2023 年美國心房顫動指南解讀
——心房顫動導管消融

李康 丁燕生

美國心臟病學會（A me r ica n College of Cardiology，ACC）、美國心臟協會（American Heart Association，AHA）、美國胸科醫師學會（American College of Chest Physicians，ACCP）和美國心律學會（Heart Rhythm Society，HRS） 聯合更新了《2023 ACC/AHA/ACCP/HRS 房顫診斷與治療指南》（以下簡稱“新版房顫指南”）。本文就新版房顫指南的主要更新要點，特別是房顫導管消融方面介紹如下。

1 美國房顫指南更新了十大要點

1.1 房顫的分期

既往僅根據房顫持續的時間進行房顫分類。新版房顫指南更改為分期/分類反映了房顫是一個逐漸進展的連續過程，在房顫的不同階段應針對性采取相應策略。新版房顫指南將房顫分為四個階段：第一期，房顫風險期（無房顫，但有發生房顫的危險因素）；第二期，房顫前期（有發生房顫的結構或電生理異常）；第三期，房顫［包括陣發性房顫（3A）、持續性房顫（3B）、長程持續性房顫（3C）、房顫消融成功（3D）］；第四期，永久性房顫。

1.2 房顫危險因素的干預和預防

對生活方式和危險因素的干預是房顫管理的基石，能夠預防房顫的發生、進展和不良后果。新版房顫指南強調在房顫的整個疾病過程中應對危險因素進行連續、全面的管理（包括肥胖、控制體重、體育運動、戒煙、節制飲酒、高血壓和其他合并癥）。

1.3 血栓栓塞風險評估

新版房顫指南推薦繼續應用CHA2DS2-VASc評分評估血栓栓塞風險，并將其作為抗凝治療決策的依據。對于中等風險評分的患者，如果對抗凝治療的獲益風險比不確定，可以考慮參考其他風險變量來幫助決策，或使用其他臨床風險評分來改進預測。

1.4 考慮腦卒中風險調節因素

對于缺血性腦卒中中低風險（腦卒中發生率＜2%/年）的房顫患者，考慮可能改變的風險因素（如房顫的特征）、不可能改變的風險因素（如性別）和其他動態風險因素（如控制血壓），將其作為制定臨床決策的依據。

1.5 早期節律控制

新版房顫指南強調了房顫患者早期干預和持續治療的重要性，更關注維持竇性心律和降低房顫負荷。

1.6 導管消融升級為一線治療

對于相對年輕、沒有明顯合并癥的有癥狀房顫患者，推薦導管消融作為一線治療，以改善臨床癥狀并延緩持續性房顫的發生，導管消融在節律控制方面優于藥物治療。

1.7 合并射血分數降低的心力衰竭（心衰）

對于合并射血分數降低的心衰的房顫患者推薦接受導管消融治療：在節律控制方面，導管消融優于藥物治療。

1.8 更新了房顫器械檢測的建議

基于最近的研究結果，考慮到房顫發作持續時間與血栓栓塞潛在風險之間的相互作用，為房顫的器械檢測提供了更多建議，包括通過植入式裝置和可穿戴設備來檢測房顫。

1.9 左心耳封堵獲得更高級別的推薦

現有研究進一步證實了左心耳封堵的安全性和有效性，新版房顫指南對于有長期抗凝治療禁忌證的患者提高了左心耳封堵治療的推薦級別（2a級）。

1.10 對于患有內科疾病或行外科手術的患者發現房顫的推薦

強調了非心臟疾病或手術發現房顫的人群再發房顫的風險。

2 2 房顫導管消融提升為節律控制的一線治療

除了房顫的新分期/分類之外，新版房顫指南另一引人注目的亮點是：提出了對于經選擇的房顫患者，導管消融優于藥物治療，提升為節律控制的一線治療策略。由2014版房顫指南中的2a級推薦升級為Ⅰ級推薦。

2.1 房顫導管消融適應證推薦

（1）對于抗心律失常藥物無效、禁忌、不耐受或不首選的癥狀性房顫患者，如果希望繼續控制心律，導管消融術有助于改善癥狀（1，A）；（2）對于有癥狀的陣發性房顫患者（通常較年輕，合并癥較少），如果希望控制心律，導管消融術有助于改善癥狀（1，A） ；（3）對于有癥狀或臨床明顯的心房撲動（房撲）患者，導管消融有助于改善癥狀（1，A）；（4）對于因房顫而接受導管消融治療的患者，消融其他臨床癥狀明顯的室上性心律失常（如房撲、室上性心動過速）可降低以后發生心律失常的可能性（ 2a，B-NR）；（5）對于接受節律控制策略的有癥狀的陣發性或持續性房顫患者（除了年輕且合并癥少者之外的其他人群），導管消融可作為一線治療有效改善癥狀（2a， B-R）；（6）與抗心律失常藥物治療相比，導管消融治療癥狀性房顫具有中等經濟價值（BR）；（7）對于經選擇的無癥狀或癥狀輕微的房顫患者，導管消融可能有助于延緩房顫進展和減少相關并發癥的發生（2b，B-NR）。

2.2 支持房顫導管消融的循證醫學證據

既往臨床指南和共識對于持續性房顫和陣發性房顫的導管消融有不同推薦意見。近年越來越多的研究證實無論持續性房顫還是陣發性房顫，導管消融的療效均優于抗心律失常藥物，且盡早實施節律控制策略是提高房顫導管消融成功率的重要因素。明顯降低房顫的發作頻度和持續時間，可顯著改善房顫患者的臨床狀況，而非完全根除未來房顫的發作。雖然隨機對照研究主要入選的是較為年輕的房顫患者（＜70歲），研究結果顯示這部分患者獲益最大，但已有觀察性研究表明更年長的房顫患者也可從導管消融治療獲得生活質量的明顯改善。

（1）對于服用一種抗心律失常藥物仍有高房顫負荷或房顫復發或藥物副作用的陣發性房顫患者，臨床研究證實導管消融比換用另一種抗心律失常藥物更降低癥狀性房顫的復發風險。在STOPAF研究中，對于 大于等于1種抗心律失常藥物無效（70%1種，30%2種）的陣發性房顫患者隨機入選換用另一種抗心律失常藥物組或導管消融組。隨訪1年，導管消融組70%成功維持竇性心律，藥物組則僅7%維持竇性心律。另一項冷鹽水灌注消融導管用于癥狀性陣發性房顫消融的研究也有相似結果，入選對一種抗心律失常藥物無效的陣發性房顫患者，隨機分入導管消融組或使用另一種藥物組，隨訪9個月，導管消融組成功率66%，而藥物組則成功率僅16%。最近發表的CABANA研究，80%的患者在服用一種抗心律失常藥物，隨機分入導管消融組或繼續服藥組，結果顯示導管消融降低近50%的房顫復發率。

（2）對于經選擇的陣發性房顫患者，導管消融可作為首選治療策略。已有多項臨床研究表明：與抗心律失常藥物相比，導管消融可有效降低房顫復發率和房顫負荷。有研究持續隨訪3年發現：與抗心律失常藥物相比，導管消融顯著降低房性心律失常發生率，導管消融組僅有1.9%的患者進展為持續性房顫，而抗心律失常藥物組則有7.4%進展為持續性房顫。以上多項研究入選患者平均年齡60歲，相對合并癥較少。

（3）房撲與房顫：以三尖瓣峽部為關鍵峽部的典型房撲導管消融的即刻成功率90%，并發癥2.6%。房撲消融后房顫發生率約34%（無房顫病史者23%，有房顫病史者53%），而5年后無論房撲消融前有無房顫病史，出現房顫的概率為60%～70%。房顫可伴有房撲，如既往有記錄或術中誘發出持續房撲，房顫導管消融術中應一并消融，但如無房撲病史也未在術中誘發出房撲而進行預防性三尖瓣峽部消融則并無益處。

（4）對于持續性房顫（尤其是持續時間不長＜1年）患者，導管消融同樣有效。

（5）不治療房顫將使房顫繼續進展，且高房顫負荷常伴隨著更差的臨床結局。亞臨床房顫（＜24 h），進展為明顯房顫或發作＞24 h的發生率為8.8%/年，而發展為明顯房顫的患者更有可能因心衰住院治療。

（6）無癥狀房顫患者，近期的大型注冊研究表明節律控制策略可降低心原性死亡、缺血性腦卒中和因心衰再入院的發生率。影響/獲益最大的是采取節律控制策略接受導管消融的患者，尤其是陣發性房顫患者、左心房直徑≤50 mm、或高腦卒中風險（CHA2DS2-VASc評分≥3分），與癥狀狀態無關。

（7）導管消融患者選擇：相對年輕的房顫患者更從導管消融長期獲益，包括延緩房顫的進展。近期的臨床研究發現對于中位年齡70多歲的更年長房顫患者，節律控制策略可改善心血管預后。左心房輕微擴大的房顫患者接受導管消融的臨床轉歸最好，雖然這部分患者有心房纖維化、房顫更持續且導管消融后復發率更高的問題。從診斷房顫到接受導管消融的時間也與導管消融后的臨床轉歸相關。對于合并射血分數降低心衰的房顫患者，盡管導管消融術后房顫復發是考量因素之一，然而這一治療措施可明顯改善心功能和心血管預后。對于一部分特殊房顫患者，因導管消融不能改變基質和病理生理進程，且很難維持竇性心律，故不適合導管消融，這些特殊情況包括但不限于：浸潤性心肌病（如淀粉樣變）、重度二尖瓣狹窄或關閉不全及心肺共病。

3 房顫導管消融的手術策略建議

房顫導管消融的基石是肺靜脈隔離，對于所有接受導管消融的房顫患者，肺靜脈隔離是首要目標。而其他消融終點，如房顫不能誘發、肺靜脈外病灶消融（左心房后壁、低電壓區、碎裂電位、轉子），目前均證據不足。在隨機對照研究中，增加肺靜脈隔離之外的消融舉措并未降低術后房顫復發率和房顫負荷。房顫導管消融術中的不同終點設置（如完成消融后觀察30 min、使用三磷酸腺苷驗證肺靜脈傳導是否恢復或聯合上述策略），對于預測術后復發和減少術后心律失常均無明確價值。隨機對照研究和觀察性研究發現：對肺靜脈外病灶的干預（如左心耳、左心房后壁、Marshall韌帶、心房瘢痕），研究結果不一致，無法對所有患者使用同一策略，可能與患者發生房顫的機制個體差異相關。而大面積消融心房存在潛在不良反應，包括左心房食道瘺、左心房僵硬、不典型房撲以及腦卒中風險增加。

對于導管消融后復發的癥狀性房顫，再次導管消融或使用抗心律失常藥物可改善癥狀和減少復發。部分已接受導管消融的房顫患者，消融術后短期內（3～6個月）使用抗心律失常藥物可減少早期復發。首次消融后復發率大約30%～40%，即使有消融術后復發，患者的癥狀和生活質量在導管消融后還是得到了明顯改善。目前還缺乏頭對頭的大規模研究比較再次消融和不再次消融的結果。導管消融術后房顫復發的患者也可使用抗心律失常藥物而得到有效控制，盡管接受導管消融前使用藥物無效，但消融術后使用藥物常常有效。優化的治療策略包括再次導管消融和聯合使用抗心律失常藥物，尤其是對于長程持續性房顫患者和心房性心肌病患者。

4 房顫導管消融未來的研究方向

（1）選擇適合導管消融的房顫患者和排除不適合導管消融的房顫患者：必須更進一步明確臨床指標，以明確排除不能從導管消融中獲益的患者，以及首次消融和再次消融的入選標準和時機。

（2）房顫導管消融流程標準化：無論是首次消融還是再次消融，在現實中房顫消融手術的方式存在很大差異。需要進行大型注冊研究和收集更多數據來制定標準化流程。盡管并無充分證據證實有效性，現實中額外增加消融線等其他干預仍在施行中。持續性房顫和再次導管消融的消融策略還需進行更深入研究。

（3）更合理的治療目標和臨床結局定義：既往房顫消融失敗的定義為隨訪過程中有 ≥30 s的房顫發作。這一標準過于簡單粗暴，房顫負荷應作為更重要的評價指標，臨床實踐中發現≥30 s房顫的標準并不能反映出房顫負荷的降低。以患者為本的臨床結局顯然更重要，比如生活質量評分。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突