國醫大師盧芳基于“血不利則為水”理論辨證論治特發性膜性腎病經驗總結

戴錚澤 王暴魁 郭曉媛 孫 奇

1.北京中醫藥大學第二臨床醫學院，北京 100078；2.北京中醫藥大學東方醫院腎病科，北京 100078；3.哈爾濱市中醫醫院國醫大師工作室，黑龍江哈爾濱 150076

特發性膜性腎病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）是原發性腎小球病常見的病理類型，已成為終末期腎病的主要病因[1]。自2009—2018 年，IMN發病率由7.1%上升至22.7%，30%～50%的患者逐漸進展為終末期腎病，帶來沉重的社會及經濟負擔[2-5]。IMN 的病因和發病機制尚不明確，現代醫學研究認為其涉及環境因素PM2.5、抗磷脂酶A2受體蛋白、細胞因子及基因等多個方面[6]。IMN 臨床實踐指南推薦主要的治療方案包括鈣調磷酸酶抑制劑和利妥昔單抗的應用，但鈣調磷酸酶抑制劑治療后復發率較高，而利妥昔單抗長期效果尚不明確[7-8]。因此亟須探尋出一種有效且不良反應較少的治療方法。中醫藥治療IMN 取得了令人滿意的效果，延緩了腎臟病的發展進程[9]。

盧芳教授，第三屆國醫大師，第一批至第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫臨床、科研、教學六十余載，重視辨病和辨證“雙辨結合”，各種治法靈活運用，處方藥味少而精，藥量大而周全，于臨床中診治IMN 獲效良多。筆者有幸跟診盧芳教授學習，受益匪淺，現將盧芳教授基于“血不利則為水”理論辨證論治IMN 的經驗總結如下，以饗同道。

1 “血不利則為水”理論沿革

“血不利則為水”出自《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》：“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒……血不利則為水，名曰血分。”[10]其意在說明血、水、氣之間的密切關系，有醫家據此創活血利水法，為瘀血水腫的治療提供理論依據。后世醫家對此有不同見解，或認為“血不利”指血瘀，或認為“血不利”指陽氣不足而致血行不暢及血虛、血寒[11]。盧芳教授認為，“血不利”是對多種瘀血狀態的統稱，“則為水”指津液在體內輸布代謝異常的病理狀態。

2 “血不利則為水”理論闡釋

《靈樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血……”《靈樞·癰疽》曰：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血。”[12]血與津同屬陰液的范疇，皆由脾胃所運化的水谷精微化生，同具滋潤濡養的作用，可相互滋生、相互轉化。津液滲入脈中，與營氣不斷相合而化為赤血；脈內之營血亦可外泌而化為津液。兩者通過氣化，于脈道內外出入調和，相養相伴，共同維持機體水液平衡。津血生理同源互化，瘀水病理同病互損。《諸病源候論》中記載：“血水相并，津液壅澀，脾胃衰弱者，水氣流溢，變為水腫”及“經脈閉塞，故水氣溢于皮膚而令腫也”，是對血水兼化同病的深入闡釋。盧芳教授認為，“血不利則為水”即各種因素引起血行不暢或血溢脈外，導致機體處于血瘀的病理狀態而產生瘀血，使津液代謝失常，積聚內停為濕濁，形成濕瘀膠結的病理狀態。IMN 以高度水腫和高脂血癥為主要癥狀，盧芳教授基于“血不利則為水”理論，認為本病屬血水同病的范疇，治療當血水同治。

3 腎絡為IMN 的病位

盧芳教授認為IMN 的病位在“腎絡”。腎者水臟，為封藏之本，五臟陰陽之本，精之處也，主司臟腑氣化和津液代謝。腎精、腎氣及其分化的腎陰、腎陽在推動和調控臟腑氣化過程中起著極其重要的作用，而腎中精氣的蒸騰氣化，主宰著整個津液代謝過程。相關文獻表明，腎絡病變可引起腎體受損，導致腎臟疾病，是IMN 的主要病因[13]。“腎絡”作為絡脈的一部分，在腎臟中逐層細化，是最末端、最細小的脈絡，其結構具有網狀分布、逐層細分的復雜性，有易瘀易滯的特點，即使輕微的“血不利”狀態也能引起血瘀，同時腎絡血瘀易形成且不易消除，致使腎絡血行不暢而成瘀血[14]。基于腎絡的特性，其瘀血難去，新血不生，腎絡瘀阻日久，腎臟失養、虛損，腎體失用，最終導致IMN 的發生、發展。

4 濕瘀膠結、內阻腎絡為IMN 的核心病機

盧芳教授提出，濕瘀膠結，內阻腎絡為IMN 的核心病機。腎絡具有細小迂回的特性，腎絡血行不暢，致腎體受損，易形成瘀血；腎主水，津液在體內“出入升降”以腎氣為動力，若腎氣化失司，則津液輸布代謝障礙，聚水成濕，發為水腫；濕濁瘀血膠結，腎體虛損，乃使病生。

IMN 發病多與環境因素、基因和足細胞損傷有關，即外邪侵襲、先天稟賦不足和久病內傷，致腎絡氣血運行不暢，凝結化瘀，日久腎臟虛損，蒸騰、氣化功能失用[6]。“腎虛水無所主而妄行”，水運失其常道，不能正常隨經循環，致使津液潴留或溢出脈外，形成周身水腫之象；瘀血阻絡，濕濁無外出之樞，積聚內停而阻遏氣機，氣機不利，“升降出入”失常，又會引起腎絡血液運行不暢而致瘀血。正如《血證論》所云：“水病而不離乎血，血病而不離乎水。”瘀阻血脈，“血不利則為水”，誘發和加重水腫病情；反之，水腫日久，濕濁內停，氣機不利，加之久病入絡，脈絡瘀阻，營血黏滯，致使瘀血進展加重，形成了瘀血-水腫-瘀血的病變環節，循環往復，加重病情。病變日久，腎虛封藏失司，固攝無權，精微物質下注膀胱，下陷外泄而見蛋白尿。因此，盧芳教授提出濕瘀膠結、內阻腎絡為IMN 的核心病機，貫穿疾病的全過程。

5 辛潤通絡、逐瘀消癥、利濕泄濁為IMN 的治療大法

盧芳教授針對IMN 濕瘀膠結、內阻腎絡的核心病機，提出辛潤通絡、逐瘀消癥、利濕泄濁為本病的治療基本大法。辛潤通絡法由葉天士所創，“絡以辛為通”，意在借助辛味藥走竄入絡、橫行散結之性，達到通絡之效。“腎苦燥，急食辛以潤之”，盧芳教授提出，IMN 病位在腎絡，非辛味不能達病所，治療當辛潤化瘀通絡，輔以體潤之藥物防耗氣傷陰。腎絡有易瘀易滯的特點，濕瘀膠結于腎絡，病變初期為瘕聚，日久終成癥積，損傷腎體，使腎用失司，治療當逐瘀消癥，取蟲類藥攻逐走竄之效，直達腎絡，破積消癥[15]。盧芳教授認為，若單純祛瘀，則因蓄水不出壓抑脈道，使腎絡血行阻滯，終致瘀血難消。須同時予利濕泄濁之法，使濕濁之邪從二便走泄，血水同治，兩者兼施，方能達到瘀水并除之效[16]。

6 盧芳教授治療IMN 的用藥經驗

6.1 辛潤通絡，免疫調節

6.1.1 當歸-青風藤 盧芳教授運用青風藤、當歸辛潤通絡、活血祛瘀。青風藤味苦、辛，具有通經絡、利小便之功，屬藤類辛味藥，其形態與網狀分布、縱橫交錯的腎絡結構相似，可直達病所，通腎絡之瘀滯，兼有利水消腫之效。當歸性辛溫質潤，為補血活血要藥，《本草經疏》載其“辛以散之潤之，溫以通之暢之”，既行活血化瘀之功，又奏滋潤濡養之效，緩中泄邪[14]。青風藤、當歸同為辛味藥，兩相配伍，辛潤通絡，養血活血，從而達到通絡而不傷陰血之效。

6.1.2 水蛭-土鱉蟲 盧芳教授治療IMN 主張水蛭、土鱉蟲配伍應用，破血逐瘀、通絡消癥。水蛭最早見于《神農本草經》，書中云其“主逐惡血，瘀血……破血逐瘀……利水道”，《神農本草經百種錄》謂其：“性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無害也。”為破逐瘀血之要藥。張錫純說：“凡破血藥多傷正氣。”盧芳教授認為，水蛭味咸，專入血分而絲毫不損氣分，使瘀血默消于無形。土鱉蟲，味咸，性寒，有破血逐瘀、消癥散結的功效，既能通血絡而破瘀，又兼有行血、和血之功[17]。水蛭、土鱉蟲同為蟲類藥，“無癥不至，無堅不破”，善走腎絡而搜邪剔絡，破血消癥、祛瘀通絡，使血行通暢，復氣機之“升降出入”[18]。相關研究表明，水蛭在治療難治性腎病綜合征時，有效緩解水腫、蛋白尿等癥狀，減輕激素副作用，降低疾病復發率[19]。相關文獻表明，土鱉蟲可以降脂，降低全血高切、低切黏度，明顯升高紅細胞沉降率，有效改善血流動力學[20]。

6.1.3 附子-大黃 盧芳教授運用附子辛潤通絡、溫陽散寒。附子，味辛，性溫，為通行十二經純陽之要藥，正如《神農本草經》所載：“主風寒咳逆邪氣，溫中……破癥堅，積聚，血瘕……”附子辛溫大熱，性善走，具有中溫脾陽、下溫腎陽之效，既溫脾腎以化水濕，又通脈絡以祛瘀血，除腎絡濕瘀膠結之態，以復腎用[21]。大黃，味苦，性寒，《神農本草經》載其可“破癥瘕積聚……推陳致新”，張仲景亦運用大黃破血攻積。附子溫陽通脈，補火助陽，大黃破血消積、逐瘀泄濁，相關研究表明，兩者相配伍，寒熱并施，去性取用，具有辛潤通絡、緩下濕濁之功，泄實邪而不傷正，可起標本同治之效，在臨床治療蛋白尿取得不錯效果[22]。

6.1.4 積雪草-接骨木 盧芳教授運用積雪草清熱活血、利水降濁，接骨木活血化瘀、祛風利濕。積雪草，味苦、辛，性寒，具有活血療瘡、解毒消腫之功[23]。相關研究表明，積雪草在治療IMN 時能夠降低患者尿蛋白、血脂，具有利尿、調脂、抗凝和調節免疫的功能[24]。接骨木，味甘、苦，性平，《千金翼方》載其：“打傷痕血及產婦惡血，一切血不行或不止。”接骨木具有活血化瘀、利水消腫的功效，有研究表明，其抗血小板凝聚、抗血栓作用顯著，可以改善局部血液供應狀態，加快水腫的吸收[25]。盧芳教授主張積雪草、接骨木相配伍，專病專藥，輔助治療，既起到治療調節免疫功能的效果，又有效減輕激素治療引起的不良反應。

6.2 隨癥加減，對癥施治

盧芳教授注重辨病與辨證相結合，根據患者的癥狀，靈活加減用藥。水腫較甚者，予楮實子、防己、玉米須以利水消腫；大量蛋白尿者，加黃芪、地龍以益氣祛風；見血尿者，予白茅根、大薊、小薊以涼血止血；夜尿頻多者，予桑螵蛸、益智仁以固精縮尿；皮膚瘙癢者，加白鮮皮、地膚子，清熱利濕止癢；腹脹者，予半夏、枳實以理氣寬中；咽痛不適者，加青果、玉蝴蝶，清熱解毒利咽；若全身乏力，酌情予仙鶴草以補虛強壯。

7 驗案舉隅

患者，男，66 歲，2018 年4 月5 日于哈爾濱市中醫醫院就診。現病史：患者1 年前無明顯誘因出現眼瞼及雙下肢水腫，于外院住院治療。行腎臟穿刺示膜性腎病Ⅰ期，服用激素及免疫抑制劑治療，效果不佳。40 d 后出院，診斷為腎病綜合征，Ⅰ期膜性腎病。出院后多方治療，服用中藥數十付，亦無好轉。今慕名前來求治。刻下癥見：眼瞼及雙下肢水腫，左下肢較甚，畏寒，周身乏力，偶有腰酸，納眠可，小便多泡沫，大便時溏。舌質紫黯，多津，苔薄白，脈沉。輔助檢查如下，尿常規：紅細胞陰性，白細胞陰性，尿蛋白1.5 g/L；24 h 尿蛋白定量3.0 g（尿量不詳）；血漿蛋白中總蛋白55 g/L，白蛋白25 g/L，球蛋白30 g/L，血清總膽固醇7.77 mmol/L，甘油三酯2.26 mmol/L。既往體健，否認高血壓、糖尿病等慢性病史。中醫診斷：水腫病，濕瘀內阻，脾腎陽虛證。西醫診斷：腎病綜合征，Ⅰ期膜性腎病。治法：辛潤通絡、化瘀泄濁、溫補脾腎。處方：青風藤20 g、當歸30 g、水蛭3 g（沖服）、土鱉蟲3 g（沖服）、炮附子12 g、酒大黃3 g、黃芪20 g、白術20 g、茯苓15 g、澤瀉15 g，積雪草15 g、炙甘草6 g。14 劑，每日1 劑，水煎服，早晚飯后30 min 溫服。調暢情志，保持心態平和，少思寡欲；低鹽、低脂、優質蛋白飲食，控制水量攝入；保持生活節律，日出而作，日落而息，保養精神。

二診（2018 年4 月13 日）：眼瞼浮腫不明顯，畏寒明顯緩解，偶有乏力，舌質紫黯，苔薄白，脈沉。輔助檢查：24 h 尿蛋白定量1.4 g（尿量1 900 ml）。處方：一診方改炮附子為9 g，加黨參、仙鶴草各15 g，繼服7劑。

三診（2018 年4 月21 日）：雙下肢水腫好轉，按之輕度凹陷，畏寒消失，乏力減，食欲增，小便轉清，舌質紫黯，苔薄白，脈沉弦。輔助檢查：24 h 尿蛋白定量0.95 g（尿量2 000 ml）。處方：二診方改炮附子為6 g，改黃芪為30 g，去酒大黃，繼服7 劑。

四診（2018 年4 月29 日）：無明顯不適，眼瞼、雙下肢未見浮腫，按之不凹陷。舌質淡紅，苔薄白，脈弦。輔助檢查：24 h 尿蛋白定量0.63 g（尿量1 700 ml）。繼按前法治療，服14 劑以資鞏固。

患者服藥42 劑，諸癥消失，復查血漿蛋白、血膽固醇、尿常規、24 h 尿蛋白定量均正常。追訪1 年無復發。

按語：患者老年男性，年老體弱，脈道不利，氣血運行不暢，就診時血脂控制不佳，血液長期處于高凝狀態，黏稠而成“瘀”，瘀血阻于腎絡，腎臟失養，腎體虛損失用，封藏失司，精微不固而見蛋白尿，腰為腎之府，腎精流失則腰酸[14]。脾腎先后天相互資生，腎損及脾，腎虛則水無所主，脾虛則水濕不化，水液外溢于肌膚則為水腫，水液內停則為濕濁，濕瘀膠結，內阻腎絡，使病情進展加重。脾腎虧虛日久，損傷元陽，故見畏寒，周身乏力。舌質紫黯，多津，苔薄白，脈沉均為濕瘀內阻之象。故辨證為脾腎陽虛、濕瘀內阻。治以辛潤通絡、化瘀泄濁、溫補脾腎。方中青風藤辛潤通絡，水蛭破血逐瘀，通絡消癥，利用其性善走竄，除腎絡之瘀血癥積，共奏活血化瘀之效，二者為君藥；當歸活血化瘀，滋潤濡養，助青風藤辛潤通絡之效，防辛味藥耗氣傷陰，黃芪補中益氣，利尿消腫，茯苓、澤瀉通利小便，祛濕利水，共為臣藥；炮附子中溫脾陽以健運，下補腎陽以益火，助青風藤、當歸辛潤通絡之效，與酒大黃配伍溫下濕濁，小劑量大黃可活血通經，助他藥藥效，增強活血化瘀之用，土鱉蟲逐瘀消癥，白術燥濕健脾，積雪草活血利濕，共為佐藥；炙甘草溫中補虛，調和眾藥，為使藥。二診寒邪漸祛，偶有乏力，炮附子減量以防過熱傷陰，予黨參、仙鶴草健脾益氣，補虛強壯。三診癥狀好轉，寒邪已除，藥性峻猛之品應中病即止，故去酒大黃，炮附子減量取其辛潤通絡逐水之效，以防耗氣傷陰，黃芪加量以強利水泄濁之功，相關研究表明，黃芪可有效改善尿蛋白滲出[26]。四診病情漸愈，恐病情反復，繼續服用14 劑鞏固療效，服藥1.5 個月后，患者癥狀明顯減輕，隨訪1 年其癥均未復發。縱觀全方，盧芳教授在辨病的基礎上結合腎絡的結構特點，運用專病專藥，隨癥加減，標本兼顧，故屢獲良效。

8 小結

盧芳教授總結多年臨床經驗，主張濕瘀膠結、內阻腎絡為IMN 的核心病機，提出辛潤通絡、逐瘀消癥、利濕泄濁這一治療大法應貫穿疾病始終，從引起“血不利”的各種病因入手，阻斷其發展為水腫或加重水腫的進程，扶正祛邪、標本兼顧。同時從腎絡獨有的結構特點出發，運用辛潤通絡配伍溫里、瀉下藥物，使藥效直達病位，祛邪而不傷正氣，最后靈活運用專病專藥，隨癥加減。盧芳教授基于“血不利則為水”理論為IMN 的臨床治療提供了一條新思路。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。