脊髓損傷后神經源性膀胱的康復進展

劉忠煊，宋文苑，呂小倩，于潤原，陳浩月，鄭遵成

1.濱州醫學院，山東煙臺 264000；2.山東第一醫科大學，山東濟南 250000；3.青島大學附屬泰安市中心醫院康復醫學中心，山東泰安 271000

脊髓損傷（Spinal Cord Injury, SCI）是一種破壞性損傷，常導致運動、感覺和自主神經功能部分或完全喪失。神經源性膀胱（Neurogenic bladder, NB）是SCI 的一種常見并發癥，可能會引起逼尿肌無力、過度活躍或者逼尿肌與括約肌的失衡，進一步引發排尿困難、膀胱畸形以及腎臟功能衰退。這種情況不僅會大幅度降低患者的生活質量，也會給他們帶來巨大的精神和經濟壓力[1]。因此自主膀胱的建立是SCI 患者臨床管理的關鍵部分，能夠最大限度地降低NB 的發病率、維持腎功能和提高患者生活質量[2]。

目前對SCI 后NB 的治療，臨床上常采用物理因子治療、行為干預等。本文對近年關于SCI 后NB 的康復治療進行闡述與總結，期望對完善該疾病的臨床管理提供幫助。

1 流行病學

SCI 通常分為創傷性和非創傷性，其中以創傷性較多見。國內創傷性SCI 年發病率為0.06%，其中交通事故31%、高處墜落30%、低處跌倒25%，患者年齡32.09～53.92 歲，以男患者居多，男女比例約為（1.86～4.73） ∶ 1[3]。

由于脊髓中成熟神經元再生能力差，當脊髓受到嚴重創傷時，高級中樞與膀胱的聯系被中斷，導致控制儲尿和排尿的各種肌肉失去控制，從而引發NB[4]。相關調查發現，當發生SCI 后，其NB 的發生率約為70%～84%[5]。因此SCI 后對NB 進行標準化管理被認為是全球衛生的重點。

2 診斷

2.1 脊髓損傷診斷

脊髓損傷的診斷標準：①有脊柱損傷史，并且在受傷后出現了神經系統的癥狀。如：運動、感覺和自主神經功能障礙，包含運動、感覺、二便障礙等一系列癥狀。②影像檢查顯示脊柱損傷或脊髓異常改變。脊柱X 線檢查，能夠直接觀察到脊柱的骨折情況，從而間接掌握脊髓的損傷程度。CT 檢查不僅能夠明確展示錐體或椎管及其相關部位的骨折情況，也能從軟組織窗口獲取脊髓損傷的詳細信息。通過磁共振，能夠明確地從矢狀位和冠狀位觀察到脊柱和脊髓的損傷情況。③定位的脊髓損傷水平和脊柱損傷水平是一致的。脊髓損傷的平面通常被劃分為感覺平面和運動平面，最后確定的損傷平面是指那些具備正常感覺功能的皮節平面和肌肉力量足以抵抗重力的肌節平面中的最低平面，這意味著該平面以上的感覺和運動功能都是正常的。通常對兩側感覺和運動平面的檢查來確定脊髓損傷水平[6]。

脊髓損傷分為完全性損傷和不完全性損傷，完全性損傷指最低骶段（S4～S5）的感覺和運動功能完全喪失；不完全性損傷指神經損傷平面以下包括最低骶段（S4～S5）保留部分感覺或運動功能。

脊髓損傷據美國脊髓損傷協會殘損分級分為A、B、C、D、E 等5 個等級。脊髓損傷后，神經系統檢查及殘損分級參考《脊髓損傷神經學分類國際標準》[7]。

2.2 尿動力學

尿路動力學是一種評估膀胱和尿道儲存和排出尿液能力的檢查，能通過再現患者的癥狀，為SCI后NB 提供病理生理學依據。同時是SCI 后NB 患者必不可少的檢查。雖然尿動力學檢查只是綜合評估的一個組成部分，但其結果可明確NB 的類型，從而指導臨床治療[8]。尿流動力學主要包括：尿流速測定、膀胱壓力、膀胱最大容量、膀胱順應性等[9]。此外，一種可視尿流動力學（在膀胱中注入放射性不透明染料而不是生理鹽水），能在檢查過程中通過放射成像確定膀胱形態，如：膀胱頸功能不全、內在括約肌缺陷、排尿時的膀胱出口梗阻水平、逼尿肌-外括約肌協同障礙和膀胱輸尿管反流。總之，尿路動力學因耐受性好，在SCI 后NB 患者中受到廣泛歡迎與認可[10]。

2.3 超聲

超聲作為一種醫學檢查，因其無創、無放射等特點在泌尿系檢查中頗受歡迎。其在SCI 后NB 的診斷中扮演著重要角色，一項隨訪調查顯示，93%的人認為超聲檢查是上尿路常規監測的首選診斷工具[11]。此外，SCI 患者的死亡常由腎功能衰竭導致，而尿流動力學只能檢測膀胱功能，相對于尿流動力學，超聲不僅可觀察膀胱以及輸尿管的大小、形態、結石、畸形以及腫瘤，腎臟超聲在識別腎積水方面有較高的敏感性，在臨床上被認為是識別上尿路解剖和結構異常的更精確的工具[12-13]。

隨著超聲技術的發展，超聲膀胱振動測定法作為一種新的技術被應用在膀胱的診斷中，其通過機械振動裝置產生振動波，通過振動波與組織表面的相互作用，再結合超聲圖像數據，能夠量化膀胱的生物力學特性，包括膀胱壁張力、膀胱壁應變、膀胱壁應力和動態彈性，還可以實現膀胱體積的精確測量，這為無創膀胱造影提供了重要工具[14]。

2.4 神經電生理技術

神經電生理技術也被稱為電診斷技術，是神經系統檢查的進一步發展。它通過記錄神經肌肉組織的電活動，為神經肌肉相關疾病的診斷提供了重要的參考。包括肌電圖、神經傳導測定、各種反射檢查、體感誘發。

肌電圖可以幫助確定神經和肌肉之間的通信是否正常。異常的肌電圖可能表明存在神經源性問題，如神經損傷或神經肌肉疾病。肌電圖通過一種針形電極，直接插入肌肉，能更準確地描述膀胱充盈階段和排空階段平滑肌和括約肌的電活動，提供關于這些階段中肌肉協調性的信息。

神經傳導速度測定可以測定膀胱周圍神經的感覺或運動興奮傳導功能。周圍神經的損害通常分兩種：髓鞘損害和軸突損害。髓鞘損害時主要表現為神經傳導變慢，軸突損害時主要表現為反應波的波幅下降。通過神經傳導速度測定可以明確膀胱周圍神經損傷的階段。

球海綿體肌反射，也被稱為陰部反射，是通過在陰莖或陰蒂上使用表面電極進行刺激，然后在尿道括約肌或肛門括約肌上使用針電極進行記錄。當陰部神經或相關的脊髓受損時，潛伏期會延長。同時，這種反射還能記錄到自發性電活動和多相電位等異常的肌電圖表現。陰部神經反射檢測常用于SCI 患者的排尿控制康復的研究，尤其是對于神經源性膀胱的研究。

電位誘發是指通過電、聲、光或其他元素對特定區域產生刺激，并在神經相關路徑或頭皮相關區域或目標組織上記錄的特殊電位。對于SCI 后NB患者常用體感誘發電位和運動誘發電位。通過體感誘發電位，可以判斷周圍和中樞的感覺通道是否正常運作，而運動誘發電位則可以測量中央或外部運動傳遞的時間，從而評估脊髓受損的嚴重程度。相較于體感誘發電位，運動誘發電位則更敏感。總之，通過誘發電位，可以判斷相關神經通道的功能是否正常，特別是中樞部分的情況。

3 治療

3.1 行為治療

3.1.1 間歇性導尿 為促進SCI 患者尿液的排出，臨床上常用留置導尿管和間歇導尿技術。留置導尿管常用于SCI 的急性期，但臨床研究發現長期留置導尿管不僅影響膀胱功能的恢復，還可增加尿路感染和膀胱癌的風險。相比之下，間歇導尿可以更好地保留膀胱功能，同時降低并發癥的發生，有專家認為間歇導尿是不同原因（例如SCI）導致慢性尿潴留患者的膀胱引流的推薦技術[15]。目前，間歇導尿被認為是SCI 后NB 患者膀胱排空的金標準。

清潔間歇導尿的執行需要在全面評估排尿情況的基礎上制訂飲水計劃和確定排尿時間表。當患者的疾病狀態已經相對平穩，不需要進行大量的輸液，規律飲水（1 500～2 000 mL/d），且沒有尿道感染，那么就可以考慮進行導尿。通常，這個過程會從患者受傷的早期階段（8～35 d）開始。依據尿液殘余的量，確定導尿的間隔時長。通常，4～6 h/次，但是，每次的導尿量應控制在患者的最大安全承受范圍內。一般來說，導尿次數≤6 次/d。如果剩余尿液的數量在減少，那么可以逐漸增加導尿的間隔時間。如果剩余尿液量＜100 mL，那么就可以暫停導尿。

雖然間歇導尿優于留置導尿管，但仍會有部分患者因尿路感染、操作不便、漏尿等原因停止間歇性導尿，其中男患者居多，占63%[16]。Walter M 等[17]對84 名SCI 運動員進行調查，發現自發生SCI 以來，他們至少經歷了一種與間歇導尿相關的并發癥。有12%的運動員在過去63 個月內尿路感染≥1 次。超過1/4 的運動員在進行間歇導尿過程中經歷尿道損傷≥1 次。因此，國際社會就SCI 患者在NB 的管理過程中反復出現尿路感染進行了辯論，一致認為尿路感染是間歇性導尿最常見的并發癥[18]。

因此減少尿路感染對于間歇性導尿是必要的。有相關研究表明與非親水性導管相比，親水性涂層導管能更好地降低尿道微創傷和尿道狹窄的發生率[19]。同時，有研究對使用過其他類型導管的SCI患者進行調查，發現他們在使用親水性涂層導管24周后，對親水性涂層導管的滿意度高達84%，有82%的患者希望繼續使用[20]。此外，對于長期需要間歇導尿的患者，親水性涂層導管在保持良好的依從性方面發揮重要作用。除導管的材料外，插入導管的技術、尿道的清潔護理以及抗生素的合理使用等也在減少間歇導尿并發癥的發生中發揮重要作用。

3.1.2 手法 誘發反射性排尿偶爾可以通過刺激膀胱收縮來實現，如恥骨上輕叩和搔抓大腿，尤其在骶上脊髓病變的患者中最為成功。此外，常用的還有Valsalva 動作和Credé 動作，兩者雖然在用途和執行方式上有所不同，但都涉及到腹壓的調節。以上方法雖然有助于減少尿液殘留，降低尿路感染的風險，但是，這些方法可能會引起膀胱內壓升高，因此應謹慎使用[21]。

3.1.3 盆底肌訓練 盆底肌訓練指的是患者主動地頻繁收縮盆底肌肉，以提升其對尿道、膀胱、子宮和直腸的支撐力，從而提高其控制尿液的能力。這種方法適合那些仍然具備盆底肌肉收縮功能的SCI 后NB 患者。在進行盆底肌的鍛煉時，會使恥骨-直腸肌、肛門與尿道的外括約肌同時進行拉伸。此類鍛煉方法可以幫助控制逼尿肌的收縮，同時，通過增加尿道的壓力，還可以利用反饋機制來限制骶骨節前神經對膀胱的控制，從而進一步激活尿道內括約肌的交感神經[22]。此外盆底肌訓練也可明顯改善

尿失禁癥狀[23]。雖然盆底肌訓練能改善SCI 患者的膀胱功能，但實際受過盆底肌訓練的人較少，考慮是，目前對盆底肌訓練治療SCI 的研究較少，導致醫護在實施和評估盆底肌訓練治療的正確性方面信心不足，只有少數患者實施了盆底肌訓練。因此，對于盆底肌訓練需要進一步研究，為治療SCI 提供理論依據，以便盆底肌訓練的推廣和普及[24]。

3.1.4 呼吸訓練 隨著SCI 后NB 的治療管理不斷地進步，呼吸訓練作為一種康復手段進入人們視野。由于最重要的呼吸肌是橫膈膜，因此同時進行呼吸練習可影響腹橫肌和骨盆底肌肉的收縮，通過呼吸練習增加軀干肌肉力量，激活軀干深層肌肉，穩定腰椎，進一步增加骨盆底肌肉力量，并有助于減少尿失禁[25]。呼吸練習還能改變SCI 患者下腹部的壓力，刺激膀胱周圍的血液流動，幫助恢復膀胱功能[26]。另外，通過呼吸活動，可以提高肺部的通氣量，提升血氧含量，降低交感神經的緊張程度，降低尿道括約肌的緊張程度，減弱膀胱的儲尿能力，提升副交感神經的緊張程度，改善尿道括約肌的緊張程度，舒緩尿道，推動尿液的排泄，減少剩余的尿量，從而降低尿潴留的發生概率。然而關于呼吸訓練的相關研究較少，仍需要進一步研究，為提高臨床管理理論水平奠定基礎。

3.2 物理因子

3.2.1 生物反饋治療 生物反饋是利用現代化的電子設備，對人體的生理信息進行記錄，然后將其轉化為聲音、光線和數值等反饋信號。這樣，實驗參與者就能夠依據這些反饋信號來學習如何調整和管理自己的生理行為。生物反饋不僅能幫助“自我認知”，同時也是一種“自我改良”的手段。在過去的幾年中，生物反饋因能幫助觀察受試者肌肉的收縮和放松，已被作為盆底肌肉訓練的常見輔助手段，尤其是患有尿失禁的女性[27]。此外，臨床醫生也可通過評估盆底肌肉群在生物反饋中的肌電激活來掌握患者盆腔功能障礙情況。因此推測生物反饋可增加盆底肌肉訓練的益處，從而改善膀胱功能。有研究發現，生物反饋治療儀能通過刺激交感神經，抑制副交感神經以及膀胱過度活動從而擴大膀胱容量，并能夠減少患者尿失禁的次數[28-29]。而在臨床上對于SCI 后NB 的治療通常不是單一的生物反饋治療，吳明莉等[30]發現與單純電針治療組相比，聯合生物反饋治療組的膀胱容量、膀胱充盈壓力、最大尿流率、殘余尿量皆明顯改善。雖然有眾多研究證實生物反饋對NB 的有較好的療效，然而也有研究質疑，他們認為生物反饋盆底肌肉訓練和基本盆底肌肉訓練沒有明顯的差異，因此建議只對這些沒有肌肉收縮的女性進行生物反饋的盆底肌訓練[31]。

3.2.2 經皮神經電刺激 經皮神經電刺激是調節盆腔神經的非侵入治療，其方法是將電極放在脊柱兩側骶旁區域皮膚上的S2/S3 水平，不僅可感知神經根傳導通路上的感覺異常，還可評估電極位置的準確性[32]。

有研究通過磁共振圖像連通性分析，研究了經皮電神經刺激對中樞神經系統的作用，結果發現經皮神經電刺激所激活的主要部位是前扣帶皮層，并能夠增加前扣帶皮層與背側前額葉皮層之間的連接性。這些部位之間的聯系增加可以適當平衡交感神經和副交感神經對膀胱的刺激，從而改善膀胱功能[33]。有研究發現經皮神經電刺激可增加膀胱的最大容量，且對使用抗膽堿藥物治療無反應的NB 患者，施行為期90 d 的經皮神經電刺激，發現其膀胱功能明顯改善[34-35]。因此認為經皮神經電刺激是SCI 后NB 有效、安全的干預措施。

3.2.3 磁刺激 經顱磁刺激是作用于中樞的一種非侵入性電磁神經調節措施，其工作原理是保持在頭皮上的電磁線圈將快速脈沖的磁場傳遞到皮層，能在有限的區域內激活神經元，且此操作無需麻醉也不會引起任何明顯的不良反應[36]。經顱磁刺激的療效與部位、強度、頻率等相關。經顱磁刺激左前扣帶回可促進膀胱括約肌和反射障礙患者的功能恢復。當1 Hz 經顱磁刺激雙側背外側前額葉皮層可緩解膀胱疼痛綜合征，使恥骨上疼痛完全消失，排尿次數減少，改善膀胱功能。對盆底運動皮層進行低頻經顱磁刺激可增加膀胱容量和首次充盈期的感覺，減少膀胱過度活動，其機制可能與經顱磁刺激對投射到逼尿肌的皮質脊髓束下降通路的反向調節作用有關。對初級運動皮層進行5 Hz，閾值強度為100%的高頻經顱磁刺激，可通過增強皮質脊髓束的興奮性來改善逼尿肌收縮和尿道括約肌松弛[37]。Nardone R 等[38]研究發現給予大腦輔助運動區高頻經顱磁能抑制盆底肌肉活動，緩解盆底疼痛。相反，給予低頻經顱磁刺激可以增加盆底肌肉活動，改善尿失禁。此外，經顱磁刺激不僅具有使不完全SCI 患者恢復膀胱和腸道括約肌功能的潛力，還可緩解膀胱疼痛綜合征和慢性盆腔疼痛等癥狀。

經皮磁刺激則是使8 字線圈覆蓋雙側第三骶神經孔，而該神經孔連接到Magstim 超快速刺激器，當刺激達到20 Hz 的強度時會使大腿或會陰內側產生收縮感，從而改善盆底功能。Niu T 等[39]給予5 名無法自主排尿的NB 患者經皮磁刺激治療，發現每個受試者的膀胱壓力較前增加，尿道壓力較前降低，經過16 周的治療后所有受試者均能夠恢復自主排尿能力，且能在整個治療期間保持自主排尿能力，從而減少或消除了患者對自我導尿的需要。且有相關研究表明，相較于經皮脛神經電刺激，經皮磁刺激對于膀胱充盈期的逼尿肌的抑制和膀胱容量的增加能夠表現出更高的療效[40]。

3.2.4 電針 電針作為臨床上近年來應用廣泛的技術，能夠刺激人體上特定的穴位，使某些器官的神經網絡得到激活，從而調節器官的功能以達到治療的效果[41]。有研究表明在SCI 后，電場可降低脊髓液化、壞死、空腔的形成保護脊髓神經元，從而有效防止脊髓的繼發性損傷。且通過電子顯微鏡可看到，在外部電場作用下，動物脊髓組織中有大量新的微血管，這些微血管在改善脊髓微循環和減少壞死方面扮演著重要角色，使脊髓功能可以在很大程度上得到恢復[42]。Xiao WP 等[43]發現電針可以抑制SCI 后的Nogo/NgR 和Rho/ROCK 信號通路，并減少損傷后的神經元的炎癥反應，從而降低對軸索生長的負面影響。

電針常以中醫為理論基礎，而穴位的選擇原則大致分為4 種；遠近配穴、俞募配穴、八髂穴、辨證選穴[44]。不同的穴位則有不同的作用，其機制也不同。經SCI 處理的大鼠，使用了電針法對其大椎穴和次髎穴進行了處理。研究發現，這種方法能夠利用 Wnt/β-catenin 的信號傳導機制，對CyclinD1、Ngn1 mRNA 的表達產生影響，因此有助于推動脊髓內源性神經干細胞的增殖和活化[45]。在對中極穴和關元穴進行治療的過程中，觀察到電針可以通過阻斷瞬時感受器電位芳草酸受體1（Transient Receptor Potential Vanniloid Receptor 1, TRPV1）通路來降低膀胱 免疫活性三磷酸腺苷受體的表達，進一步降低平滑肌的收縮頻率，以此來提升膀胱的功能[46]。除了考慮穴位的選擇外，電針的刺激強度與頻率也是影響因素之一，尤其是穴位和刺激方式之間的搭配可能有不同效果，其中最佳的方式則需要進一步去研究探索。

4 總結

隨著交通工具的發展，因車禍所致SCI 的發病率也呈逐漸上升趨勢，因此對SCI 膀胱的管理是臨床醫生的重要任務。此外，患者定期進行腎臟超聲檢查和尿流動力學檢查對于保持上尿路功能同樣至關重要。當前常用康復治療包括：行為治療、物理因子治療等方法，雖然各種治療方法有相應的優缺點，但臨床上治療SCI 后NB 的效果是值得肯定的。然而，膀胱治療策略應該是靈活的和個體化的，應該根據患者的尿動力學特點進行評估，明確NB 的類型，結合患者情況，制訂以患者為中心的康復計劃。雖然提倡治療個體化，但在管理角度方面，應以保留腎功能、減少尿路感染、有效排空膀胱、避免留置導尿管、患者積極配合管理為共同點。雖然已有大量針對NB 的研究，但近年來相關文章相對較少，目前仍需要進一步探索和研究，未來更需要臨床醫生和理療師之間的合作，共同促進患者自主膀胱的建立和確保患者的健康。