如何讓醫療主動擁抱信息化

辛穎

2024年4月下旬的一個早上，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院（下稱“朝陽醫院”）的會議室中，一家做醫療信息化的公司正在應對來自院方的連環發問。

在場的提問者是來自醫院各院區的信息中心、醫務處質控科、病案科、門診辦、績效辦、統計室、藥學部的負責人。

“先不說外地，你們的系統有沒有在北京任何一家綜合醫院上線？”朝陽醫院信息中心副主任趙前前快速梳理著問題。

這次討論會是為應對“國考”變化的一次前期準備。2024年國家三級公立醫院績效考核（下稱“國考”）指標中，修訂范圍最大的一處是新增“腫瘤專業醫療質量控制”，涉及十個癌種的六項監測指標。

各家醫院都在考慮是否需要新增系統，用信息化手段提升腫瘤治療的質控水平。朝陽醫院在“面試”的正是潛在的技術供應商。

監管部門對醫療服務質量的考核指標日益繁多、復雜。“這么多的考核指標肯定不能同步提升，指標就像一根根針擺在那里，醫務處要把這些針穿到一根線上”。分管醫療業務的首都醫科大學附屬北京胸科醫院（下稱“胸科醫院”）黨委委員、副院長李亮感受到，醫務質控的任務越來越重。

近年來，信息化越發成為提升醫療質量控制的那根線。除了讓醫院的管理提升，另一方面，信息化正在改變醫生的執業習慣，改變醫療管理中人和人的連接模式，考驗技術和人的融合。

讓醫生重新適應

李亮曾收到北京胸科醫院醫保辦反饋的一個問題病歷：醫院收治的一位肺癌患者，患上了糖尿病，還有合并感染癥狀，醫生在病案首頁主要診斷處填寫的是“肺癌”。

按照以往的規范要求，主要診斷是最嚴重的疾病，這樣填寫并無不妥。但這名患者的肺癌手術、化療都已經結束，此次入院主要是為了治療糖尿病，用藥、治療均以此為主，按照新的標準，第一診斷應該是糖尿病。

隨著電子病歷管理的升級，每一個病歷的第一診斷都對應著唯一的病案編碼，以此為數據源頭，決定了病案科的歸檔、醫保的支付標準、醫務處的質控考核等一系列工作。

如此判斷，醫生在病案首頁“填錯”了。填寫標準的調整，只是電子病歷改變醫生行為習慣的一個小點，更多的挑戰正在發生。

一開始，有些醫生不愿接受改變，尤其是高學歷的醫生們會列出一系列理由，論證自己的合理性，適應信息化的新變化常被排在工作中不重要的位置。一位醫院信息科人士曾為了讓臨床醫護參加培訓，“到處求爺爺、告奶奶，最后實在不行找到院長下了死命令大家才來參加”。

填寫電子病歷，幾乎是提升醫療質控中，需要醫生調整、適應體現最集中的一部分。

“復制粘貼”就是不少醫生寫病歷時的一個壞習慣，由于常見病的患者癥狀很多大同小異，一些醫生干脆就復制粘貼，稍微改改就用，因此經常產生疏漏，就連男女都有填錯的。不少醫院雖然三令五申醫生改正，但總難以杜絕。

“我們干脆在系統中把復制粘貼功能禁用了。”趙前前介紹，朝陽醫院在2013年開始電子病歷系統建設，一方面醫生可以利用系統已建好的專科專病模板進行病歷書寫，減少工作量，另一方面，將重要的個性化信息空出來，醫生手動填寫減少錯誤幾率。

且隨著系統間數據共享應用的推進，患者信息從入院辦卡起就同步到各子系統中，個人信息也不會在診治過程中再出現錯誤。

當然，也有一些還不夠好的優化輸給了“習慣”。朝陽醫院也曾經試用過一個交接班模塊，本意是便于醫務管理，每次醫護換班可以把患者的注意事項等交班內容填進去，接班的人隨時查閱，責任劃分清晰，行為留下痕跡。

但趙前前發現，大家一直都是幾句話就交接完了，尤其有時候時間很緊張，再讓醫護專門輸入到系統里反而變麻煩了，所以這個系統就沒什么人用，最終暫緩沒上。隨著語音輸入和人工智能等技術在醫療行業的應用，未來還有更多推進新功能的可能。

績效考核作杠桿

在改變醫生的同時，管理醫生也變得不一樣了。

以往朝陽醫院醫務處周末集體加班是常事，病案室加質控辦的幾個人，要面對醫院每天上百例的出院病例，在醫生休息的周末成了“趕進度”的最好時機。

可即便加班加點，也只能根據經驗重點抽查常出問題的科室病歷，沒有時間能夠充分閱讀病歷全文，選擇關鍵的幾處，質控難免有限。

隨著朝陽醫院的系統升級，如今AI審核已經能及時覆蓋全部病歷審核，做到過程級的內涵質控，人工對查出的問題復核，重點處理就可以了。醫生也不再抱著不會被抽查到的僥幸心理應付病歷。

“醫生雖然是學歷最高、最聰明的人，但是負責寫病歷都是基層的、進修的、輪轉的、實習的人，電子病歷結構化、標準化就能夠幫助醫生提高病歷書寫水平，使醫院整體醫療質量得到改進。”趙前前說。

醫生的每一個行為最終都轉化成數字，呈現在管理者的電腦屏幕上。

以前總讓醫務處頭疼的還有一件“小事”，醫院早上第一臺手術開臺總是晚，比如規定八點開始，有的主刀醫生八點半、九點才來，醫生也總有理由，有著急的病人他不得不處理等。

朝陽醫院的手術管理系統上線后，12個手術間的數據一目了然，院長、醫務處、科室主任隨時都能查閱：術者是誰，什么時間進去的。趙前前表示，“一次臨時有事可以理解，但如果遲到的總是你，數據一看便知。后來，第一臺手術推遲的現象幾乎就沒有了。”

真正用數據推動管理，績效考核是最好的撬動杠桿。

為了提升病歷質控，北京胸科醫院從2022年開始將病歷首頁的準確度和歸檔及時性納入了績效考核，比如病人出院24小時內，醫生必須整理完病歷并由病案室歸檔。

“醫生沒有按時交病歷，肯定是要受處罰的，監督醫生也是病案室的責任，兩者一并接受考核。”李亮認為管理要獎懲并重，“工作完成好的醫院大會要表揚，違規的也在大會上批評。有時候公開通報，可能比罰錢的效果好。”

到2024年推進的薪酬績效改革時，朝陽醫院同樣也使用系統數據作為支撐。“以前一些臨床的操作流程都被大家忽略了，誰開單、誰執行、誰跟進都是模糊的，中間就可能出紕漏，現在每一個操作都對應工作量，直接影響績效工資，大家都特別關心每個操作節點在系統的錄入。”趙前前說。

從被動接受到主動提要求

在醫院的醫務處工作，以往只需要懂醫療業務就可以。在信息化不斷升級中，對醫務管理工作人員的管理能力，尤其是數字化管理能力提出了新標準。

“坦率的說，醫院系統能提供成千上萬個指標，如何使用數據來管理醫療業務，真的是邊實踐邊摸索的，理論培訓課程也就能學到一些皮毛，更多的要在工作實踐中探索。”李亮已經習慣了在電腦上切換不同系統，來掌握臨床的運轉情況。

他希望未來所有的數據能呈現在一個系統里，醫院的任何一個異常指標都能隨時提醒，并且可以在手機上查看。

隨著信息系統在管理上的功能逐漸展現，醫院各部門對其的態度也發生轉變。

最初，信息科需要逐個部門向同事們“安利”各類信息化系統，后來，醫院管理部門為應對各級考核著急推各類系統，現在，已經轉變為智能和臨床的業務部門主動提需求和想法，希望信息科能實現。

趙前前對這一轉變深有體會。“朝陽醫院每周二上午的電子病例例會已經持續了十幾年，會上，醫政部門會提出臨床及管理上遇到的問題和需求，我們與相應軟件系統供應商溝通確定解決方案并及時反饋改造的時間計劃及進度，大家都分享在其他醫院了解到的新應用，互相支持、互相配合。”

如電子病歷系統中，婦產科的系統具有特殊性，其他科室的病人在門診住院是分離的，但孕產婦的產程準備是從門診就開始，一直連到住院的。其他科室醫生和護士都是分別填寫病歷相關內容，但是助產士作為護士記錄的內容必須和醫生填寫在一張表上。院級的電子病歷系統不能滿足產科在醫療流程和管理要求上的特殊性。為此，朝陽醫院新增了一個產科電子病歷系統。

同樣的，24小時連軸轉的急診，因時間特殊性等原因，也建設專門的急診專科電子病歷系統。趙前前認為，隨著醫療各專業流程和管理的細化，臨床對信息化的需求也會向專科化發展。

為了加強臨床和信息化管理的融合，下一步李亮打算讓各科室中層的主診醫生到病案室輪崗，讓他們參與到病案質量監管里。

現在國家在推檢查檢驗結果的互通互認。“如果未來信息化發展到電子病歷互通，每個醫生寫的病歷就會隨著患者轉到任何一家醫院。醫生水平、醫院管理水平都更加透明，高下立見。”李亮說。