附子治療痹證的古今中醫認識※

林才淵 夏天衛 沈計榮▲

痹證包括現代醫學的類風濕關節炎、痛風性關節炎、骨性關節炎等疾病。隨著世界人口老齡化情況進一步加劇，與衰老高度相關的疾病，如骨性關節炎，越發加重社會負擔[1]。如今骨性關節炎已成為世界范圍內十大致殘疾病之一[2]，我國約有6210萬骨性關節炎患者，約占世界骨性關節炎患者總人數的1/10[3]。

附子、烏頭異名而同類，附子屬毛茛科植物烏頭的側根，《本草綱目》[4]言：“初種為烏頭，象烏之頭也。附烏而生者為附子，如子附母也。”附子是古今治療痹證的常見中藥之一，但其心臟毒性、神經毒性、生殖發育毒性等亦引發了不少爭議[5]。筆者現對附子治療痹證的古今中醫認識總結分析如下，希望能對臨床提供一定參考。

1 痹證的病因病機

1.1 醫經學派的觀點《素問·痹論》[6]言：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”《靈樞·百病始生》又言：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。”《類證治裁·痹癥論治》[7]云：“諸痹……良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”即痹證的病因病機可分為邪盛與正虛，邪盛為標，正虛為本，風寒濕邪等邪氣在陽氣不足、衛外不固的基礎上，侵襲人體，致使經絡不暢而形成痹證，久病之后，陽氣進一步受損，使痹證加重。《素問》所論述的痹證是古今大多數醫家對痹證病因病機理解的主流。如宋代匯編諸多醫家經驗而成的《圣濟總錄》[8]言：“氣衛血營，通貫一身，周而復會，如環無端。豈郁閉而不流哉！夫惟動靜居處，失其常，邪氣乘間，曾不知覺。此風寒濕三氣，所以雜至合而為痹。”

1.2 傷寒學派的觀點《金匱要略》云:“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致。”即陽虛之人，衛外不固，汗出受風，風濕相合，流注筋骨，氣血凝滯，致關節疼痛。由此可見，仲景對痹證的認識是對《黃帝內經》所持觀點的進一步闡述。不同的是，仲景認為濕邪是痹證的關鍵病理因素[9]，從“風濕相搏，一身盡疼痛”“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩”等論述中可以看出。同時仲景更進一步地結合六經辨證體系對痹證進行論述。筆者較認可《傷寒論翼》[10]所云:“原夫仲景之六經，為百病立法，不專為傷寒一科。傷寒雜病，治無二理，咸歸六經之節制。”即六經辨證體系不獨適用于外感，亦適用于雜病，故可適用于痹證。太陽經病[11]，可見風濕滯表兼見陽虛，癥見“身體煩疼，不能自轉側”的桂枝附子湯證；以及風濕俱盛，表里陽氣皆虛，癥見“風濕相搏，骨節疼煩，掣痛，不得屈伸”的甘草附子湯證。陽明經病，可見邪郁入里化熱，癥見“身無寒但熱，骨節疼煩”的白虎加桂枝湯證。少陽經病，可見少陽氣郁、樞機不利，癥見“發熱微惡寒，支節煩疼”的柴胡桂枝湯證。太陰經病，可見脾虛失運，四肢失于濡養，癥見“四肢酸疼，手足煩熱”的小建中湯證。少陰經病，可見腎陽虧虛，寒濕不化，癥見“身體痛，手足寒，骨節痛”的附子湯證。厥陰經病，可見寒入營血，澀滯不暢，癥見“手足厥寒，脈細欲絕”的當歸四逆湯證。

1.3 火神派的觀點 火神派主張萬病不離陰陽，陰陽之間，陽主而陰從。《醫理真傳》[12]言：“人身一團血肉之軀，陰也，全賴一團真氣運于其中而立命。”《醫法圓通·萬病一氣論》[13]指明，這一團真氣便是人體的真陽之氣[14]。火神派認為真陽之氣的消長變化是疾病發生、發展的關鍵，并以此指導痹證的治療，認為痹證之病因病機全歸于“陽氣之盈縮”。《醫法圓通·腎病腰痛》及《醫法圓通·膝腫痛》指出痹證“有陽虛者，有陰虛者，有外邪閉束者”。陽虛者，氣之縮，既可以是外來陰邪入體，陰邪傷陽氣導致的陽衰陰盛，也可以是用心過度、房勞不節、飲食傷中導致的真陽氣衰；陰虛者，氣之盈，既可以是外來陽邪入體，陽邪傷陰氣導致的陽盛陰衰，也可以是素秉陽旺或過食醇酒厚味所致的真陽氣旺。

總而言之，痹證無非虛實兩端：虛即衛表不固或陽氣不足，陰無以化；實則風、寒、濕三邪雜合侵襲人體。痹證可根據三氣雜合后邪氣偏盛各有不同而分為行痹、痛痹、著痹；又可根據邪氣侵入機體層次各有不同而分為五體痹、五臟痹等。久痹之后，陽氣進一步損傷，氣化推動功能減弱，形成氣滯、血瘀、痰凝等病理產物，使痹證纏綿難愈。

2 附子在痹證治療中的作用

附子味辛甘、性大熱，有大毒，善走不善守。《本草匯言》[15]稱其為“通關節之猛藥”；《證治匯補》[16]言及痹證的治療時，云：“輕而新者，可以緩治，久而重者，必加川烏、附子。”《中國藥典》將附子的功效歸納為散寒止痛、補火助陽、回陽救逆。附子以散寒止痛治痹證之標，以補火助陽、回陽救逆治痹證之本。附子治療痹證歷史悠久，張曉朦等[17]檢索東漢至清代醫藥古籍20 余部，共檢出含附子治療痹證的方劑867 首，在治療痹證的烏頭類藥物中，附子占比60.76%，遠高于川烏、草烏。

2.1 散寒止痛附子治療痹證始載于《神農本草經》[18]：“主躄拘攣，腳痛，不能行步。”《神農本草經疏》[19]對《神農本草經》中附子如何治療痹證進行了闡述：“此藥性大熱而善走，故亦善除風寒濕三邪。”至此確立了附子以散寒止痛之效治療痹證。后世醫家對此多有論述。《湯液本草》[20]言附子：“為除寒濕之圣藥也。”《本草求真》[21]言附子：“凡一切沉寒痼冷之癥，用此無不奏效。”《本草新編》[22]言附子：“去四肢闕逆，祛五臟陰寒。”《金匱要略》所記載的桂枝芍藥知母湯，方中附子性悍善通，逐五臟十二經絡之寒；配以桂枝、麻黃、防風祛筋骨腠理之寒。四藥合用，內外之寒皆除，故該方尤善治外感寒濕所致的寒濕痹[23]。在現代中醫研究中，李雪萍等[24]從“絡病-風藥”的角度闡釋桂枝芍藥知母湯具有溫經散寒、祛風除濕、宣痹通絡之功。郭步伐等[25]認為，天麻-附子藥對具有祛風通絡散寒止痛之效，可有效降低炎癥因子，治療類風濕關節炎寒濕痹。Hui C 等[26]發現，附子中二萜類生物堿aconihetine A 在一定濃度下可以顯著抑制促炎介質IL-6、IL-1β、COX-2 的產生以起抗炎止痛之效。Tianpeng Y 等[27]亦從附子中分離出二萜類生物堿nagarine A 和nagarine B，二者均在體外實驗中表現出對IL-6的抑制。隨著近年研究的深入，附子的抗炎止痛之效在現代研究中不斷被證明[28，29]。

2.2 補火助陽有報告[30，31]指明，膝骨關節炎最常見的中醫證型是脾腎陽虛型及腎陽虛型。姜云升認為，膝骨關節炎的根本病機是腎陽虛致筋骨失榮，治應溫腎陽、健脾氣，以治其本[32]。陽氣是人體一切生命活動的根本動力[33]，如《素問·生氣通天論》所言：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明。”而附子補火助陽之效為古今所公認。《雷公炮制藥性解》[34]言：“附子為陽中之陽，能補命門衰敗之火，以生脾土。”《本經逢原》[35]言附子：“暖脾胃而通噎膈，補命門而救陽虛，除心腹腰膝冷痛，開肢體痹濕痿弱。”臨床經方大家胡希恕認為“痹證多在少陰”，治之應以附子入其經，壯其陽[36]。醫圣張仲景在治病的過程中，猶重扶陽，其所著的《傷寒論》共113方，用附子者22 方[37]，其中用于治療痹證的方劑有附子湯、桂枝附子湯、甘草附子湯等。劉賓等[38]對甘草附子湯治療骨關節疾病的文獻進行了梳理，認為甘草附子湯可以通過調控炎癥因子水平及凋亡細胞相關通道蛋白質表達，改善如風濕性關節炎、強直性脊柱炎、痛風性關節炎等骨關節疾病的臨床癥狀。YANG X等[39]從附子中提取了水溶性多糖FZPS-1，并發現其在人造的免疫抑制模型中表現出顯著的免疫調節活性。胡琦等[40]研究發現，生附片多糖可抑制細胞向M1型極化，200 mg·kg-1生附片多糖能減輕環磷酰胺所致的脾臟損傷，具有一定的免疫調節作用。李連珍等[41]研究發現，附子可通過提高虛寒狀態下的小鼠肝臟與肌肉中SDH、Na+-K+-ATP 酶、Mg2+-ATP 酶、Ca2+-Mg2+-ATP 酶活性，改善小鼠的免疫功能。

2.3 回陽救逆《本草正義》[35]言附子“為通行十二經純陽之要藥，外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷，徹內徹外”。《藥性賦》言附子：“通行十二經絡，無所不到。”《本草分經》言附子：“其用走而不守，通行十二經無所不至，能引補氣藥以復失散之元陽。”筆者認為，附子性大熱乃純陽之藥、命門之劑，加之其性悍善走，通行十二經絡之力，可送其藥力達將息殘陽之處，使局部陽氣得復，如火之將滅，吹而復燃，故稱回陽。《本草新編》言附子為“回春之仙藥”。《本草匯言》言：“附子，回陽氣，散陰寒。”《傷寒蘊要》言附子“有退陰回陽之力，起死回生之功。”和瑩等[42]認為，基于“陽化氣、陰成形“理論，溫陽通絡之法可進一步提高中藥治療痹證的效果。筆者認為，“陰成形”（筋骨皮肉等的形成）依賴于“陽化氣”（陽氣的氣化功能）去推動。當患者因外邪侵襲或年老體弱導致肢體局部陽氣不足，影響“陽化氣”功能時，“陰成形”功能亦受到影響，可能形成如骨質增生、骨質疏松、軟骨磨損等病理改變。而附子正以其“回陽”之力，使肢體局部陽氣得復，推動局部筋骨皮肉的修復再生。吳天宇等[43]發現，甘草附子湯能顯著降低大鼠滑膜組織中TNFα、CCL5 和CXCL8 的表達，增加大鼠受損關節軟骨細胞，改善關節損傷。YAO Z 等[44]研究發現，TNF-α 可以通過依次激活NF-κB，p50和p52，c-Fos，NFATc1來調節破骨細胞的分化。錢凱等[45]研究發現，甘草附子湯可以調控NF-κB信號通路，進而減少小鼠軟骨的損傷。黃思敏等[46]研究發現，甘草附子湯可能通過影響如生物氧化相關蛋白、骨保護蛋白等相關蛋白的表達來降低關節液中TNF-α、IL-3β 和MMP-1 的含量，以減少大鼠關節軟骨損傷。LEI Z 等[47]認為，了解Th17與Treg細胞之間的運行機制，保持其平衡是維持骨穩態的關鍵。易延逵等[48]研究發現，甘草附子湯可以調節Th17 與Treg 細胞之間的平衡。除甘草附子湯外，桂枝芍藥知母湯、桂枝附子湯等亦可以起到保護關節軟骨的作用。李楠等[49]研究表明，桂枝芍藥知母湯可能通過降低MMP-1、MMP-3、MMP-9、MMP-13 的含量，減少JAK2/STAT3 的表達來緩解關節軟骨破壞。桂枝附子湯中的主要活性成分芒柄花黃素亦可以通過減少MMPs 的過度表達來起到保護關節軟骨的作用[50]。

3 附子治療痹證常用藥對配伍

3.1 增效之配伍附子增效配伍，一為增其能；二為補不足。附子配肉桂，一走一守，既內補命門之火治其本，又外祛經絡之寒治其標；肉桂可補附子性悍善行之不足[51]。附子配干姜，一溫腎水之寒，一補脾土之暖，以使木達，筋骨柔和；干姜可增附子補火之能，如《證治要訣》所言：“附子無干姜不熱。”附子配桂枝，桂枝善利關節、通經脈以助附子祛筋骨經絡之頑寒；桂枝增附子祛寒之效[52]，正如《本草撮要》所言：“生附得桂枝能溫經散寒。”

3.2 減毒之配伍附子減毒配伍，一為抑其偏性；二為緩其峻烈；三為補正護中。白芍，性微寒，味酸苦，善斂，與附子相伍是抑制附子大熱傷陰的常用配伍[52]；甘草，性平，味甘，善緩，與附子相伍是緩和附子之峻烈的基本配伍[53]；人參，性平，味甘、微苦，善補，與附子相伍是補正護中減輕附子毒性的經典配伍，同時亦有減毒增效之功[54]，正如《景岳全書》所述：“附子性悍，獨任為難，必得大甘之品，如人參、熟地、炙草之類，皆足以制其剛而濟其勇，斯無往而不利矣。”

4 展望

現代醫學治療痹證的藥物，如非甾體類消炎藥雖療效明確，但只能緩解一時之痛，且長期使用存在胃腸道毒性、心血管不良反應等問題[55]。附子雖毒性較大，但正如《本草新編》所言：“附子之妙，正取其有毒也。斬關而入，奪門而進，非藉其剛烈之毒氣，何能祛除陰寒之毒哉。”筆者認為，目前附子治療痹證主要集中于其“散寒止痛”的研究，未來應以古籍為線索，以現代藥理學為方法，深入挖掘附子“回陽”之效，側重于附子對關節軟骨的損傷修復，對骨質破壞的預防等“陰成形”的研究，這可能是附子治療痹證現代中醫研究下一步突破的方向。