顯的異常情況。①操作前評(píng)估：觸摸皮下隧道導(dǎo)管的連續(xù)性，但此項(xiàng)檢查易受皮下脂肪厚度及導(dǎo)管深度的影響，如果導(dǎo)管斷裂出現(xiàn)在靜脈內(nèi)，亦不容易發(fā)現(xiàn)。②操作中判斷：包括患兒的主訴、回抽有無回血、推注生理鹽水是否通暢及推注后輸液港底座周圍及隧道上方皮下有無腫脹等。③影像學(xué)檢查：如出現(xiàn)上述異常情況，應(yīng)立即給予相應(yīng)的影像學(xué)檢查進(jìn)行確認(rèn)。本組病例1、2、3 患兒均可在皮下隧道觸及導(dǎo)管，病例4 患兒未能觸及，在輸液港植入術(shù)后13個(gè)月發(fā)現(xiàn)輸液港斷裂移位，但患兒主訴無不適。因此，如何識(shí)別輸液港斷裂是臨床護(hù)士在維護(hù)及使用輸液港操作中必備技能；同時(shí)，應(yīng)告知患兒及家屬避免患兒肢體過度活動(dòng)，定期行胸片檢查，確定輸液港末端位置及是否有導(dǎo)管斷裂，不再使用的輸液港應(yīng)及時(shí)取出［2］。

2.3 導(dǎo)管發(fā)生斷裂的預(yù)防及處理

研究顯示［5］，輸液港植入術(shù)后患者的自我管理行為較差，可能導(dǎo)致其并發(fā)癥的發(fā)生。如何對(duì)輸液港植入術(shù)后患兒進(jìn)行全程規(guī)范化的管理，需要醫(yī)護(hù)人員、患兒及家屬的共同努力。①醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)生在手術(shù)中規(guī)范熟練的操作是輸液港順利使用的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)；護(hù)士規(guī)范進(jìn)行輸液港維護(hù)、使用等，操作嫻熟，不盲目、暴力操作。②患兒及家屬：患兒是一群特殊的群體，缺乏自我約束和保護(hù)意識(shí)。國內(nèi)學(xué)者卓曉雨［16］對(duì)172例兒童完全植入式靜脈輸液港相關(guān)并發(fā)癥的研究發(fā)現(xiàn)，年齡小可能是患兒并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。特別是化療結(jié)束的患兒，身體健康狀況逐漸恢復(fù)，處于留港觀察期間。由于輸液港基座位于皮下組織，對(duì)患兒生活影響不大，家長及患兒極易忽視自身處于“帶港”狀態(tài)，疏忽對(duì)輸液港的維護(hù)及保護(hù)，進(jìn)行不適宜甚至危險(xiǎn)的活動(dòng)［5］。因此，做好家屬的健康宣教尤為重要。治療間歇期定期維護(hù)、居家監(jiān)測、運(yùn)動(dòng)管理、出現(xiàn)異常后及時(shí)就醫(yī)是全程管理密不可分的重要環(huán)節(jié)。③一旦發(fā)現(xiàn)輸液港導(dǎo)管斷裂，無論有無臨床癥狀，應(yīng)及時(shí)處理，盡早取出，以免發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡［19］。④國內(nèi)李麗等［10］對(duì)3 102 例女性乳腺癌患者經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑植入輸液港導(dǎo)管斷裂相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)，置港時(shí)間是輸液港導(dǎo)管斷裂的危險(xiǎn)因素，考慮原因可能與置港時(shí)間長導(dǎo)管老化、導(dǎo)管抗?fàn)坷芰档陀嘘P(guān)。⑤劉運(yùn)江等［2］報(bào)道乳腺癌植入式靜脈輸液港臨床應(yīng)用專家共識(shí)及技術(shù)操作指南（2017 版）推薦定期行X 線胸片檢查，定位輸液港位置以及有無導(dǎo)管斷裂。另外，對(duì)中低危患兒，輔助化療結(jié)束后應(yīng)考慮取出輸液港；對(duì)完成輔助化療的高危患兒，術(shù)后2～3 年若無復(fù)發(fā)跡象，建議取出輸液港。

3 小結(jié)

通過對(duì)4 例兒童植入式靜脈輸液港導(dǎo)管發(fā)生斷裂原因進(jìn)行分析，認(rèn)為為了實(shí)現(xiàn)輸液港利用的最大化，靜脈輸液港安全使用需要醫(yī)生、護(hù)士、家屬及患兒的全程配合。醫(yī)生負(fù)責(zé)輸液港的置入，護(hù)士承擔(dān)著輸液港使用及維護(hù)與相關(guān)知識(shí)的健康宣教任務(wù)，家屬及患兒在完成治療后仍需不斷地進(jìn)行輸液港相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)及自我管理，三者缺一不可，其是保障患兒輸液港安全使用的重要措施。值得重視的是，兒童植入式輸液港的健康教育對(duì)象主要是家屬，應(yīng)綜合評(píng)估患兒的一般情況，結(jié)合家屬的文化程度、經(jīng)濟(jì)情況、社會(huì)背景、家庭因素等，給予針對(duì)性的健康宣教；重視健康宣教形式的多樣化，除了傳統(tǒng)的口述、健康宣教手冊(cè)等，近幾年來的網(wǎng)絡(luò)信息（微信群、QQ 群）溝通交流，均可以強(qiáng)化宣教的力度以及起到提醒作用。綜上所述，使用兒童植入式靜脈輸液港治療過程，需全程做好質(zhì)量控制，才能保障輸液港的安全使用。