平樂正骨平衡理論治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷的思路探析*

張 錕,馮彥江,趙大偉,郭躍生,郭艷幸,郭珈宜

[河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院),河南 洛陽 471000]

急性踝關(guān)節(jié)扭傷(acute ankle sprain,AAS) 是骨科門診常見病,臨床癥狀多表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛、活動受限,甚則出現(xiàn)內(nèi)外側(cè)韌帶斷裂[1]。80%的人群曾發(fā)生過踝部扭傷[2],盡管大部分患者未骨折,但若處理不當(dāng)不僅會加重?fù)p傷,還會發(fā)展成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn),最終影響下肢力線,使骨性關(guān)節(jié)炎等退行性疾病的患病風(fēng)險顯著增加[3]。該病可歸為中醫(yī)骨傷科“筋骨病”范疇,多由于外力引起踝關(guān)節(jié)周圍組織解剖及生物力學(xué)失衡,導(dǎo)致筋脈痹阻,氣滯血凝,最終引起關(guān)節(jié)功能障礙。近年隨著戶外運(yùn)動的不斷興起,AAS患者隨之增多,人們對疾病恢復(fù)的要求越來越高。目前AAS的治療方法多種多樣,但多依賴于醫(yī)生的個人經(jīng)驗,難以形成標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范操作。筆者基于平樂正骨平衡理論和多年臨床實踐經(jīng)驗,以平衡理念為指導(dǎo)思想探討AAS的臨床診療思路,旨在為臨床治療該病提供可靠的臨床依據(jù)和資料,以助醫(yī)務(wù)工作者搭建優(yōu)化的診療邏輯框架,有利于治療方案的設(shè)計。

1 平樂正骨平衡思想的內(nèi)涵

古人通過觀察宇宙起源、萬物發(fā)展及天道自衡等現(xiàn)象,總結(jié)出平衡是事物保持和諧的客觀規(guī)律,亦是人體健康之道。平樂正骨創(chuàng)始人吸取儒、道、釋三家思想之精髓,經(jīng)過長期的積累與實踐,創(chuàng)造性提出平樂正骨平衡理論[4]。該理論認(rèn)為,平衡是人體生命健康的標(biāo)志,健康之法本于平衡而守于平衡,衡則泰,失衡則疾;治傷之要應(yīng)重于平衡而求于平衡,通過各種治則治法恢復(fù)人體氣血、津液、筋骨及臟腑功能的平衡,使人體自身、人與自然、人與社會形成一個相對穩(wěn)定、平和、協(xié)調(diào)的平衡整體。“和合”哲學(xué)思想是中華民族傳統(tǒng)文化的本質(zhì)和精神,即和諧統(tǒng)一,認(rèn)為保持事物統(tǒng)一的穩(wěn)定性必須把握矛盾的平衡點[5]。此亦是平樂正骨平衡思想的重要內(nèi)涵之一。當(dāng)內(nèi)損、外傷或內(nèi)外合邪作用于人體,打破平衡,超出自我調(diào)控能力時,會引起氣血津液失和、筋骨逆亂失常、臟腑功能失調(diào),導(dǎo)致機(jī)體失衡而發(fā)病[6-7]。臨床治療需解決矛盾,除去機(jī)體之太過與不及,使人體達(dá)到平衡再建立的健康狀態(tài)。

2 平樂正骨對AAS的認(rèn)識

AAS被中醫(yī)學(xué)稱為“筋出槽”“骨錯縫”。《靈樞·經(jīng)脈》曰:“骨為干,脈為營,筋為剛,肉為墻,皮膚堅而毛發(fā)長。”一方面說明骨、筋為構(gòu)成人體的“五體”之一,共同參與維持人體形態(tài);另一方面闡釋筋骨互用,筋堅則骨強(qiáng),骨強(qiáng)則筋勁。《素問·痿論篇》曰:“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。”《黃帝內(nèi)經(jīng)素問直解》曰:“筋連于節(jié),能屈能伸,故諸筋者,皆屬于節(jié)。”骨為全身之支架,性堅硬、剛強(qiáng),支撐形體,保護(hù)臟腑,為筋起止之所;筋連接并約束骨與關(guān)節(jié)。兩者互相協(xié)作,人體方可活動自如。平樂正骨平衡理論認(rèn)為,在生理情況下踝關(guān)節(jié)周圍筋骨互用,共同維持關(guān)節(jié)的動、靜態(tài)平衡,筋失衡可引起骨結(jié)構(gòu)失常,反之亦然。踝關(guān)節(jié)主要由脛骨、腓骨和距骨構(gòu)成,包含脛距、腓距及下脛腓關(guān)節(jié)。外踝較內(nèi)踝長1～1.5 cm,在對抗外翻時可起到骨性阻擋作用,距骨水平位相對脛骨軸線而偏內(nèi),增加了踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻傾向,同時距骨體前寬后窄,造成踝關(guān)節(jié)背伸較跖屈時穩(wěn)定性增加。踝關(guān)節(jié)周圍有韌帶結(jié)構(gòu)組織增強(qiáng)其穩(wěn)定性,主要包括外側(cè)副韌帶和內(nèi)側(cè)三角韌帶,外側(cè)副韌帶較內(nèi)側(cè)韌帶強(qiáng)度薄弱。踝關(guān)節(jié)骨性及韌帶結(jié)構(gòu)解剖特點是造成扭傷多發(fā)的原因之一[8],踝關(guān)節(jié)更容易在跖屈內(nèi)翻位造成外側(cè)筋、骨組織損傷。《雜病源流犀燭》云:“跌撲閃挫由外及內(nèi)。”AAS多由外力引起,一旦外傷、暴力侵襲踝關(guān)節(jié)使經(jīng)筋受損,氣血不通,日久筋骨失養(yǎng),筋之運(yùn)行位置、解剖結(jié)構(gòu)會發(fā)生改變,導(dǎo)致筋馳、筋縱、筋卷、筋攣甚至筋脫,造成筋骨失衡,使筋約束骨骼和穩(wěn)定關(guān)節(jié)的功能減弱甚至喪失,產(chǎn)生骨錯縫、脫位、骨痿等病變[9],后期嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)功能。雖然踝關(guān)節(jié)扭傷時的不同機(jī)制導(dǎo)致?lián)p傷的程度和類型有所區(qū)別,但平樂正骨平衡理論的治療總綱及思路均可應(yīng)用其中,盡早干預(yù)、糾正其失衡的目的不變。

3 平衡思想在AAS治療中的運(yùn)用

3.1 倡導(dǎo)標(biāo)本兼顧,強(qiáng)調(diào)筋骨并重

《任應(yīng)秋論醫(yī)集》曰:“病的標(biāo)本問題反映了病的本質(zhì)與現(xiàn)象、原因與結(jié)果等幾方面的矛盾關(guān)系。”平樂正骨平衡理論認(rèn)為,全面理解標(biāo)本的內(nèi)涵是診治傷科疾病的前提[10]。外力是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)扭傷的重要原因;內(nèi)因是根本,是疾病發(fā)生、變化的根據(jù)。由于患者先天稟賦、年齡、體質(zhì)及局部解剖結(jié)構(gòu)等內(nèi)因不同,AAS的發(fā)生與否及疾病特點、程度也不同。踝周肌肉的肌力及韌帶強(qiáng)度在維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、步態(tài)支撐、維持后足力線方面起到重要作用。倘若下肢骨壯筋強(qiáng),甚至可以避免AAS發(fā)生。下肢力量的有效恢復(fù)也是臨床治療AAS的重要目標(biāo)[11]。從人體局部與整體而論,當(dāng)以整體為本,局部為標(biāo)。AAS的發(fā)生及病程轉(zhuǎn)歸以機(jī)體氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑等功能紊亂為基礎(chǔ),局部病癥與整體病變相互影響。在治療時要優(yōu)先解決主要矛盾,同時兼顧次要矛盾,急則治標(biāo),緩則治本,動態(tài)審察,標(biāo)本兼顧,將此理念貫穿AAS治療之始終。筋骨相互依存、相互滋生,骨強(qiáng)則筋健,筋健則骨強(qiáng)。平樂正骨平衡理論重視筋骨并重,認(rèn)為其是治療AAS的重要治則,也是科學(xué)處理人體骨與軟組織動態(tài)平衡的原則性要求。治療早期應(yīng)對踝關(guān)節(jié)進(jìn)行有效固定、制動,加強(qiáng)對筋的保護(hù),避免二次損傷筋肉,酌情給予石膏或支具固定3～4周,以利于損傷的筋骨修復(fù);用藥注重調(diào)和氣血和理筋止痛,保持營血循環(huán)通暢,既減輕即時癥狀,又為筋骨的連接與康復(fù)提供保障。治療后期需加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)力量、平衡覺及靈活性的鍛煉,重視周身肌力的協(xié)調(diào),促使踝關(guān)節(jié)本體覺、平衡覺恢復(fù)。平樂正骨尤為擅長使用松筋、理筋、活筋等手法調(diào)整筋張力,促使跌撲閃挫所致筋出槽、骨錯縫的回納、歸位[12];適時運(yùn)用針刺、點穴等方法疏通經(jīng)絡(luò)和調(diào)理經(jīng)筋,常取足陽明胃經(jīng)之解溪穴、足少陰腎經(jīng)之太溪穴、足太陽膀胱經(jīng)之昆侖穴等;先用輕巧、柔和之手法對踝關(guān)節(jié)筋結(jié)給予按揉,后輔以特色拔、搖、戳手法理筋。多法共用,達(dá)到補(bǔ)氣行血、松解拘急、疏通經(jīng)脈、強(qiáng)筋壯骨的目的,充分發(fā)揮筋束骨的作用,維持筋骨動靜態(tài)平衡。然治筋需護(hù)骨。若不慎造成骨傷,骨失張筋之職必然加重筋傷,影響病情恢復(fù)。筋骨相互依存的關(guān)系源于肝腎同源。肝藏血主筋,肝血充盈,筋得血潤則可束骨利關(guān)節(jié);腎藏精主骨,精生髓,髓化血,充養(yǎng)筋骨、臟腑、四肢百骸,腎精足則肝血旺,筋骨得以滋養(yǎng)而有力。因此,臨床用藥強(qiáng)調(diào)筋骨并重、肝腎同治,給予牛膝、杜仲、狗脊等補(bǔ)肝益腎類中藥并舉,達(dá)到舒筋壯骨的目的。

3.2 辨證以氣血為綱,重在臟腑平和

《醫(yī)宗金鑒》曰:“跌仆閃失,氣血郁滯,為腫為痛。”傷科損傷首犯氣血,氣血逆亂則病生。平樂正骨平衡理論認(rèn)為,局部損傷易致全身氣血失衡,氣血衡則泰,氣血失衡則為疾。氣血共調(diào)是平樂正骨平衡理論的核心[13]。治血必治氣,氣機(jī)調(diào)暢,血病方能愈;治氣必治血,血行則氣機(jī)自暢,血足則氣虛自愈。臨床主張針對疾病早、中、后三期氣血之特點辨證立法用藥。疾病早期,治療以解決踝關(guān)節(jié)腫痛為主要目的,以行氣消腫、活血化瘀、止痛為大法,用藥以破為主,方以復(fù)元活血湯或血府逐瘀湯為主,祛瘀促生新;疾病中期,肢體筋脈腫痛減而未盡,氣血不和,經(jīng)絡(luò)不通,故用藥以和為主,治療以調(diào)和氣血、消腫止痛、舒筋健骨為原則,方用定痛和血湯、橘術(shù)四物湯等;疾病后期,久病體虛,臟腑、經(jīng)絡(luò)功能紊亂,肝血不足致筋脈拘急,筋骨失養(yǎng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)不利,故用藥以補(bǔ)為主,寓補(bǔ)于通,辨證論治,方用八珍湯、壯筋養(yǎng)血湯。研究[14]發(fā)現(xiàn),行氣活血類藥物可明顯改善AAS患者血清白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α等水平,減輕炎癥反應(yīng),避免滑膜過度增生導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)持續(xù)腫脹,減輕后期對關(guān)節(jié)軟骨的破壞。在AAS整個疾病發(fā)展過程中,氣血失衡多為不暢或衰竭,其必然影響經(jīng)絡(luò)、臟腑,經(jīng)絡(luò)、臟腑失常也會加重氣血失衡和筋骨失養(yǎng)。五臟協(xié)調(diào)的平衡論是基于中醫(yī)學(xué)整體觀念而來,五臟協(xié)調(diào),氣血方可化生、循行,正如《血證論》言:“業(yè)醫(yī)不知臟腑,則病原莫辨,用藥無方。”平樂正骨平衡理論認(rèn)為,跌打損傷之初既傷氣血又傷骨髓,敗血凝滯于體內(nèi),氣瘀必歸于肝,髓傷必內(nèi)動腎,日久出現(xiàn)關(guān)節(jié)運(yùn)動不靈、屈伸不利、筋脈拘急等[15]。臟腑平調(diào)是筋骨并重中肝腎同治的升華,也是辨證用藥的理論基礎(chǔ),尤其注重肝、脾、腎的作用,與氣血辨證相輔相成。平樂正骨平衡理論重視中醫(yī)整體辨治,治療AAS以氣血辨證為綱,分期辨證,因時、因人治療,結(jié)合五臟在疾病不同時期發(fā)揮的不同作用將平樂正骨破、和、補(bǔ)三法靈活運(yùn)用,用藥精巧嚴(yán)謹(jǐn),不拘泥于一方一藥,以氣血及臟腑的平衡再建立為目的。

3.3 突出動靜結(jié)合,整體協(xié)調(diào)平衡

動靜互補(bǔ)結(jié)合是平樂正骨平衡理論的一大特色,為臨床治療AAS提供了全新的視角。《仙授理傷續(xù)斷秘方》曰:“凡曲轉(zhuǎn),如手腕、腳凹、手指之類,要轉(zhuǎn)動……蓋屈則得伸,得伸則不能屈,或屈或伸,時時為之方可。”強(qiáng)調(diào)患肢固定后要積極進(jìn)行適度、有效的功能鍛煉。動與靜是對立統(tǒng)一的。動態(tài)平衡中,沒有相對的靜,踝關(guān)節(jié)損傷的筋骨組織就沒有修復(fù)的時間和條件;沒有主被動的功能鍛煉,肢體就無法恢復(fù)原有的功能[16]。平樂正骨平衡理論強(qiáng)調(diào),動靜互補(bǔ)平衡論應(yīng)從整體觀念出發(fā),AAS早期治療以靜為主、動為輔,以局部靜為主、全身動為輔。用石膏或支具的有效制動來限制踝關(guān)節(jié)活動,使傷筋得以復(fù)位,解除痙攣,減輕疼痛,重點損傷部位的固定有益于韌帶組織的腱骨、瘢痕愈合;膝關(guān)節(jié)及足趾關(guān)節(jié)適時、適量、適度早期活動有助于促進(jìn)患肢淋巴液及靜脈回流,使患處瘀腫消退,改善關(guān)節(jié)滑液循環(huán),加速關(guān)節(jié)內(nèi)血腫消退,避免關(guān)節(jié)粘連,防止筋肉攣縮及關(guān)節(jié)拘攣,為踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)打下堅實的基礎(chǔ)。此與Robertson 提出的POLICE原則不謀而合,相較于RICE原則凸顯了治療早期適當(dāng)負(fù)重及康復(fù)鍛煉的重要性[17]。但臨床治療務(wù)必注意循序漸進(jìn),切勿過猶不及。筆者臨證時發(fā)現(xiàn),AAS患者在后期康復(fù)中患側(cè)踝關(guān)節(jié)的背伸肌力與健側(cè)無明顯差異,但單腳站立、提踵或踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻時,踝周肌肉肌力較健側(cè)下降,患側(cè)存在動態(tài)平衡能力蛻變。因此,AAS中后期的治療應(yīng)以動為主要目的。研究[18]顯示,踝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力下降易致踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷,而本體覺及平衡覺丟失會誘發(fā)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的主觀癥狀,因此,不僅要加強(qiáng)肌肉肌力的鍛煉,還要注重患肢本體覺、平衡覺及關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練。踝周肌群力量(尤以腓骨長短肌及脛骨后肌為主)應(yīng)遵守由等長→等張→抗阻的順序訓(xùn)練。軀干核心肌群的訓(xùn)練通過穩(wěn)定的軀干核心力量為下肢運(yùn)動提供穩(wěn)定的平臺,有助于提高下肢運(yùn)動能力。針對性的本體感受器訓(xùn)練及平衡覺訓(xùn)練是后期康復(fù)治療中不可或缺的一部分,旨在減少功能性不穩(wěn),改善姿勢控制,降低再次扭傷的風(fēng)險。臨證還要注重關(guān)節(jié)活動度及關(guān)節(jié)松動的治療,務(wù)必使健患側(cè)關(guān)節(jié)各方向活動度達(dá)到一致,這正是平樂正骨理筋手法優(yōu)勢之所在[19]。治傷之要著眼于平衡而求于平衡,以全身整體協(xié)調(diào)為治療重中之重。臨床可通過前沿儀器(如肌力檢測器、步態(tài)分析儀等)進(jìn)行客觀數(shù)據(jù)分析,結(jié)合主觀評價指標(biāo)更有目的性地進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉,促使各項指標(biāo)達(dá)到均衡,避免短板出現(xiàn)。

3.4 調(diào)整膳食起居,注重醫(yī)患合作

《素問·上古天真論篇》曰:“飲食有節(jié),起居有常,不妄作勞,故能形與神俱。”平樂正骨平衡理論認(rèn)為,飲食是人之命脈,是氣血生成之源,飲食均衡則氣血旺,而氣血的狀態(tài)亦受到起居的重要影響。若飲食起居有常,則氣血旺,五臟和,情志調(diào),必然筋骨健壯[20-21]。起居有常要求人們做到天人相應(yīng),作息有時,法于自然,陰陽平衡,順應(yīng)四季及晝夜變化,動靜平衡,勞逸結(jié)合,切勿過之或不及。膳食需平衡化、多樣化,不僅注重主副食的搭配、葷素食的搭配、寒熱性食物的搭配及不同性味食物的搭配均衡,還要注意適量;配伍當(dāng)以人為本,因人、因時、因地而異,辨體施膳,盡可能攝入藥食同源之品,“謹(jǐn)和五味,則骨正筋柔,氣血以流,腠理以密,如是則骨氣以精”。踝關(guān)節(jié)扭傷帶來的疼痛易使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁等情緒,且患者治療期望值極高,渴望回歸正常生活、運(yùn)動狀態(tài)的愿望強(qiáng)烈。平樂正骨平衡理論將心神層面與形體層面的平衡提升到一個重要位置,認(rèn)為心理情緒對疾病的治療、康復(fù)具有重要影響,針對存在負(fù)面情緒及有悲觀性格特征的患者應(yīng)盡早給予心理疏導(dǎo),使其正確了解病情,增強(qiáng)治療信心。正面的情緒可以促進(jìn)全身氣血調(diào)和,有利于病情康復(fù)[22],正如《素問·上古天真論篇》言:“恬淡虛無,真氣從之,精神內(nèi)守,病安從來。”醫(yī)生的治療應(yīng)以患者為核心,密切關(guān)注病情的變化,加強(qiáng)醫(yī)患溝通,適時調(diào)整治療措施,及時告知患者疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸,提高患者接受治療的主觀能動性,爭取患者最大程度的配合。

4 小 結(jié)

中醫(yī)學(xué)對踝關(guān)節(jié)筋傷病的研究由來已久,各種典籍不乏記載。平樂正骨代表性傳承人郭艷幸教授全面繼承平樂正骨思想,創(chuàng)造性地提出以平衡為核心的平樂正骨平衡理論體系,是平樂正骨思想的升華和總結(jié)。平衡思想以整體觀為指導(dǎo),注重氣血共調(diào)、筋骨并重、臟腑平和、標(biāo)本兼顧,強(qiáng)調(diào)動靜結(jié)合、均衡協(xié)調(diào),輔以合理的飲食起居,治法上不拘一格,靈活變動,以恢復(fù)或重建平衡為終極目的。治療是一個辨失衡、調(diào)失衡、促平衡、達(dá)平衡的過程,最終的治愈是在患者現(xiàn)實基礎(chǔ)上達(dá)到新的相對平衡。一切治療手段均應(yīng)有利于結(jié)構(gòu)、生理、物理(動力與靜力)、化學(xué)(各種體液、淋巴及化學(xué)遞質(zhì)等)的平衡再塑,適度且適當(dāng),方為治愈疾病的最佳方法。平樂正骨平衡理論涵蓋了疾病的病因、病機(jī)及治療總則,臨床應(yīng)以其為指導(dǎo),將各個層面的平衡再建立作為AAS治療的目標(biāo)和手段,不但要注重局部組織的修復(fù)及功能的改善,而且要縱觀整體,注重人體各部位的協(xié)調(diào)平衡。基于平樂正骨平衡理論診治疾病,有利于AAS診療邏輯和思路的建立,具有一定的臨床研究價值。