生津益胃湯治療胃陰不足證慢性心力衰竭合并胃腸功能障礙的臨床研究

馬金成 雷振東 李密密

[摘要]?目的?研究生津益胃湯治療胃陰不足證慢性心力衰竭（chronic?heart?failure，CHF）合并胃腸功能障礙的臨床療效。方法?選取68例筆者醫院收治的胃陰不足證CHF合并胃腸功能障礙患者，在積極治療心力衰竭基礎上，對照組予奧美拉唑腸溶膠囊、多潘立酮片、胰酶腸溶膠囊治療，試驗組予生津益胃湯治療，對比兩組的臨床療效、中醫癥狀量化評分、胃腸功能量化評分及血清胃泌素（gastrin，GAS）、血漿胃動素（motilin，MTL）、白細胞介素（interleukin，IL）-6、腫瘤壞死因子-α（tumor?necrosis?factor-α，TNF-α）水平。結果?試驗組的有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（χ2=13.73，P<0.05）；治療后，兩組患者的胃腸功能障礙量化評分、中醫癥狀量化評分，血清IL-6、TNF-α水平顯著低于治療前，且試驗組上述指標均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的血清GAS、血漿MTL水平顯著高于治療前，且試驗組均顯著高于對照組（P<0.05）。結論?生津益胃湯對胃陰不足證CHF合并胃腸功能障礙具有明顯的療效，可改善臨床表現，調整胃腸激素及炎癥因子水平。

[關鍵詞]?生津益胃湯；胃陰不足證；慢性心力衰竭；胃腸功能障礙

[中圖分類號]?R256.21??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.11.017

Clinical?study?of?Shengjin?Yiwei?Decoction?in?treating?chronic?heart?failure?complicated?with?gastrointestinal?dysfunction?of?deficiency?of?stomach?Yin

MA?Jincheng1，?LEI?Zhendong1，?LI?Mimi2

1.Department?of?Geriatrics，?Lishui?Hospital?of?Traditional?Chinese?Medicine，?Lishui?323000，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Neurology，?Lishui?Hospital?of?Traditional?Chinese?Medicine，?Lishui?323000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?study?the?clinical?effect?of?Shengjin?Yiwei?Decoction?on?chronic?heart?failure（CHF）?complicated?with?gastrointestinal?dysfunction?in?patients?with?deficiency?of?stomach?Yin.?Methods?Totally?68?patients?with?stomach?Yin?deficiency?syndrome?CHF?complicated?with?gastrointestinal?dysfunction?in?our?hospital?were?selected.?On?the?basis?of?active?treatment?of?heart?failure，?the?control?group?was?treated?with?omeprazole?enteric-soluble?capsule，?domperidone?tablet?and?pancrease?enteric-soluble?capsule，?and?the?experimental?group?was?treated?with?Shengjin?Yiwei?Decoction.The?clinical?efficacy?of?the?two?groups?was?compared.traditional?Chinese?medicine?symptom?quantification?score，?gastrointestinal?function?quantification?score，?serum?gastrin（GAS），?plasma?motilin（MTL），?interleukin（IL）-6?and?tumor?necrosis?factor（TNF）-α?levels.?Results?The?effective?rate?of?experimental?group?was?significantly?higher?than?that?of?control?group（χ2=13.73，?P<0.05）.After?treatment，?the?quantitative?score?of?gastrointestinal?dysfunction，?quantitative?score?of?TCM?symptoms，?serum?IL-6?and?serum?TNF-α?levels?in?2?groups?were?significantly?lower?than?before?treatment，?and?the?above?indexes?in?test?group?were?significantly?lower?than?control?group（P<0.05）.?The?levels?of?serum?GAS?and?plasma?MTL?in?2?groups?were?significantly?higher?than?before?treatment，?and?the?above?indexes?in?test?group?were?significantly?higher?than?those?in?control?group（P<0.05）.?Conclusion?Shengjin?Yiwei?Decoction?has?obvious?curative?effect?on?stomach?and?Yin?deficiency?syndrome?CHF?complicated?with?gastrointestinal?dysfunction，?can?improve?clinical?manifestations，?adjust?the?level?of?gastrointestinal?hormones?and?inflammatory?factors，?and?is?worthy?of?clinical?application.

[Key?words]?Shengjin?Yiwei?Decoction;?Stomach?Yin?deficiency?syndrome;?Chronic?heart?failure;Gastrointestinal?dysfunction

慢性心力衰竭（chronic?heart?failure，CHF）是多種心血管疾病的嚴重階段及終末期出現的綜合征[1]。我國成人心力衰竭患病率為0.9%，70歲以上人群患病率在10%以上，且患病率隨年齡增長而增加。研究顯示，CHF發生后，胃腸道對血流動力學的敏感性更高[2-3]。有研究發現，胃腸道既是CHF的靶器官，又是導致CHF的始動器官，因此探討CHF疾病進程中胃腸道的變化，并采取防治措施，對于改善CHF癥狀，延緩病情，改變預后有重要意義[4-5]。

對CHF合并胃腸功能障礙，指南并未給出明確指導意見，西醫多采用抑制胃酸、促胃動力、調節腸道菌群來治療，多可改善癥狀，但對胃陰不足證這類患者的效果并不理想。基于此，本研究對生津益胃湯治療CHF合并胃腸功能障礙進行了臨床研究，研究其對患者臨床表現，胃腸激素及炎性因子改善情況，探討其療效及適用的中醫癥候。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2020年6月至2022年12月于麗水市中醫院收治的胃陰不足證CHF合并胃腸功能障礙患者68例。試驗組男15例，女19例，年齡49～86歲，平均年齡（67.87±9.95）歲；對照男14例，女20例，年齡47～88歲，平均年齡（65.43±12.74）歲，兩組基本資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

納入標準：①符合CHF診斷標準，心功能為Ⅱ～Ⅲ，符合胃腸功能障礙診斷標準[8-10]；②符合中醫胃陰不足證候的診斷標準[11-12]；③心力衰竭病程6個月以上；④年齡45～89歲；⑤患者及家屬自愿入組，同意治療方案，并簽署知情同意書。排除標準：①合并有嚴重的其他臟器病變或者精神類疾病；②對研究中所涉及到的藥物過敏或者存在禁忌證；③胃腸道在近1年時間存在重大手術；④經胃鏡檢查存在消化系統器質性病變如潰瘍、腫瘤等疾病；⑤口頭交流障礙，不能配合者；⑥妊娠及哺乳期患者；?????⑦正在參與其他臨床研究者。通過筆者醫院倫理委員會審查批準[倫理審查號（2023）臨倫理第（KY-011）]。

1.2??診斷標準

1.2.1??西醫診斷標準??參照2018年《中國心力衰竭診斷和治療指南》[8]CHF診斷標準。心功能分級標準：參照美國紐約心臟病學會心功能NYHA分級法[9]。

胃腸功能障礙診斷標準參照2012年歐洲危重病醫學會關于急性胃腸損傷中胃腸損傷診斷標準[10]。結合CHF常見消化系統表現制定：①患者臨床有胃痛、納差、惡心、脹氣、腹瀉、大便不通等消化系統表現；②患者出現腸梗阻體征。符合上述一項即可診斷。

1.2.2??中醫證候診斷標準??慢性心力衰竭參考《中醫內科學》[11]中飲證，懸飲，陰虛內熱證的診斷標準，胃腸功能障礙參考《中藥新藥治療胃陰不足證臨床研究指導原則》[12]結合患者臨床特點制定，本研究主要納入緩解期的CHF患者[13]。

主癥：①氣短/喘息；②嗆咳；③乏力；③口燥咽干；⑤饑不欲食。次癥：①盜汗；②手足心熱；③面色潮紅；④胃脘不舒；⑤干嘔呃逆；⑥大便干結。舌象：舌質紅、舌體瘦、少苔，或無苔、脈細數無力。主、次癥各具備兩項，結合舌脈象，即可診斷。

1.3??中止標準與剔除標準與脫落標準

中止標準：①發生嚴重安全性問題；②療效差，病情無改觀，規避失治誤治風險及經濟損失；③發覺方案存在重大缺陷，藥效不能評估，或方案出現嚴重錯誤，無法評估藥效。剔除標準與脫落標準：①患者依從性低，不遵守研究方案，不服從干預，解釋后無效；②患者不能及時提供用藥后反饋，效果和治療風險不能評估；③治療過程中，患者發生意外，疾病加重，或者嚴重的不良事件；④在干預過程內受試者自行脫離或失訪。

1.4??治療方法

1.4.1??心力衰竭治療??兩組均口服藥物：呋塞米（批準文號：國藥準字H31021074，20mg/d）；螺內酯（批準文號：國藥準字H32020077，20mg/d）；琥珀酸美托洛爾緩釋片（批準文號：國藥準字J20150044?23.75mg/d）；沙庫巴曲纈沙坦（批準文號：國藥準字H20170362，50mg?bid）。若病情加重，呋塞米及沙庫巴曲纈沙坦用量可酌情增加。若并發細菌感染，選擇合適抗生素。其他疾病用藥不變，統計時記錄藥物名稱及用量。

1.4.2??胃腸功能障礙治療??對照組給予口服藥物：奧美拉唑腸溶膠囊（批準文號：國藥準字H20056062，10mg/d）；多潘立酮片（批準文號：國藥準字H20123058，10mg，tid）；胰酶腸溶膠囊（進口藥注冊標準JX20110221，進口注冊證號：H20171150，0.45g，tid）。

試驗組口服生津益胃湯，組方：生地20g、麥門冬20g、沙參20g、石斛15g、玉竹15g、人參9g、天花粉20g、五味子6g、炙甘草6g。煎服法：水煎100ml?早晚各50ml餐前分服。加減：嘈雜反酸加海螵蛸10g、黃連6g；口中酸腐，大便臭穢加炒麥芽、雞內金各12g；潮熱盜汗加知母6g、黃柏3g；惡寒肢冷加黑順片8g、肉桂3g；慢性咳痰加清半夏6g、浙貝母12g。入組前在服用中藥的患者，停服中藥2周以上之后再行入組。兩組療程均為4周。

1.5??觀察項目

1.5.1??療效標準[13]??①顯效：癥狀及體征基本不存在，中醫證候積分減分率≥70%；②有效：癥狀及體征得到緩解，30%≤中醫證候積分減分率<70%；③無效：癥狀和體征基本沒有出現改變，中醫證候積分減分率<30%；④無效：癥狀體征加重。

1.5.2??中醫癥狀量化積分??參照《中藥新藥治療胃陰虛證臨床研究指導原則》[12]相關中醫量化評分，根據《CHF中醫診療專家共識》[11]中氣陰兩虛證制定，受試者用藥前后氣短、倦怠、口咽干燥、饑不欲食、盜汗、五心煩熱、面色潮紅、胃脘嘈雜、干嘔呃逆、大便干結、舌紅少苔、脈細數，以無癥狀（計0分）、輕癥狀（計1分）、中癥狀（計2分）、重癥狀（計3分）進行量化計分。

1.5.3??胃腸功能障礙量化積分??參照2012年歐洲危重病醫學會關于急性胃腸損傷胃腸障礙癥狀分級[10]及《中藥新藥治療痞滿的臨床研究指導原則》[13]?制定。將腹脹、胃痛、食少、胃嘈雜、便秘、惡心六個癥狀，按照輕、中、重劃分三檔，記以1、2、3分進行量化。

1.5.4??血清胃腸激素及炎性指標??于治療前后抽取晨起空腹靜脈血3ml，3000r/min離心8min，取上清液，采用放射免疫法檢測血清胃泌素（gastrin，GAS），血漿胃動素（motilin，MTL）水平，采用ELISA法檢測血清白細胞介素（interleukin，IL）-6及腫瘤壞死因子-α（tumor?necrosis?factor-α，TNF-α）水平。同項目選擇相同批號同種試劑盒，嚴格參照說明書操作。

1.5.5??安全性觀察指標??①三大常規+大便OB；②生化全項；③治療期間發生消化道不適、干咳、皮疹、無力、頭暈等反應均予記錄。

1.6??統計學方法

采用SPSS?20.0統計學軟件對數據進行處理分析，計量數據以均數±標準差（）表示，各組間對比應用獨立樣本t檢驗，同組治療前后對比應用配對t檢驗，等級數據應用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??治療效果與胃腸功能障礙量化評分比較

試驗組有效率為91.18%，明顯高于對照組的73.53%，兩組比較，差異有統計學意義（χ2=13.73，P<0.05），見表1。治療前，兩組患者的胃腸功能障礙量化評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的胃腸功能量化評分均低于治療前，且試驗組胃腸功能障礙量化評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2??中醫癥狀量化評分比較

治療前，兩組患者的中醫癥狀量化評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的中醫癥狀量化評分均顯著低于治療前，且試驗組中醫癥狀量化評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3??血清GAS及血漿MTL比較

治療前，兩組患者的血清GAS及血漿MTL比較差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后兩組患者的血清GAS及血漿MTL均高于治療前，且試驗組的血清GAS及血漿MTL顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.4??血清IL-6及TNF-α水平比較

治療前，兩組患者的血清IL-6及TNF-α水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的血清IL-6及TNF-α水平均低于治療前，且試驗組的血清IL-6及TNF-α水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

3??討論

隨著研究的深入，神經體液及細胞因子對心力衰竭疾病進程的影響逐漸受到人們重視[14]。CHF患者存在胃腸道低灌注問題，由此引發的缺血缺氧會使得腸道的屏障作用進一步降低，導致腸道細菌異位并出現內毒素血癥，內毒素使得體內細胞因子及炎癥因子釋放，進一步加劇腸道屏障受損，并使心肌細胞出現損害，進而加重心力衰竭[15]。因此，對于胃腸道系統障礙的治療，是改善心力衰竭癥狀，影響預后的一大研究方向[16-17]。

胃腸功能障礙是心力衰竭的一個主要并發癥，屬中醫“痞滿”、“納呆”等范疇，其證型中脾胃氣滯、濕濁中阻等實證方面臨床研究較多，虛證胃陰不足往往被忽視[18]。關于胃陰不足證，歷代醫家早已有較深入的認識。《內經·五臟別論》：“五味入口，藏于胃以養五臟氣，氣口亦太陰也，是以五臟六腑之氣味，皆出于胃”，指出五味歸五臟之前，均需入胃，經過胃的轉化。張仲景在《金匱要略·臟腑經絡先后病》載：“四季脾旺不受邪”指出保護脾胃的重要性。與《黃帝內經》所載：“正氣存內，邪不可干”同理[19]。

《金匱要略》雖未明確提出滋陰益胃，但所記載的脈門冬湯為后世廣泛用來治療胃陰虛。并且《金匱要略·肺痿》明確指出傷陰的一大原因：“被快藥下利，重亡津液”。滋陰派學者朱丹溪認為“陽常有余，陰常不足”。其在《格致余論·吃逆論》中載：“人之陰氣，根據胃為養”論述了滋陰益胃的重要性。并指出：“言胃弱者，陰弱也，虛之甚也。”進一步指出胃陰的重要性。清代溫病學家葉桂，在《臨證指南醫案》中首次明確提出了“胃陰”概念，并指出了治療大法“所謂胃宜降則和者……不過甘平。或甘涼濡潤，以養胃陰”。溫病學派另一醫家吳鞠通，在葉桂基礎上，在《溫病條辨》中指出：“傷胃陰，則口渴不饑”；并給出了胃陰不足食不下的治療關鍵。“陰液受損，當復其陰，十二經脈皆稟氣于胃，胃陰復而氣降得食，欲復其陰，非甘涼不可”。創立了益胃湯、玉竹麥門冬湯、五汁飲來應對胃陰不足[20]。

胃陰虛為許多胃腸疾病的常見證型，其常見原因除過食辛熱溫燥傷陰，情志抑郁化火傷陰，久病耗傷陰液外。熱病、吐下發汗太過均可導致胃陰虛。對此，古代醫家早有認識，如葉天士在《臨證指南醫案》中指出：“溫熱病邪，熱盛傷陰”；張仲景在《金匱要略·肺痿》中指出：“被快藥下利，重亡津液”；在《傷寒論·辨陽明病脈證并治》論述：“重發其汗……亡其津液，胃中干燥”傷及胃陰。本研究納入的慢性心力衰竭患者，病程日久，陰液漸虧，加之長期利尿，導致陰津益虛，故現胃陰不足之證。

胃陰虛損，受納失司，故饑而不欲食，《溫病條辨》載：“或不思食，皆胃陰虛也”。胃陰不足，胃氣上逆則干嘔呃逆，陰虛不能濡潤大腸則出現大便燥結等表現。舌紅少津，脈細數均為胃陰虛內熱之象。治宜甘涼生津，養陰益胃。本研究中生津益胃湯由《溫病條辨》益胃湯及《醫學啟源》生脈散聯合化裁而來，方中重用生地、麥冬，兩者味甘性寒，養陰清熱，生津潤燥，為甘涼益胃之上品，共為君藥。配伍北沙參、玉竹、石斛養陰生津，助生地、麥冬益胃養陰；人參生津止渴，大補元氣，患者心力衰竭日久，津液虧耗，正氣漸傷，血脈具虛，故配人參以生津扶正；再加入五味子，酸以收斂，配麥冬固護津液，伍人參扶助正氣；共為臣藥。佐以甘草，益胃和中，調和諸藥。諸藥合用，起到甘涼生津，養陰益胃之功[20]。

本研究中的生津益胃湯有效率高于對照組，結果表明，生津益胃湯對胃陰不足證CHF合并胃腸功能障礙療效更好，可減輕患者胃腸不適癥狀，增進患者食欲，減少患者痛苦。現代研究表明，滋陰中藥可調整腸道功能，增進人體抵抗力。生津益胃湯中的北沙參有增強免疫，強心、抗炎，抑制炎性因子作用；麥冬可改善心臟功能，保護腸上皮細胞，為炎癥性腸病的潛在藥物；石斛煎劑可促進胃液分泌，助消化，增強代謝；玉竹有強心、調節腸道菌群作用；生地有強心，抑酸，抗胃潰瘍作用；人參皂苷能減少胃液分泌，緩解胃酸酸度，改善酶活性，防治胃潰瘍；天花粉可提高機體免疫力；五味子可增強抵抗力，抑菌；甘草可抑制胃酸分泌，緩解胃腸平滑肌痙攣，還有抗炎作用[21-24]。

本研究結表明，兩組患者的胃痛、納差、惡心、脹氣、腹瀉等胃腸癥狀均有所改善，且試驗組明顯優于對照組，說明兩組均能改善胃腸功能量化積分，試驗組的療效更好。兩組均能改善患者的中醫癥候量化評分。但是生津益胃湯組效果更好，對中醫癥候氣短、倦怠、口咽干燥、饑不欲食、胃脘嘈雜、干嘔呃逆等改善更加明顯，說明在心力衰竭的基礎治療上，聯用生津益胃湯可以改善CHF患者的癥狀，且比西藥更具有優勢。

胃腸激素是對胃腸道運動具有重要作用的多肽類物質，血清GAS和血漿MTL是其重要組成部分，血清GAS由G細胞及胰島D細胞分泌，可促進胃酸、胃蛋白酶及胰酶分泌，保護胃黏膜[25]。血漿MTL是胃腸收縮運動的指標，可提高十二指腸分泌功能，增強胃腸蠕動能力[26]。血清IL-6、TNF-α是體內細胞因子，均與體內炎性反應有關，當存在胃腸功能障礙或病情加重時，會出現升高[27]。本研究中治療后患者的上述指標較治療前明顯改善，且試驗組優于對照組，表明生津益胃湯的臨床效果更加顯著。

綜上所述，生津益胃湯治療胃陰不足證CHF合并胃腸功能障礙效果較好，有效率高，患者臨床癥狀改善明顯，值得在胃陰不足證患者群中推廣應用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–06–03）

（修回日期：2024–02–20）