心房顫動引發多系統栓塞1例

馬林 馬蘭虎 虎鹍 買經龍 馬曉文 肖金鵬 張春秀

1 臨床資料

患者 男，59歲。主因“間斷胸悶、氣短1年余，胸痛伴下肢疼痛1 h”于2023年2月5日入住臨夏回族自治州人民醫院冠心病監護病房。入院查體：血壓89/59 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），皮膚蒼白、濕冷；雙肺未聞及濕啰音及哮鳴音；心率52次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不 等，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音；腹軟；右側下肢輕度腫脹，左側未見異常，病理反射未引出。心電圖示：心房顫動，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段弓背向上型抬高0.1～0.3 mV，V2～V5、Ⅰ、aVL導聯ST段水平型壓低0.3～0.5 mV（圖1）。實驗室檢查示：肌鈣蛋白10.07 ng/ml（正常值0～0.3 ng/ml），肌紅蛋白77.7 ng/ml（正常值0～129 ng/ml），肌酸激酶同工酶MB型1.2 ng/ml（正常值0～5 ng/ml），腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）191 ng/ml（正常值0～100 pg/ml），D-二聚體953 ng/ml（正常值0～600 ng/ml）。既往高血壓病、心房顫動病史，CHA2DS2-VASc評分3分，HAS-BLED評分2分，未規律服用抗凝藥，無吸煙、飲酒史，否認家族遺傳病史。入院診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（下壁），Killip心功能分級Ⅳ級，高血壓病3級（極高危），陣發性心房顫動 。

圖1 入院心電圖Figure 1 Admission electrocardiogram

急診于2023年2月5日行冠狀動脈造影：左前降支中段局限性粥樣硬化性病變，最嚴重狹窄70%，左回旋支未見明顯異常，右冠狀動脈近段局限性粥樣硬化斑塊狹窄約30%，遠段完全閉塞，前向血流心肌梗死溶栓治療試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級0級，可見大量血栓影（圖2A）。考慮梗死相關血管為右冠狀動脈，經討論決定對右冠狀動脈行血栓抽吸，并注射瑞替普酶18 mg 1次，使用1.5 mm×15 mm預擴張球囊（賽諾，SNK-1.5-15）以8 atm（1 atm=101.325 kPa）擴張右冠狀動脈遠段最狹窄處。血栓抽吸后復查造影示：右冠狀動脈遠段未見明顯狹窄，血栓明顯減少，前向血流TIMI血流分級Ⅲ級，術程順利（圖2B～C）。術后給予依諾肝素（0.4 ml、每日2次）3天，后改為利伐沙班（20 mg、每日1次）、氯吡格雷（75 mg、每日1次）等治療。

圖2 患者冠狀動脈造影、下肢血管造影及頭顱磁共振成像檢查 A.右冠狀動脈遠端顯著血栓影（白色箭頭）；B.血栓抽吸術后部分血栓移位（白色箭頭）；C.造影示冠狀動脈病變處血管壁光滑，血流恢復；D.大腦枕葉腦梗死（白色箭頭）；E.右側下肢近段及血栓伴管腔閉塞；F.下肢動脈造影Figure 2 Coronary angiography，lower extremity angiography and cranial magnetic resonance imaging examination of the patient

術后第1天，患者右下肢疼痛伴腫脹較前加重，完善右下肢CT血管造影示：右下肢脛前、足背動脈血栓性閉塞（完全性），考慮下肢動脈栓塞（圖2E）。遂于2023年2月6日轉至蘭州大學第一醫院，完善相關檢查，總膽固醇2.66 mmol/L、三酰甘油0.54 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇1.63 mmol/L，D-二聚體定量1.2 ng/ml，免疫球蛋白、自身抗體未見明顯異常。于2023年2月8日行外科手術治療，右下肢動脈造影示（圖2F）：右側髂動脈輕度狹窄，腘動脈充盈缺損，考慮血栓負荷重，抽吸出大量混合血栓，并使用藥物涂層球囊擴張。左側下肢動脈造影可見左側股總動脈管腔內環形低密度影，管腔重度狹窄，考慮狹窄較重，使用覆膜支架擴張狹窄段，術后動態復查，無明顯肢體缺血壞死。術后患者出現頭暈、頭痛，查體：右側肢體肌力正常，病理征陰性，雙側肢體肌力正常。完善頭顱磁共振成像示（圖2D）：雙側額、頂、枕葉及小 腦多發腦梗死（急性-亞急性）。出院時利伐沙班調整為華法林3 mg、每日1次，國際標準化比值（international normalized ratio，INR）1.91。

出院后2個月，患者服用氯吡格雷（75 mg、每日1次）及華法林（3 mg、每日1次），間斷鼻出血，華法林劑量為調整2.25～2.75 mg、每日1次（INR波動在1.5～1.9之間），期間復查超聲心動圖提示左心室壁節段性運動異常，左心房內徑45～56 mm，未再發生血栓栓塞事件。

2 討論

心房顫動最嚴重的并發癥之一是體循環血栓栓塞，最常見的是腦栓塞，其次為股動脈和內臟（脾、腎和腸系膜）動脈栓塞，相比而言，引起冠狀動脈栓塞比較罕見［1］。本例患者心房顫動病史5年余，突發胸痛，伴隨心肌酶升高入院。本病例報道了由于血栓栓塞導致心肌梗死、下肢動脈栓塞、腦栓塞等多系統栓塞。

心肌梗死主要病理生理是冠狀動脈易損斑塊破裂繼發血栓形成導致管腔閉塞。1856年Vichrow首先發現了另外一種也可引起急性心肌梗死的病因——冠狀動脈栓塞，既往研究顯示，在心肌梗死患者中冠狀動脈栓塞占2.9%［2］，在急性ST段抬高型心肌梗死中占4.3%［3］。既往1 232例ST段抬高型心肌梗死患者中，有53例患者被確定為冠狀動脈栓塞，其中12例（22.6%）多部位冠狀動脈栓塞和9例冠狀動脈外其他部位栓塞，且53例患者中有28.3%的患者有心房顫動［4］。該患者既往心房顫動病史，CHA2DS2-VASc評分3分，HAS-BLED評分2分。經綜合評估，該患者血栓風險高，患者胸痛為主要表現，結合心肌酶譜的動態演變，其急性下壁心肌梗死診斷明確，急診冠狀動脈造影可見右冠狀動脈遠端處存在大量血栓，冠狀動脈造影顯示血栓抽吸后為正常血管。急性冠狀動脈綜合征的主要發病機制是斑塊破裂/侵蝕基礎上繼發原位血栓形成，但患者冠狀動脈造影未見明顯狹窄及斑塊，則高度提示血栓栓塞。該患者入院后超聲心動圖提示左心房云霧狀改變，血流淤滯，考慮心房顫動血栓脫落致右冠狀動脈遠端栓塞所致。但要真正確認有無斑塊不穩定征象，需要腔內影像學檢查，因為造影無法有效識別斑塊破裂/侵蝕征象，由于技術設備限制，缺乏腔內影像學的證據。對于冠狀動脈栓塞，2015年Shibata等［2］提出了冠狀動脈栓塞的診斷標準，本例患者符合2項主要診斷標準：（1）冠狀動脈造影顯示血栓栓塞，但無動脈粥樣硬化證據；（2）冠狀動脈多處栓塞。既往文獻描述冠狀動脈栓塞的典型征象為冠狀動脈內球形充盈缺損、騎跨性血栓，但事實上血栓的影像學形態并無特征性，臨床上無法據此區分血栓栓塞和血栓形成［4］。在斑塊破裂基礎上血栓形成具備血管壁損傷、斑塊局部釋放致凝性物質、血流淤滯三大條件，而血栓栓塞只有血流淤滯一個條件，基于上述認識，考慮心房顫動導致血栓栓塞的診斷［5］。冠狀動脈栓塞和動脈粥樣硬化導致的心肌梗死在治療上有相同的方面，但重要的是識別冠狀動脈栓塞患者，因為無冠狀動脈斑塊破裂而導致管腔狹窄，血栓抽吸將成為這類患者治療首選［6］。該患者血栓抽吸后復查造影示冠狀動脈病變處血管壁光滑，未見明顯斑塊形成，血栓抽吸是冠狀動脈栓塞最常用的治療辦法之一。Shibata等［2］的研究顯示，血栓栓塞（coronary thromboembolism，CTE）組30 d心血管死亡率稍低于非CTE組，但長期預后較差，5年血栓栓塞事件發生率為10.4%，5年主要不良心腦血管事件發生率27.1%，凸顯出長期充分抗凝治療的重要性。

既往研究顯示，兩個部位以上的血栓栓塞發生率為0.06%［7］。該患者短期內（10 d）發生多部位動脈栓塞，且癥狀嚴重。該患者右下肢疼痛急性起病，經CT血管造影檢查，結合心房顫動病史，臨床診斷急性雙下肢動脈栓塞并血栓形成診斷明確，存在急診介入治療指征。治療過程中發現右側腘動脈血栓，遠端代償較差，故右下肢缺血癥狀明顯。左側股動脈狹窄，存在慢性閉塞側支代償良好，而急性缺血表現不明顯；積極行“血栓抽吸+球囊擴張成形術+支架置入術”治療。既往研究顯示，介入治療對于急性下肢動脈栓塞效果顯著，可根據病變性質采用不同的治療手段，心房顫動栓子堵塞急性血栓形成，導管抽吸新鮮血栓效果顯著，盡早開通閉塞血管恢復足部血液供應，減少再灌注損傷帶來的危害［8-9］。心房顫動患者發生腦栓塞，啟用抗凝藥物的時機取決于腦卒中嚴重程度，研究表明，發生腦梗死的心房顫動患者，早期啟動抗凝治療，不僅降低了再次腦卒中風險，而且也不會增加出血風險，在隨訪中，早期抗凝組較晚期抗凝組主要終點事件發生率降低了1.2%（2.9%比4.1%），再次復發缺血性腦卒中比例也較低（1.4%比2.5%）［10］。本例患者為短暫性腦缺血，術后啟用抗凝藥物（依諾肝素0.4 ml、每日2次）。

綜上，心房顫動對于潛在高血栓風險患者，早期制定診療方案和隨訪顯得尤為重要。該患者出院后口服華法林及氯吡格雷，隨訪至今未再發生栓塞事件。從本病例認識到心房顫動的管理，應該著眼于預防心房顫動的整體危害，對血栓栓塞高?；颊咭幏犊鼓委熡葹橹匾?。早期導管消融有助于恢復和維持竇性節律，緩解癥狀。對存在抗凝禁忌或抗凝治療期間仍發生血栓栓塞事件的患者，左心耳封堵可有效預防腦卒中［11-12］，提高患者的生活質量，使患者獲益。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突