從瘀熱理論探討慢性前列腺炎病機源流及證治※

余 洋 彭勛超 唐成林

慢性前列腺炎是泌尿系統常見的疾病之一，美國國立衛生研究院將前列腺炎分為四種臨床類型，包括急性細菌性前列腺炎、慢性細菌性前列腺炎、慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征和無癥狀性炎癥性前列腺炎[1]，其中以慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征臨床最為常見。慢性疼痛是慢性前列腺炎最突出的特點，此外還伴隨不同程度的尿路癥狀、性功能障礙、心理及精神問題以及生活質量下降等健康隱患[2]。中醫認為本病與肝、脾、腎、膀胱等臟腑功能異常相關，其發病過程則體現了一定的階段性，初起多為濕、熱、瘀、氣滯致病，后期可致氣虛、陰虧、陽衰等而有虛實夾雜之勢[3]。根據該病的病因病機及致病特點，筆者將以“瘀熱”理論為眼目，探求中醫對慢性前列腺炎的認識，溯源該理論的臨床應用。

1 “瘀熱”源流

“瘀”和“熱”是“瘀熱理論”的根本，二者可作邪淫論，亦可視作病理產物。“瘀”，常被理解為血液停滯。《說文解字》載：“瘀，積血也。”朱熹注：“瘀，敗血也。”王清任在《醫林改錯》[4]中進一步解釋為“久病入絡即為瘀血”“血有虧瘀，虧為失血，瘀為阻滯”，指出“瘀”為血液循環不暢、淤積凝滯或離經之血停積人體所致的各種病癥的統稱[5]。“熱”，一作“熱邪”，為六淫中性質屬陽的致病因素。《素問·五運行大論》在論及火與熱時云：“其在天為熱，在地為火……其性為暑。”其又可作“熱證”解，為八綱辨證之一，是由各種原因引發陽氣亢盛的病證。《素問·陰陽應象大論》謂“陽盛則熱”[6]，將“熱”歸納為病因及病理表現，認為其既可作為致病的邪氣之一，又可作為陽氣亢盛之象而成為辨病的依據。

“瘀熱”，一說指瘀血久積，郁而化熱之病證[7]；一說為瘀熱搏結，共同致病之過程。其一所指的“瘀熱”，瘀是積滯停留之意。“瘀熱在里”，雖通常是指陽明之熱因無汗不能外越，又因小便小利，水濕內停，熱受濕困，淤積在里；但也指體內有瘀血停留，在一定條件下，引起化熱[8]。其二所指之“瘀熱”，則是由于熱蘊營血，煎熬熏蒸，熱與血搏，而致血液稠濁，血澀不暢，形成瘀血。血瘀又可郁釀化熱，而致血熱愈熾，血熱與血瘀互為因果，表現為瘀熱相搏的一系列證候。《傷寒論》第262 條及236 條從“濕熱郁滯”的角度闡釋了熱郁致病的過程，其曰“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之”“陽明病，發熱……此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之”，分別闡述了外感及里熱盛，因濕熱郁滯從而發為身黃之過程，此為“郁熱”之意。而“瘀熱”首次作為證治，則可追溯至張仲景對“抵當湯證”的敘述：“太陽病……瘀熱在里故也。”[7]本條文描述的是太陽病患者表證仍存，但尚未結胸，與內部血液相結合而聚集在下焦，導致發狂的血瘀癥狀。由于邪熱長期郁結，沿經絡下陷，血液淤積在內部，而血瘀并非蓄水，因此須下瘀血才能痊愈。此過程解釋了表邪未疏，循經而直入下焦，瘀熱搏結而致血蓄結于下的病理進展，同時也闡述了瘀熱共同致病的病機過程。除此之外，《傷寒論·辨太陽病脈證并治》謂“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈……宜桃核承氣湯”，指出當太陽病未能得解，會出現發熱、惡寒等癥狀，是由邪熱侵入太陽之腑，血熱相搏，導致熱結膀胱，從而形成太陽蓄血證。此證脈當弦，大急，按之滯澀。弦者，血凝其氣也；大急者，熱也；滯澀者，瘀血也。故而此證為瘀熱搏結，宜用桃核承氣湯。至于少腹蓄血之重癥，如《傷寒論·辨陽明病脈證并治》所曰：“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血……宜抵當湯下之。”該條細述陽明蓄血證由素有瘀血熱傳陽明所致，亦宜用抵當湯下血。又如《重訂通俗傷寒論·六經方藥·清涼劑》提到：“犀地清絡飲，治熱陷包絡，瘀塞心孔，身熱心煩不臥，神昏譫語方。”[9]犀地清絡飲可以有效地解決孫思邈《備急千金要方》中的熱陷包絡神昏兼血絡瘀滯之證。該方結合了犀角地黃湯（《備急千金要方》）的精華，并加用清熱和活血化瘀藥物，其病機表現為熱熾營中，血絡淤滯，從而瘀熱搏結，邪閉心包，治以清營泄熱，開竅通瘀，可謂妙用。此外，明代吳又可云：“夫痼疾者，所謂客邪膠固于血脈，主客交渾，最難得解，且愈久益固……急用三甲散，多有得生者。”[10]指出客邪留戀，與營血相互膠固，留滯于血脈的病機過程，營血運行不暢，瘀熱搏結，而致發熱、肢體疼痛。暑溫后期，余熱挾痰、瘀留滯于絡脈之證，宜以三甲散通絡消瘀，清熱養血。而薛生白也在此方的基礎上有了更進一步的認識，云：“濕熱證七八日……宜仿吳又可三甲散，醉土鱉蟲、醋炒鱉甲、土炒穿山甲、生僵蠶、柴胡、桃仁泥等味。”[11]其認為濕熱深入營血，瘀熱互結而凝滯脈絡，導致靈機不運，故借吳又可溫熱思想另創薛氏三甲散，也為瘀熱搏結之病理過程提供更為深入的解讀。現代學者對瘀熱理論的認識，則結合了大量的臨床以及西方醫學的精粹，如周仲瑛認為瘀熱搏結證在外感熱病以及內傷雜病之中體現為并見血熱與血瘀之征，責之于火熱毒邪或兼夾痰、濕蘊于血分，搏血而成瘀[12]，該辨證思路在治療瘀、熱悉具的多種現代疾病中效果較著。

2 “瘀熱”與慢性前列腺炎病機

根據古代文獻中對慢性前列腺炎病因病機及癥狀特征的描述，中醫常將本病納為“精濁”“白濁”“淋證”等范疇。《諸病源候論》云：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱也。腎氣通于陰。陰，津液下流之道也。膀胱與腎為表里，為津液之府，腎虛則小便數，膀胱熱則水下澀，數而且澀，則淋瀝不宣，故謂之淋。其狀小便數起少出，少腹弦急，痛引于臍，有石淋、勞淋、血淋、氣淋、膏淋之異。”[13]解釋了該病的病因可概括為腎虛兼夾膀胱熱，其病理過程體現出熱、澀、痛等特點。此論與《秘傳證治要訣》中“小便滴瀝澀痛者，謂之淋”[14]相得益彰。《素問·至真要大論》謂“水液渾濁，皆屬于熱”[15]，《丹溪心法》則更言“淋有五，皆屬乎熱”[16]，二者均強調了濁證與淋證多由熱邪所致。陳無擇在《三因極一病證方論》中云：“諸淋大率有五……皆以氣為本。多因淫情交錯，內外兼并，清濁相干，陰陽不順，結在下焦，遂為淋閉。”[17]指出淋病的發生多因氣血不足而兼感外淫，內外邪氣共存，使得陰陽失衡，終致其病。其強調了虛實夾雜在疾病發展過程中的重要性。《王旭高醫案》則對瘀熱搏結致濁進行了敘述：“水竅開則濕熱常泄，相火常寧，精竅常閉。若水竅為敗精瘀濁阻塞不通，則濕熱不泄。”[18]敗精瘀阻，濕熱不泄，則致濁液不通，閉而淋漓。瘀熱相搏會導致邪氣難以排出，當水竅被邪氣和瘀血堵住，導致濕氣和熱氣無法排出，從而導致液體點滴流出，出現“淋”的現象。此論斷可以追溯至《證治要訣·白濁》：“如白濁甚，下淀如泥，或稠黏如膠，頻逆而澀痛異常，此非是熱淋，此是精濁窒塞竅道而結。”[14]當竅中液體變得更為渾濁，沉積成泥狀，抑或質更黏稠，并且出現反復的酸脹和疼痛，此象或非熱淋，更可能是濁邪堵塞精竅，不通則痛。其認為濁病多因酒色無度致敗精瘀阻，或因腎精虧損相火妄動，敗精夾瘀而阻塞孔竅，此說則以虛火與瘀精互結而致瘀熱搏結來闡釋慢性前列腺炎的病機過程，同時也描述了白濁“稠黏”“頻逆”“澀痛”的癥狀特征。葉天士在《葉選醫衡·精濁論》中指出：“濁病在精道……蓋由敗精腐者十九，由濕熱流注而虛者十一。或曰：昔人以赤濁為心虛有熱，由思慮而得之；白濁為腎虛有寒，由嗜欲而得之。”[19]精道濁病可以歸結為敗精腐結的病癥、濕熱流注而導致虛弱的病癥。而赤濁則是思慮過多，心虛有熱所引起；白濁則是嗜欲無度，腎虛有寒所致。敗精腐而成瘀，濕熱夾虛，其中虛象則分心虛與腎虛，心虛為熱，腎虛為寒，虛實夾雜，瘀熱搏結成濁而塞于精道。慢性前列腺炎的突出特點有“疼痛”“灼熱”“不盡感”[20]，泌液久滯而成瘀，邪郁而化熱，血熱相搏而成濁。其脹閉不通或淋漓不盡，屬郁；疼痛、脹滿則屬于瘀。《醫學妙諦·濁癥、淋癥章》云：“濁癥原分赤與白，白屬氣分赤屬血。脾胃濕熱注膀胱，水液混濁皆屬熱……白由腎虛……赤是血虛……”[21]又云：“精濁總由肝腎損傷，而有精瘀精滑之分。”指出了“熱”“瘀”“濕”“虛”分別在濁病發病及進展中的作用，并將該病分為“精瘀”“精滑”二癥，認為該病的根本病因為肝腎損傷，即該病體現了本虛標實的特點。

綜上，慢性前列腺炎多被認為是本虛標實之患，腎虛為發病之根本，而“瘀”與“熱”則貫穿該病疼痛、急迫、閉塞、灼熱、滴瀝等癥狀之始末。

3 瘀熱理論與慢性前列腺炎證治

根據對“瘀熱”理論的基本認識及學術延展，以“瘀熱搏結”為慢性前列腺炎的病機核心，古代與現代醫家提出了大量的臨床診治思路。

《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》云：“小便不利，蒲灰散主之；滑石白魚散……并主之。”[7]患者排尿不良時，可取蒲灰散、滑石白魚散治之。此方證為濕熱瘀血搏結膀胱，其病先起小便短赤、澀痛不利，后現血尿、舌有瘀斑、脈澀等癥。此乃先有濕熱蘊于下焦，后有血脈不通而成瘀。蒲灰散泄熱利濕化瘀通竅，用于熱淋濕熱瘀搏結初期；滑石白魚散消瘀行血利尿，亦可用于血淋濕熱深入血分。此外，《醫學妙諦》指出：“精瘀當先理離宮腐濁，然后補腎。”點明慢性前列腺炎敗精濁瘀阻竅之證的治療當先清利瘀腐之濁再補腎虛，故治以虎杖散、韭白汁、制大黃、麝香及白丑、桃仁、當歸須、桂枝、小茴香、杜牛膝、當歸尾、淡蓯蓉、茯苓、生鹿角等[21]。其以麝香入絡通血，合杜牛膝疏濁瘀阻竅之敗精；后以淡蓯蓉、鹿角補腎益精。同時，《醫方集解》載：“治胃中濕熱，滲入膀胱，下濁不止。……濁病在精竅，屬腎、膀胱部，或由濕熱、或由虛寒，大抵熱者多而寒者少，赤屬血，白屬氣，或由敗精瘀血壅塞竅道。”認為濁病可由精竅或溺竅的病變所致，其特征是熱者多而寒者少。因此汪昂提出“精濁多由濕熱與痰，黃連瀉心火，黃柏瀉腎火，所以清熱，二苓所以利濕，半夏所以除痰，濕熱多由于郁滯，砂仁益智辛溫利氣，又能固腎強脾，既以散留滯之氣，且少濟連柏之寒……”[22]蔚文垚[23]以周方安教授經驗方“清熱利濕化瘀湯”治療濕熱瘀阻型慢性前列腺炎，取得了較好的療效。方中黃柏、連翹、敗醬草、白花蛇舌草清熱解毒利濕；赤芍、牛膝、延胡索、川楝子、三七粉活血化瘀，改善局部血液循環。陳其華教授認為慢性前列腺炎論治的核心責之于肝，因情志不遂而肝失疏泄，易生痰濕、瘀濁，濕久而生熱，瘀熱互結，氣血壅滯，當用前列清瘀湯主之[24]。方中土茯苓、黃柏清熱化濕；敗醬草清熱兼破血化瘀；王不留行、延胡索、乳香、沒藥行氣活血化瘀，既顧肝郁之本，又兼顧濕熱瘀阻之標。高慶和[25]更是從乳香、沒藥著手，基于其對該病本質“濕熱郁滯則氣血不通”的認識，著眼乳香、沒藥二藥善通瘀滯之特性，循肝經而止痛、化瘀、理血，其療效亦在臨床實踐中得以驗證。

4 小結

當前，慢性前列腺炎的發病機制仍尚未完全明確，其病因病機復雜，臨床癥狀繁雜，診治堪為急難。祖國醫學的辨證論治體系在針對不同類型的慢性前列腺炎中具有一定的優勢。慢性前列腺炎在發病過程中累及多臟，纏夾多邪，久病則呈虛實夾雜之勢，而“瘀熱搏結”在其病理過程中則尤為凸顯。故慢性前列腺炎的臨床治療若能緊扣“瘀熱”，則可切中病機要害，提高治療效果，改善患者生活質量。