中醫辨治復發性口腔潰瘍經驗探析

翁暢 裘生梁

復發性口腔潰瘍（recurrent oral ulcer，ROU）是目前常見的口腔黏膜潰瘍類疾病，患病率達20%，在特定人群的發病率達60%。ROU發作時可不同程度妨礙進食、語言、睡眠等，加之其周期性反復發作、難以根治的特點，給患者的生活質量、身心健康造成較大影響［1］。ROU臨床治療以減少復發次數、緩解疼痛、促進愈合等為主要目的。近年來中醫藥通過湯藥口服、中成藥外治、針灸等治療方法，安全有效降低ROU的復發率［2］。作者結合裘生梁主任醫師的臨床用藥經驗，探析ROU的病因病機及治法方藥，以期為本病的中醫藥防治提供新思路。

1 ROU的西醫認識

目前現代醫學認為ROU的發病機制可能與病毒、細菌感染、免疫功能紊亂、過敏、心理因素、遺傳因素、基因異常等有關［3］。口腔是消化道的起始部位，口腔黏膜與胃黏膜均來自于外胚層，其組織學特性、生理、病理具有一定相似性。近年研究表明，ROU的發病與胃腸道疾病存在關聯性。龍寶軍等［4］調查126例ROU患者的消化道患病情況，發現ROU患者伴發胃腸道疾病的概率大于非ROU者，且有胃腸道疾病的ROU患者潰瘍發作間歇期較短。ROU與消化道的關聯機制可能與口腔微生物群與腸道微生物群的交互作用有關。ROU的發病可能與幽門螺旋桿菌等致病菌的轉移及異位定植［5］、免疫應答異常引起的炎癥反應及腸道菌群紊亂［6］有關。

目前ROU的西醫治療根據病情的輕重分為系統用藥及局部用藥。系統用藥主要包括維生素補充劑、抗生素類藥物、免疫調節劑、激素類藥物，局部用藥主要包括局部涂敷劑、康復新液等含漱劑、西地碘等口含片、消炎止痛類膜劑及粘附劑等。西醫治療具有療效明確、使用簡便等優點，但副作用較多。

2 ROU的中醫認識

ROU屬于中醫學“口瘡”“口糜”等范疇。《素問·至真要大論》曰：“火氣內發，上為口糜”，《諸病源候論》云：“臟腑熱盛，熱乘心脾……故令口舌生瘡也”，可見ROU的病機關鍵在于“火”“熱”之邪。如《齊氏醫案·口瘡》認為：“口瘡上焦實熱，中焦虛寒，下焦陰火……當分辨陰陽虛實寒熱而治之”，可見ROU的辨治需從虛實、臟腑、經絡綜合考慮，不可從一而論。

脾開竅于口，脾氣通于口，古代醫家多有從脾胃辨析口瘡的論述。如《素問》曾載：“九竅不利，腸胃之所生也”。《醫學入門》亦云：生瘡總是胃家疾。現代文獻研究顯示，根據局部創面特征、伴隨癥狀、發病因素的不同，ROU中醫辨證分型可達49種，分布比例較大的如陰虛火旺型、心脾積熱型、脾胃虛弱型等主要證型均與脾胃相關［7］。脾胃具有調控氣機升降、化生轉輸水谷精微的功能。腸黏膜屏障包括機械屏障、化學屏障、免疫屏障及微生物屏障，具有吸收營養物質、防御病原體入侵的重要功能。有學者認為，腸黏膜屏障的吸收功能、防護功能、信號傳導及分泌功能與脾胃的氣化、代謝水濕、轉輸精微等有關，中醫藥能通過修復腸黏膜結構、減輕免疫炎癥反應、調節腸道菌群等多個靶點、多個途徑改善胃腸道功能［8］。從而降低胃腸道因素對ROU的致病風險。

3 治法方藥

《丹溪治法心要》載：“服涼藥不愈者，此中焦氣不足，虛火上泛，上無制”，《圣濟總錄》亦云“有胃氣弱，谷氣少，虛陽上發而為口瘡者”，裘師認為導致ROU的“火”多為陰火，根源在于脾胃氣虛。結合多年辨治經驗，裘師將ROU的病機總結為脾胃氣虛、陰火上炎。ROU患者常喜食辛辣刺激或腌制肥膩之品，或伴有失眠、焦慮、抑郁等精神心理問題。裘師認為飲食偏嗜、情志失調、勞倦失度均可損傷脾胃之氣，脾胃運化失司一則可致精微輸布失調，口腔失于潤養，使黏膜更脆弱易損，易于受邪；二則可致濕濁不得化，濕濁或下流于腎使相火離位循經上炎，熏灼口舌而致黏膜破潰。口腔黏膜破潰可影響進食、睡眠和情緒，從而使脾胃更易受損，則病情遷延，纏綿難愈。裘師認為治則的關鍵在于健脾益胃，升清化濁。根據患者的體質差異，辨明寒熱虛實，調整用藥。對于潰瘍創面淺平、顏色灰白、伴有隱痛，表現為納呆便溏、疲勞易乏、舌淡胖有齒痕、脈沉細等脾虛之象的ROU患者，裘師常用補中益氣湯加減；脾宜升則健，常用黨參、黃芪等健脾升陽，以資氣血生化；對于有新發紅腫潰瘍、疼痛難忍，癥見舌紅、口苦等心肝火旺之象的ROU患者；常用健脾益氣的基礎上加用黃芩、梔子、水牛角等清上焦之熱，涼血解毒。對于表現為舌苔厚膩、大便黏滯、頭面油膩、口臭等痰濕之象的患者，先以二陳平胃散或導痰湯化裁，用半夏、膽星、蒼術等燥濕化痰、行氣開郁，佐以仙靈脾、干姜、肉桂等溫陽散寒，驅散濕濁所化的陰霾之氣。對于濕熱重且破潰嚴重的ROU患者，常用人中白清熱利濕、解毒生肌。研究表明，ROU與微量元素缺乏有關，而人中白對于口腔潰瘍、消化潰瘍等疾病有良好的療效，可能與人中白中所含的鈣、鎂等無機元素及多種人體必需微量元素有關［9］。對于潰瘍創面較大，久不能愈的患者，加用白及。白及有消腫止血、生肌斂瘡之效，瘡瘍未潰已潰均可使用。現代藥理學研究發現白及多糖有抗炎、抗菌、促進黏膜修復、增強機體免疫力等作用［10］。

4 驗案舉隅

患者，男，42歲，2023年1月13日初診。主訴為口腔潰瘍反復易作8年。口潰反復易作，多處診治，效果欠佳，口淡乏味，平時喜熱飲，懼生冷，納谷不馨，二便尚調，眠尚安。癥見口腔內壁及舌側多處潰瘍，單個潰瘍面較小，基底較淺，色灰白，周圍黏膜呈淡紅色，舌淡暗胖，苔白膩，脈細。中醫診斷：口瘡，脾胃氣虛證。西醫診斷：復發性口腔潰瘍。處方：砂仁10 g，黃柏15 g，甘草9 g，肉桂3 g，干姜9 g，川牛膝15 g，鹿銜草30 g，煅人中白15 g，桑白皮12 g，水牛角10 g，佩蘭9 g，醋香附12 g，麩炒蒼術9 g，茯苓30 g，豆蔻9 g，共14劑，1劑/d，濃煎，早晚飯后溫服。另囑患者煎藥時加入生姜、紅棗片各2～3片，飯后及睡前淡鹽開水漱口，3次/d。2023年1月27日二診，患者訴服藥后潰瘍已愈，納稍增，仍有口淡乏味，大便偏軟，舌脈同前。原方去麩炒蒼術，加麩炒白術15 g。共14劑，1劑/d，濃煎，早晚飯后溫服。2023年2月10日三診，患者訴口腔潰瘍未復發，納可便調眠安，舌淡紅，苔薄白，脈細。原方去干姜、姜厚樸、薏苡仁、麩炒薏苡仁，陳皮增至12 g，加川牛膝15 g。共14劑，1劑/d，濃煎，早晚飯后溫服。隨訪6個月，患者訴口腔潰瘍未復作，精神可，納可，便調，眠安。

按：本案患者病史長，病情纏綿遷延，首診時雖可見多處潰瘍，但潰瘍色灰白，兼見口淡乏味、納谷不香等脾胃氣虛之癥，舌脈亦有氣虛濕阻之象。根源在于脾胃氣虛，治宜健脾益氣，培土制火。方選封髓丹加減，方中砂仁、佩蘭、蒼術、茯苓醒脾化濕，香附行氣消滯，干姜、豆蔻溫中和胃，黃柏、桑白皮清瀉陰火，肉桂、川牛膝引火歸元、益火消陰，人中白、鹿銜草、水牛角收斂創面，甘草調和諸藥。二診患者潰瘍已愈，胃納漸增，可見初診之方有效，改炒蒼術為炒白術，增補氣健脾之效。三診時潰瘍未見復發，舌苔見薄，此時脾胃功能較前改善明顯，陰火已消大半，應進一步調暢脾胃氣機，鞏固療效。三診時患者口潰未再復發，脾胃得健，減辛溫除濕之品，理氣和中，將養元氣。

5 結語

ROU在臨床上較多見，病因及發病機制復雜，單純西醫治療或中醫治療各有其局限性。作者結合文獻研究及裘師的用藥經驗，歸納ROU的病機總屬脾胃氣虛、陰火上炎，治宜健脾和胃、清瀉陰火，根據患者體質臨證加減，療效確切，值得推廣。在今后的研究中，應重視對中醫藥在治療ROU所涉及的現代藥理機制的研究，以期為中西醫結合治療ROU提供有力的循證依據。