國醫大師洪廣祥從補益宗氣論治慢性阻塞性肺病穩定期經驗淺析※

張芬芬 王玉龍 謝榮芳 黃春燕 蘭智慧

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種異質性肺部疾病，其特征是氣道持續異常（支氣管炎、細支氣管炎）和/或肺泡（肺氣腫）導致的呼吸困難、咳嗽咳痰等癥狀[1]。據統計，全球COPD 患者約4 億，而我國COPD 的發病率也在逐年增長[2-3]，其致殘率和病死率很高，這嚴重影響了患者的生活質量，導致我國的經濟和社會負擔日益加重。目前，西醫對于COPD 穩定期的治療以解痙平喘、化痰止咳等為主，但整體治療效果一般，且不良反應大。中醫藥治療不僅可以減輕患者癥狀，增強患者免疫力，且不良反應小。

國醫大師洪廣祥教授（以下簡稱“洪老”）擅長診療肺系疾病，對COPD 穩定期的治療頗有心得。洪老認為，宗氣虛引起肺脾腎三臟虛損，痰瘀內生，是COPD 穩定期發生、發展的根本原因。故治療時以補虛瀉實為原則，重在補虛，即補益宗氣、三臟并補。

1 COPD病因病機

COPD 歸屬于中醫學“咳嗽”“喘證”“肺脹”等范疇，其病性多為虛證或虛實夾雜。《靈樞·脹論》曰：“肺脹者，虛滿而喘咳。”指胸中虛空而外見脹滿，并有氣喘咳嗽，描述了肺脹的三大主要表現，即咳、喘和胸部脹滿，還指出COPD 的發生、發展主要是由于人體正氣不足，導致虛邪賊風侵襲，而后期引起肺脾腎等臟腑功能受損[4]。

趙正陽等[5]認為，肺脹穩定期是以肺脾腎三臟虛損為主，以肺氣虛為根本。胡宗仁[6]研究發現，COPD穩定期的病機主要為肺、脾、腎虛。林照權等[7]認為，COPD穩定期是因為肺脾腎三臟虛損導致氣血運行不暢，故產生痰飲、瘀血，一旦經外邪侵襲即可發病。楊昆等[8]認為，肺腎兩虛是COPD 穩定期階段的基礎病機。孫宇峰等[9]認為，COPD 穩定期的病機為肺脾腎虛，痰瘀互結。

綜上所述，肺脹的病因主要是外感邪氣，再加上肺脾腎等臟腑的虛損，在這些病因的作用下產生痰、瘀、飲等病理因素，阻塞肺道，使肺氣脹滿。洪老認為，宗氣虛衰是COPD發病的主要病因[10]。COPD的主要矛盾為正虛邪實，其中宗氣虛是正虛的主要原因。宗氣不足、陽氣虧虛可導致肺功能下降，從而使痰瘀阻肺，肺失宣降，氣道阻塞，因此COPD 穩定期肺功能下降與宗氣生成不足有著密切的關系。

2 宗氣理論簡介

2.1 宗氣的生成《靈樞·邪客》曰“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣，分為三隧”，表明宗氣的來源為五谷精微。《醫學衷中參西錄》對其提出了更詳細的解釋，書中記載大氣即宗氣：“是大氣者，原以元氣為根本，以水谷之氣為養料，以胸中之地為宅窟也”。這說明宗氣是由先天之氣和后天之氣化生而成，即由肺所吸入的自然之清氣、脾胃所化生的水谷精微和先天腎氣三者聚于胸中而成，與肺脾腎三臟關系密切[11-12]。

2.2 宗氣為氣之本《素問·六節藏象論》曰“肺者，氣之本”，指出肺主一身真氣。真氣包括先天之氣和后天之氣，如元氣、宗氣、營氣、衛氣等，即肺通過呼吸而參與氣的生成和調節氣機行呼吸之權，這說明人體所有氣的正常發揮有賴宗氣的推動作用。《醫學衷中參西錄》指出宗氣為諸氣之綱領，并可為周身血脈之綱領矣，說明宗氣為人體諸氣之根本，并統領諸氣。

2.3 宗氣的生理功能張錫純對宗氣的生理功能做出以下總結[13]。

2.3.1 走息道以行呼吸，貫心脈以行氣血 《靈樞·邪客》云：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉。”宗氣位于上焦氣海，其所在之處為心肺，說明宗氣是心肺二臟之間的橋梁，是人體氣血正常運行的關鍵。

2.3.2 主一身之氣，存正氣而邪不可干 《靈樞·刺節真邪》曰“宗氣留于海，其下者注于氣街，其上者走于息道”，說明宗氣作用于三焦，灌注全身，是人體各種氣的總稱[14]。《醫旨緒余》曰：“人與天地生生不息者，皆一氣之流行爾。”《類經·營衛三焦》亦云：“營氣衛氣，無非資籍宗氣，故宗氣盛則營衛和，宗氣衰則營衛弱矣。”說明宗氣為氣之本，統領營、衛諸氣。正所謂“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，因此，對人類機體而言，宗氣也是抵御外邪的正氣之本。以上均說明宗氣與人體的氣血運行關系十分密切[15]，宗氣不僅通過肺臟影響呼吸，還通過其他臟腑影響呼吸，并可支撐全身，統領諸氣，宗氣足則一身之氣盛，機體不易受外邪侵犯，反之宗氣虛則一身之氣也虛，氣血運行不暢，痰濁、血瘀阻滯，機體就易患病。

3 COPD、宗氣及肺脾腎間的關系

3.1 宗氣是肺脾腎功能正常運行的原動力張介賓在《類經》中提出：“此氣出自中焦，傳化于脾，上于肺，積于胸中氣海之間，乃為宗氣。宗氣之行，以息往來，通達三焦，而五臟六腑皆以受氣。”可見宗氣生成之后，聚集于上焦胸中，而布散于全身。張錫純在《醫學衷中參西錄》記載，宗氣是“以元氣為根本，以水谷之

氣為養料，以胸中之地為宅窟”。這說明宗氣是由腎中之元氣、肺之清氣及脾胃化生的精微物質所生成。因此宗氣的生成和肺脾腎三臟的聯系十分緊密，任何一個臟腑功能受到損害都會影響宗氣的生成[16]。宗氣在先天主要責之于腎，在后天主要責之于肺、脾。《黃帝內經素問集注》明確指出：“宗氣者，五臟六腑、十二經脈之宗始，故曰宗氣。”說明宗氣既是各臟腑功能活動的結果，又是保障各臟腑功能正常運行的原動力。

3.2 宗氣盛衰是COPD發病的關鍵從宗氣的生理功能分析，COPD的發生、發展與宗氣的盛衰有著千絲萬縷的聯系[17]。洪老認為，宗氣盛衰對COPD的發生、發展過程起關鍵作用[18]。其基本病機為本虛標實或虛實夾雜。其中宗氣虛是COPD 之本虛，宗氣虛涵蓋了衛氣、營氣和元氣之虛，比肺虛、脾虛、腎虛和肺脾腎虛更加準確概括了COPD穩定期的病因病機[19]。

3.3 肺脾腎三臟失司是COPD發病的主要矛盾“肺為氣之主，腎為氣之根”；“肺主出氣，腎主納氣”。若肺腎虛損，則氣機升降失調，水液運化失司，產生咳喘。中醫學素有“肺為貯痰之器，脾為生痰之源，腎為生痰之本”“腎主水”“肺主通調水道”“痰之本，水也，原于腎；痰之動，濕也，主于脾”“腎家之痰，無非虛耳”之說，說明痰的生成離不開肺脾腎三臟[20-21]。洪老提出，COPD的發展演變過程是由肺氣虛向脾氣虛和/或腎氣虛的多方向傳變的過程，故COPD 的發生、發展與肺脾腎三臟功能障礙關系密切。本虛標實、虛實夾雜是COPD 證候的基本特征，其中宗氣虛是COPD 之本虛，痰瘀互結是標實，而肺脾腎三臟虛損多為宗氣虛所致，這也是COPD 穩定期的主要矛盾。由上可知，宗氣直接參與COPD發病的全過程，是COPD發病的中心環節，因此治療上應注重補益宗氣、肺脾腎同治[22-23]。

4 補益宗氣法的實踐運用

《難經》曰：“呼出心與肺，吸入腎與肝。呼吸之間，脾受谷氣也。”由此可見，肺在呼吸活動中雖有舉足輕重的作用，但整個呼吸活動的完成仍離不開肝、心、脾、腎四臟，因此在治療肺脹時也要重視治療脾、腎等臟腑[24]。閆曉鈺[25]總結歷代醫家的經驗發現，治療COPD離不開肺脾腎三臟。鄒小林[26]認為，COPD穩定期病機為肺脾氣虛，治宜補肺健脾。陳濤[27]用補中益氣湯補脾益肺治療COPD，結果發現能減輕患者癥狀及急性加重次數。謝小娟[28]運用補肺健脾益腎法，能有效改善COPD 穩定期患者的肺功能指標及臨床癥狀。

洪老認為，補益宗氣可有效阻止病位從肺向脾腎發展，而溫補肺陽重在補益宗氣。COPD 穩定期患者大多以肺脾腎虛和痰瘀伏肺為主要證候，但痰瘀伏肺的根本還是肺脾腎三臟虛損[29-30]。

4.1 肺脾腎虛證此證患者多表現為氣短不足以息，動則加劇，神疲懶言，咳嗽咳痰無力，怯寒肢冷，不耐風寒，形體瘦薄，納差，體倦乏力，大便易溏軟，或見小便清長，抑或尿后余瀝不盡，舌質暗淡，舌苔薄白或微膩，脈虛軟，右關偏弦滑，右寸多細滑或細弦滑，兩尺脈弱等癥狀。

4.2 痰瘀伏肺證此證患者多表現為面色晦滯，頸、肩、上背部肌肉僵硬、酸痛、脹滿；或脘腹飽脹，唇、舌暗或紫暗，舌下青筋顯露，指甲暗紅；胸部膨滿，咯痰稠黏，舌苔膩，脈右寸細滑，右關弦滑等癥狀。

洪老認為，COPD 穩定期階段主要矛盾為正虛邪實，以正虛為根本矛盾。宗氣虛是正虛的根本，肺脾腎虛是正虛的基礎，宗氣直接參與COPD 發病整個過程，是COPD發病的中心環節，因此在治療COPD的過程中要注重補益宗氣、肺脾腎三臟同治。故洪老在臨床上治療COPD 穩定期多用升陷湯、益氣溫陽護衛湯、芪附湯、千緡湯、桂枝茯苓丸及補元湯加減來治療，通過肺脾腎同治來達到補益宗氣的治療效果。

4.3 補元湯洪老對COPD 穩定期的治療提出了“宗氣虛為本，痰瘀伏肺為標”的學術觀點。補元湯是洪老基于宗氣與COPD 的關系自擬而成的常用方，洪老認為在補益宗氣的同時加上補腎類藥物，可提高“動則氣喘”的臨床療效。補元湯可通過補益宗氣達到肺脾腎三臟同補，阻止痰瘀內生的治療作用。

補元湯藥物組成：生黃芪、黨參、白術、炙甘草、陳皮、當歸、升麻、柴胡、山茱萸、鎖陽。方中黃芪味甘微溫，入脾、肺經，可補中益氣，升陽固表；黨參、炙甘草、白術補氣健脾；當歸養血活血，協助黨參、黃芪補氣養血；陳皮理氣和胃，助陽氣上升，以散滯氣，使諸藥補而不滯；少量升麻、柴胡升陽舉陷，協助君藥黃芪以升提下陷之中氣，為“脾胃引經要藥”；山茱萸、鎖陽補氣益腎，通過補腎納氣可間接補肺健脾，提升元氣以納氣平喘，抑制痰液的生成與貯存；炙甘草還可調和諸藥。全方肺脾腎同治補益宗氣，固本護衛，從而使宗氣盛，肺氣生，脾氣足，腎氣納，進而減輕COPD 的發生、發展，預防和治療雙管齊下。

5 驗案舉隅

李某，男，65 歲，2019 年11 月20 日初診。主訴：胸悶氣喘3年余。患者訴3年前無明顯誘因出現胸悶氣喘，咳嗽咳痰，后于當地醫院行胸部CT 檢查提示“慢性支氣管炎合并肺氣腫”。患者多次住院，經西藥對癥治療后，病情可暫時緩解，但常因氣候變化、勞累及感冒而引發急性加重，遂來求診。刻下癥見：偶有咳嗽，咳白黏痰，量少，3～4 口/日，不易咳出，易感胸悶氣喘，活動后加重，伴乏力氣短，咽干癢，平素畏寒，易感冒，無口干口苦，無心悸心慌，小便可，大便稀溏，一日一行，舌質較暗，苔膩色微黃，脈細弦。既往無高血壓、糖尿病及冠心病等病史。西醫診斷：慢性阻塞性肺病。中醫診斷：肺脹，辨為宗氣虛衰、痰瘀阻肺證。治法：補益宗氣，祛瘀化痰。處方：補元湯加減。藥用：生黃芪15 g，黨參15 g，升麻10 g，當歸6 g，白術10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，桔梗10 g，柴胡10 g，法半夏10 g，全瓜蔞15 g，山茱萸15 g，補骨脂15 g，炙甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚各1次。

2020年11月22日二診：癥狀明顯改善，偶咳白黏痰，1～2 口/日，活動后有胸悶氣喘，乏力感較前明顯改善，無口干、口苦，畏寒減輕，納寐可，二便平，舌紅暗，苔白膩，脈沉弦細。予上方去桔梗，將生黃芪、黨參加量至30 g，將升麻加量至15 g。10劑。

2020年12月10日三診：咳嗽咳痰基本消失，稍感胸悶氣喘，日常活動不受影響，畏寒明顯緩解，納寐可，二便平，舌淡紅，苔白稍膩，脈細稍弦。予二診方加桃仁10 g、鬼箭羽15 g。15劑。

隨訪3 個月，患者癥狀平穩，無加重。囑患者堅持服用中藥。

按 清代沈金鰲在《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》中指出：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不甚，其大較也。”說明咳嗽與肺、脾、腎關系密切。此外，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，而腎為先天之本，若其生理功能失調，也可生痰，正如張景岳所曰：“腎經之痰，水泛為痰者也，無非虛證。”故首診在補元湯的基礎上加半夏、全瓜蔞、茯苓及桔梗，易鎖陽為補骨脂。方中補元湯補益宗氣、升陽舉陷，兼以活血，由于患者已有便溏，而鎖陽有潤腸通便之功，故將其易為具有溫腎助陽、納氣平喘、溫脾止瀉功效的補骨脂；配伍茯苓可增強補氣健脾之功；半夏辛溫，入肺、脾、胃經，可燥濕化痰；桔梗、全瓜蔞化痰寬胸，且桔梗還可宣發肺衛之氣，通調水道，又能載藥上行，培土生金。全方起到補益宗氣、化痰祛瘀的功效。二診時患者咳嗽咳痰癥狀明顯改善，故去桔梗；因患者仍存胸悶氣喘、乏力等癥狀，故升麻改用15 g，黃芪及黨參改用30 g，增強升提宗氣之功以加強三臟并補的效果。三診時患者癥狀基本消失，脈細稍弦，說明生痰之源已初步杜絕，偶感胸悶氣短，故在二診方的基礎上加用桃仁、鬼箭羽以化瘀利氣，從而使痰瘀消，氣機暢，宗氣順。全方重在補益宗氣，輔以化痰理氣，以減輕患者發作次數及癥狀。

6 小結

洪老基于宗氣理論，治療COPD 穩定期主張補益宗氣、肺脾腎同治。其治療重在補益宗氣，輔以滌痰祛瘀。根據五行學說，土生金，即脾為肺之母，母病及子，虛則補其母，故通過補脾（胃）可達到肺脾同治的目的；又因為宗氣是由肺從自然界吸入的清氣和脾胃運化的水谷精氣以及腎中的元氣所化生，故通過補肺健脾益腎可起到補益宗氣的作用。COPD的主要病理產物為痰濁、水飲、血瘀，而痰濁的生產與肺、脾、腎關系密切。其中，脾為生痰之源；肺為貯痰之器；腎主水，與水液運行關系密不可分，若腎陰或腎陽不足會引起肺脾兩臟的功能失調而生痰。綜上所述，洪老通過補肺健脾益腎來補益宗氣，三臟并補，以補為攻，并輔以滌痰祛瘀，從而減輕COPD 穩定期患者癥狀，增強患者免疫力和減少急性發作次數。