金哲教授基于“補腎調周”理論改善子宮內膜容受性的經驗

劉兆宇 黃文玲 于妍妍

1.北京中醫藥大學第二臨床醫學院，北京 100020；2.北京中醫藥大學東方醫院婦科內分泌，北京 100071

不孕癥是多種病因導致的生育障礙狀態，世界衛生組織將其視為一種社會疾病[1]。面對日益增加的高齡助孕需求，輔助生殖技術（assisted reproductive technology，ART）逐步成熟并成為臨床上廣泛應用的助孕手段[2-4]。據中華醫學會生殖醫學分會公布的2016—2018 年我國的統計數據來看，我國總體ART 臨床妊娠率為40%～50%，活產率為37%～39%，流產率為13%～17%，結合各種因素，體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）有效率徘徊在30%～40%[5-6]。子宮內膜容受性是指子宮內膜在特定時期允許胚胎定位、黏附著床的能力，極大程度上決定著IVF-ET的結局，臨床上常因子宮內膜薄，反復取消周期或移植失敗，所以提高子宮內膜容受性是治療不孕癥的重中之重[7-8]。西醫單一將內膜作為治療靶點應用藥物但效果尚不確切，且伴隨多種副作用。中醫藥改善子宮內膜容受性，具有副作用少，療效可靠的特點[9]。

金哲教授作為全國第五批老中醫學術繼承工作指導老師，從事中西醫結合婦產科學臨床、教學及科研工作50 年，積累了大量IVF-ET 患者的術前調理的臨床經驗，針對子宮內膜容受性差，總結歸納其基本病機為“腎氣虛”，治療當以中藥口服聯合耳穴壓丸“補腎調經，安胎助孕”入手，順應月經周期變化加減化裁，整體調和。本文就金哲教授改善子宮內膜容受性的臨床特點進行闡述。

1 病因病機

“子宮內膜容受性差”為“癥”不為“病”，中醫并無此病名，但結合疾病伴發的其他癥狀，與中醫的“月經后期”“閉經”“月經量少”“不孕癥”皆有共通之處[10]。金哲教授針對子宮內膜容受性差，認為“調經”是治療的關鍵之處。《女科要旨》指出“種子之法，即在于調經之中”；《證治準繩》記載“求子之法，莫先調經”。責之病因病機歸于腎、肝、脾。《圣濟總錄》中記載：“婦人所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒也。”《傅青主女科》中言：“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也。”歷代醫家對子宮內膜容受性的認識各有見解，或責之腎陽虧虛，或責之腎精不足，血虛血瘀等。金哲教授認為影響IVF-ET 結局的最根本的病機是腎氣虛，腎為先天之本、元氣之根，內膜生長的根本有賴于腎精充沛，腎氣充足。腎藏精，精化氣，腎氣寓元陰元陽，是維系人體陰陽之本源，直接影響女性腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的功能。脾（胃）為后天之本，內膜血流對子宮內膜的生長有重要作用，脾氣充盛，水谷精微得以生化。乙癸同源，肝氣條達，胞宮脈絡通暢，精微物質得以布散，內膜得以鼓動。金哲教授認為不孕夫婦雙方在反復的ART 過程中，求子心切的同時也承受著巨大的社會壓力和經濟壓力，情志郁郁，肝氣不舒，亦是左右子宮內膜容受性的因素之一。金哲教授認為耳穴壓丸作為一種基于中醫基本理論和辨證原則的中醫外治法，在女子調周序貫、改善情志方面有著顯著的臨床效果。常應用耳穴壓丸以輔助中藥調周、保胎、調暢情志。《靈樞》篇曾曰：“十二經脈上結于耳。”耳穴直接或間接與十二經相連，身體臟腑、皮膚孔竅、四肢百骸，通過經絡與耳廓緊密聯系，刺激相應穴位達到調節各臟陰陽平衡的目的[11]。

2 治則治法

金哲教授在臨床治療內膜容受性不佳的患者時，總治療分為2 期，即：IVF-ET 移植前調經助孕、移植后著床安胎，其中，移植前的調經治療依照女子月經周期，陰陽氣血之盈虧滿溢的生理變化，再行經后期、經間期、經前期三期論治。移植著床后的孕早期以“安”為主，補腎安胎的同時也要兼顧產婦的情緒，安神定志。針對核心病機“腎氣虛”，金哲教授采用中藥聯合耳穴，內外兼顧，相輔相成，將“補腎調周，助孕安胎”貫穿治療始終。金哲教授根據月經三期的不同生理特點，在不同時期，對應下丘腦-垂體-子宮-卵巢軸選穴，以子宮、卵巢、內分泌、促性腺激素點、腦垂體、腎、肝、身心穴為基礎選穴，調整機體內分泌及臟腑功能，調暢情志。其中子宮穴、卵巢穴、內分泌穴均為治療婦科疾病常用選穴，直接調節女性生殖系統。腦垂體、促性腺激素點通過調節性腺軸功能的方式調控體內的激素水平[12]。同時，耳穴也可通過改善情志起到調經助孕的效果，皮質下穴對大腦皮質興奮和抑制具有雙向調節的作用，合用“腦垂體”“身心穴”能養血通絡、清心安神[13]。“女子以肝為先天”，刺激耳穴“肝”“腎”具有疏肝理氣、補腎益血的作用。經后期加配穴脾，培補后天之本，養血填精；經間期加配穴心皮、熱穴以活血促排卵；經前期于排卵后第2 天加配穴心、快活點、神皮加強情志調暢，促進著床。

2.1 “養”“促結合”，調經助孕

對于計劃行IVF-ET 但內膜容受性不佳的患者群體，金哲教授在中醫藥輔助治療的基礎上強調“養”“促”結合。養內膜、養卵泡、養氣血，促卵子發育、促卵子排出。以期構建正常月經周期，改善子宮內膜容受性及卵巢儲備功能，從而培育出高質量優勢卵泡并為受精卵著床營造適宜的內膜環境[14]。菟絲子味辛甘，性平，《神農本草經》言其主“補不足，益氣力”，使腎氣得補、胎氣而安；阿膠味甘、性平，能補血止血、養陰潤燥，《神農本草經》言其“久服輕身，益氣”。續斷味苦辛、性微溫，能補肝腎、止崩漏，《神農本草經》言其“補不足”“久服益氣力”，補腎氣之功與菟絲子類似。桑寄生最能補肝腎、強筋骨、安胎元。金哲教授在遣方時常以菟絲子、桑寄生、阿膠、續斷為君藥，共奏補腎氣、益精血之效。

2.1.1 經后期，滋陰填精 陰精不足，血海空虛，胞宮不榮，經后期陰陽轉化以腎陰增長為主，陰血逐漸充盈恢復，胞宮藏而不泄，處于陰長陽消，蓄精養血的階段。在治療時需順應陰陽，補腎填精，充盈血海。金哲教授針對經后期擬方在補腎氣的基礎上著重補益肝腎，健脾養血填精，濡后天養先天，促進卵泡發育，擬方常用藥物有淫羊藿、鹿角膠、熟地黃補益肝腎充養腎精，山藥、茯苓、當歸等健脾養胃、補氣養血。耳穴在經后期，即月經第4 天起，選取主穴+脾，擬在補后天養先天，協同中藥增強養血填精的作用使氣血運化正常，胞宮得以滋養。

2.1.2 經間期，溫陽活血 陰達其極，重陰轉陽，陽氣萌發，陰陽轉換之期，同時也是排卵受孕，氤氳之狀驟盛之時。此時陰氣充盛，血氣聚于沖任子宮，促進卵泡發育并排卵，金哲教授在經間期著重滋陰溫陽、活血通絡。滋養卵泡發育的同時，加強氣血運行，根據監卵提示的卵泡發育情況，調控“養”“促”的比重，避免促黃體素峰值提前出現，導致小卵泡排卵或卵泡黃素化，在保證卵泡發育足夠成熟的條件下達到促進排卵的效果[15]。金哲教授擬方常用黨參、川斷溫陽健脾益腎，濡養內膜，為授精做準備，羌活、絲瓜絡、炒枳殼、益母草養血通絡，促成熟卵泡破裂排卵。耳穴治療選取排卵日進行耳穴壓丸1 次，選穴在主穴的基礎上加用熱穴、心皮，意在提高體溫，改善血流循環，即溫陽通絡，從而起到促排卵的效果。

2.1.3 經前期，溫補脾腎 即排卵期或IVF-ET 移植后，陰陽轉化以陽生為主，經過經間期的積累，此時陰陽俱盛，氣血沖任充盈。腎陽不斷充盛，陽氣旺盛，腎陰亦盛，血海充沛。金哲教授認為此時治宜順應陰陽消長，宜溫補脾腎，補充黃體，同時由于IVF-ET 患者情緒多焦慮緊張，治療時應兼顧疏肝理氣，使胚胎順利著床。治療選用黃精、黨參、山藥、熟地黃溫補脾腎，覆盆子、月季花綠萼梅疏肝理氣調暢情志。耳穴選主穴加心、快活點、神皮三穴來改善情緒，心穴功能寧心安神、調理氣血，快活點為耳穴中的情志要穴，有養血益心、升清利竅之功，多用來調節精神萎靡、情緒抑郁[16]。神皮通過調節大腦皮質興奮和抑制功能改善焦慮、抑郁等不良情緒[17]。根據既往研究結論，排卵后第2 天更接近圍著床期，此期子宮內膜處于血管新生比較豐富的狀態，而且在此時期可以避免對胚胎產生副作用[18]。

調周療法根據患者臨床實際情況加減用藥，中藥口服聯合耳穴外治，共奏調經促排之功，起到補腎活血通絡，提高子宮內膜容受性進而改善IVF-ET 妊娠率的效果。

2.2 安胎

IVF-ET 確定妊娠后，一方面，孕婦需要承受生理上激素水平的改變，易產生不適及疲憊感[19-21]；另一方面，妊娠早期容易情緒緊張焦慮，情感上較為脆弱，容易出現各種心理應激的表現[22]。長期處于緊張、不安、煩躁等負面情緒中，不僅會對孕婦的心理健康產生嚴重影響，亦會改變母體的免疫狀態，影響胎兒生長發育，導致難免性流產等不良妊娠結局[23-25]。

中醫在保胎和治療情志病方面具有一定的特色和優勢，耳穴壓丸聯合中藥口服在緩解焦慮情緒、改善睡眠質量方面具有一定的臨床效果。“陰平陽秘，精神乃治”，金哲教授在此期用藥以壽胎丸加白術、山藥、苧麻根等，以補腎安胎、健脾固元。同時金哲教授認為先兆流產患者多因思慮憂懼過度而致臟腑功能失調，病位在心，且孕早期宜靜不宜動，不宜干預過多使內膜再起波瀾。故僅于心經取穴，選用耳穴心、神門，以達安神定志、寧心助眠之功，從而調整臟腑功能，恢復陰平陽秘的狀態，并根據個體偏盛體質辨證，肝旺者配肝穴，心腎不交者配腎，痰濕盛者配脾，緩解患者心理壓力的同時也起到一定心理暗示作用[26]。

3 驗案舉隅

患者，32 歲，于2023 年2 月5 日因月經量少10 年，不良孕史1 次就診于北京中醫藥大學東方醫院婦科。患者平素月經量偏少，3～4/29～30 d，色暗，少量血塊，無痛經。2017 年行IVF，移植失敗。現計劃妊娠，擬再行IVF-ET，前次月經：2022 年12 月5 日，末次月經：2023 年1 月6 日，量、色、質同以往。刻下癥見：現月經第1 天，乏力、腰酸明顯，偶有呃逆，口干口苦，眠差易醒，二便調。輔助檢查：2023 年1 月20 日（月經第16 天）婦科B 超：內膜0.6 cm，右卵巢卵泡（1.8 cm×1.9 cm），左卵巢未見明顯異常。2023 年1 月8 日（月經第3 天）性激素+抗米勒管激素：未見明顯異常。查體：舌淡胖，脈細滑。中醫診斷：續斷、月經過少（腎氣虛證）。西醫診斷：繼發性不孕；月經過少；不良孕產史。治法：補腎調周，助孕安胎。中藥處方以育泡飲加減：熟地黃20 g、炙淫羊藿10 g、菟絲子15 g、麩炒白術15 g、茯苓15 g、醋香附10 g、雞血藤10 g、酒當歸8 g、丹參15 g、川芎10 g、醋山甲5 g、梅花6 g、阿膠珠12 g、麥芽12 g、紅景天20 g、制遠志6 g、麩炒山藥15 g、砂仁6 g、牛膝10 g（月經干凈后：2023 年2 月8 日至2 月17 日），10 劑，水煎服，早晚分服。耳穴壓丸：月經第4 天，即2023 年2 月8 日耳穴壓丸1 次，穴位選取：基礎耳穴+脾穴。

二診（2023 年2 月20 日）：現月經第16 天，乏力，口干口苦，眠差，二便尚可。監卵情況如下，2023 年2月20 日（月經第16 天）：內膜0.7 cm，呈弱三線型，右卵巢卵泡（1.8 cm×1.8 cm）。查體：舌暗紅，脈細滑。中藥處方以促排卵飲加減：菟絲子16 g、黨參20 g、桑寄生10 g、酒當歸8 g、麥芽12 g、白術12 g、茯苓15 g、益母草10 g、玉竹10 g、麩炒枳殼10 g、醋香附10 g、梅花6 g、白芍15 g、紅景天20 g、赤芍15 g、丹參15 g、羌活9 g、絲瓜絡6 g、雞血藤10 g、酸棗仁10 g，3 劑服法同前。耳穴壓丸：當日1 次，穴位：基礎耳穴+熱穴、心皮穴。

三診（2023 年2 月23 日）：現月經第19 天，口干口苦改善，納眠可，二便調。查體：舌淡紅苔薄白，脈象細滑。中藥處方以建黃飲加減：熟地黃20 g、黃精9 g、山藥20 g、黨參20 g、覆盆子12 g、桑寄生15 g、麩炒白術15 g、炒白扁豆10 g、砂仁6 g、雞血藤15 g、郁金6 g、醋香附6 g、麥芽12 g、紅景天20 g、黃芪15 g，14劑服法同前。耳穴壓丸：當日1 次，穴位：基礎耳穴+心穴、快活點、神皮穴。

以此為基礎調理3 周期后，進入IVF-ET 自然周期，繼續中藥口服聯合耳穴壓丸治療不變。當月取卵1 枚后配成1 鮮胚，移植日B 超：內膜0.9 cm，呈三線征，子宮內膜及內膜下均可見血流信號，左側子宮動脈搏動指數：1.8，右側子宮動脈搏動指數：2.3。移植后囑其靜養，暫不予中藥口服，耳穴壓丸按壓心穴、神門穴。后期隨訪胎兒成功著床并發育良好。本研究通過北京中醫藥大學東方醫院倫理審批（JDF-IRB-2022031803）。

按語：患者初診時處于月經期，自月經第4 天，即經后期始服中藥，經后期遣方用藥著重滋陰填精養血。組方以熟地黃、菟絲子、阿膠3 味為先，其中菟絲、阿膠為君，精血足則肝腎得補；滋陰填髓之熟地黃為臣。因患者月經量少，兼見呃逆眠差，整體以順應陰陽，填精養血為法，兼溫腎脾，理氣活血。以淫羊藿溫陽；雞血藤、當歸、丹參、川芎、香附、梅花意在養血活血兼理氣，牛膝引血下行；炒白術、麥芽、炒山藥、紅景天補脾氣，養后天。遠志、山甲改善患者睡眠，加茯苓、砂仁防全方滋膩太過。同時加用耳穴輔助中藥調經助孕。二診正值經間期，遣方側重溫陽活血，去熟地黃、淫羊藿，以黨參、菟絲子、桑寄生為君藥，菟絲子、桑寄生合用，肝腎氣旺則精血自生；當歸、香附、紅景天、丹參、雞血藤五味活血通絡，加強氣血運行。患者舌淡轉暗紅，疑為滋膩太盛之過，加白芍、赤芍、茯苓、玉竹、益母草、梅花清化瘀熱；羌活、絲瓜絡、炒枳殼用其通絡之功意在促排卵，防卵泡黃素化；白術、麥芽健脾和胃，酸棗仁安神。加耳穴協助促排。三診時經前期，重在溫補脾腎，補充黃體，促進胚胎著床。以熟地黃、山藥、桑寄生為君藥，斂陽補陰，安固胎元；黃精、黨參、黃芪、白扁豆、白術、麥芽為臣藥，溫腎陽，補脾益氣；覆盆子、郁金、醋香附、砂仁疏肝理氣；紅景天、雞血藤益氣補血；耳穴重在調暢情志，疏解肝氣調經助孕。

4 小結

在IVF-ET 過程中，子宮內膜容受性不佳為常見的移植失敗原因，同時也是移植前期藥物促排的常見副作用之一，西醫主要針對病因治療，生長激素和雌激素等促進內膜生長的藥物有一定的不良反應。中醫針藥聯合治療在改善子宮內膜容受性方面發揮著多靶點、整體兼顧的優勢。金哲教授在臨證時指出該病主要病機為腎氣虛，治療上順應月經周期，辨證施治以中藥為主，耳穴外治為輔，分期論治，隨證加減，以“補腎調周，助孕安胎”貫穿治療始終，體現了傳統中醫學“整體調和，內外兼顧”的臨床優勢。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。