臨床護理措施庫與NIC國際護理措施標準術語對比研究

孫悅 王華珍 王澤錦 徐達雄

基金項目：1.2022年廈門市一般科技項目（編號：3502Z20226037）；2.廈門市重大科技計劃項目（編號：3502Z20221021）

作者簡介：孫悅（1993.3-），女，山西長治人，碩士研究生，主要從事自然語言處理研究

通訊作者：徐達雄（1987.8-），男，江西瑞昌人，本科，工程師，主要從事以電子病歷為核心的醫療信息化研究

摘要：隨著人工智能技術的發展，護理信息化標準化建設越來越受到重視。本文探究了護理措施分類（NIC）國際標準術語和臨床護理措施庫之間的差異，基于框架結構的NIC標準術語庫在護理措施表述的細粒度、完整性、互通性方面均表現更好。因此可借鑒NIC標準術語庫的體系化框架和標準化語言，為國內臨床護理信息化發展提供支持，促進國內護理信息化建設的標準術語化，推動護理信息化建設進程。

關鍵詞：護理信息系統；護理措施分類；護理標準術語；護理措施

中圖分類號：R197? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.09.014

文章編號：1006-1959（2024）09-0080-04

A Comparative Study on the Nursing Standard Terminology of Clinical Nursing Measures Library

and NIC International Nursing Measures

SUN Yue1，WANG Hua-zhen1，WANG Ze-jin1，XU Da-xiong2

（1.College of Computer Science and Technology，Huaqiao University，Xiamen 361021，Fujian，China;

2.Product Center Department，ZoeSoft Corp. Ltd.，Xiamen 361012，Fujian，China）

Abstract：With the development of artificial intelligence technology， the construction of nursing informatization and standardization are receiving increasing attention. This article explores the differences between the International Standard Terminology of Nursing Interventions Classification （NIC） and the Clinical Nursing Measures Library. The NIC standard terminology library with a framework structure performs better in terms of granularity， completeness， and interoperability of nursing measures. Therefore， the systematic framework and standardized language of the NIC standard terminology library can be referenced to provide support for the development of clinical nursing informatization in China， promote the standardization of terminology in the construction of nursing informatization in China， and promote the process of nursing informatization construction.

Key words：Nursing information system;Nursing interventions classification;Nursing standard terminology;Nursing measures

臨床護理實踐中已形成“護理評估-護理問題-護理目標-護理措施-護理評價”5個步驟的護理程序，被視為是一個序貫決策的過程。在護理程序中，護士首先對患者進行各項評估，得到相應的護理問題，并為患者制定合理的護理目標，進而選擇適當的護理措施為患者提供個性化護理，最后基于護理措施結果進行護理評價。當前國內各護理信息系統中護理術語的表述不統一，多以本土醫院實際情況為導向，難以形成標準的術語體系，阻礙了各醫院之間的信息共享。護理措施分類（nursing interventions classification， NIC）[1]是一種描述護士所執行措施的綜合性標準化語言，對護理措施進行了定義、編碼、分類等多維度表述。目前已有學者對NIC展開研究[2-4]。Frauenfelder F等[2]研究了NIC在成人住院精神病護理記錄中的適用性，結果表明NIC能提高精神病護理效果。Monteiro MV等[4]將NIC預防跌倒應用于臨床，說明NIC干預能夠降低跌倒發生率。徐慧等[5]研究指出，根據肝功能不全住院患者的不同等級，利用NIC可以進一步制定標準化、個性化的護理措施。有研究[5，6]將NIC應用于兒童心內科和呼吸內科護理記錄，結果表明NIC具有很好的適用性。一些學者[7-10]也將NIC應用于臨床護理，通過對照實驗表明其有很好的應用價值。另有研究[11-14]著眼于NNN鏈接（北美護理診斷協會護理診斷NANDA、護理結局分類NOC與護理措施分類NIC標準護理術語體系）并進行臨床實踐研究，結果說明標準術語的應用能有效提高工作效率，促進護理研究和教學發展。然而，以上研究主要探討標準術語的臨床應用效果，鮮有在護理信息系統中融入NIC體系的構建研究。本文通過對比臨床和標準護理措施庫之間的差異，探尋我國護理措施框架的缺漏之處，以實現護理措施的規范描述，對未來實現醫院信息共享、更加便于護理人員的工作具有重要意義。

1臨床與NIC護理措施數據收集

從細粒度、完整性、互通性等方面比較護理措施術語表述的差異性。細粒度指護理措施術語描述框架是否具有清晰的層次性和結構性。完整性指護理措施表述涉及內容的全面性?；ネㄐ允侵覆煌o理措施庫表述是否一致。比較范圍為NIC（第5版）全部的護理措施、醫院護理措施庫、公司護理措施庫。NIC提供了護理措施的標準化知識體系，已成為護理信息化研究的參考依據，其每個護理措施以框架形式進行術語描述，見表1。

表1中表頭是護理措施的框架元素，包括領域、類別、分類碼、護理措施、編碼、定義和護理活動。其中，護理活動是具體層次的行動，是護士為執行護理措施以促進患者朝期望結局進展而采取的特定行為。執行一條護理措施需要采取一系列護理活動。

本文一方面從NIC術語庫中收集整理了542個護理措施，共包含11 870條護理活動；另一方面從某三甲醫院護理信息系統收集了11 376條臨床護理措施，并從某軟件開發公司護理信息系統中整理了7627條護理措施。醫院護理措施庫數據展示見表2。在表2中，醫院護理措施庫中僅包含護理措施內容表述。該庫中的數據由醫院各個科室護理決策系統導出，是目前臨床實際應用中的數據，具有客觀性。公司護理措施庫的實例數據展示見表3。公司護理措施庫中也僅包含護理措施內容表述。該庫匯集了多家醫院護理信息系統中的臨床護理措施描述，呈現了多家醫院護理措施庫現狀，從中可發現國內護理措施庫現狀。

2臨床與NIC護理措施對比

2.1護理措施表述的細粒度對比? 以NIC護理術語描述框架中的層次結構為基礎，與醫院護理措施庫和公司護理措施庫結構進行對比，結果見表4。NIC體系框架從多個層面進行表述，包含了領域、類別、分類碼、護理措施、編碼、定義和護理活動7個方面。醫院及公司護理措施庫與NIC相比，其細粒度劃分較為簡單，只包含護理措施內容描述，僅僅與NIC護理措施體系框架中的護理活動存在交集，無領域、類別等層次化結構體系。而公司護理措施庫作為國內眾多醫療機構護理措施庫的集合，從側面反映了國內醫院護理措施庫層次結構單一的普遍現狀。綜上，NIC護理措施庫從7個維度進行了描述，有較好的細粒度。而醫院及公司護理措施庫中僅有護理措施內容，并無細致的劃分，與NIC相比，細粒度表述較差。原因在于其未以標準術語為導向進行設計和維護；同時也與護理人員的認知局限性有關。

2.2護理措施表達內容的完整性對比? NIC包含11 870條護理活動，分屬在7個領域、30個類別和542項護理措施中，涉及內容廣泛而全面[15，16]，而醫院和公司護理措施庫并未進行層次劃分。因此從護理活動角度出發，使用關鍵詞法對11 376條醫院護理措施及7627條公司護理措施與NIC護理活動進行文本相似度匹配，將醫院及公司護理措施文本與NIC進行映射，以便分析醫院和公司護理措施表達內容的完整性。

其中，醫院護理措施庫有9條護理措施無法映射，7785條與NIC護理活動相似度低于50%，僅有3582條與NIC護理活動相似度在50%（含50%）以上。而公司護理措施庫有6條無法映射，與NIC護理活動相似度低于50%的有5032條，相似度50%（含50%）以上的有2594條。取相似度50%以上（含50%）的映射結果數據并統計映射NIC領域和護理措施的數量，見表5。

表5中，從護理活動層面分析，NIC標準護理措施庫涵蓋內容完整且全面。醫院護理措施庫和公司護理措施庫相較于NIC體系在領域和類別層面均有覆蓋，但在護理措施層面并不完整。從可映射到的NIC護理措施來看，醫院及公司護理措施庫中的護理措施描述較符合NIC護理活動描述規范，如醫院護理措施“監測患孩受感染的癥狀、體征”和NIC護理活動“監測感染的癥狀和體征”。無法映射到NIC護理措施的臨床文本與NIC護理活動描述相差較大，NIC通常一條護理活動表達一個方面的內容，如“遵醫囑及時給予鎮靜、抗癲癇藥物，如安定、德巴金，預防癲癇發作”，而醫院一條護理措施“癲癇發作時上、下臼齒之間置牙墊，防止舌咬傷；不強行按壓患者肢體，防止關節脫臼或骨折發生”中表述內容較多，與NIC護理活動文本相似度匹配效果較差，從而導致無法映射到NIC的護理措施。

綜上可知，NIC護理措施庫內容涉及范圍廣，有較好的完整性。而醫院護理措施庫和公司護理措施庫在護理措施維度的完整性不足。究其原因主要是其在維護數據時沒有標準規范作為參考，沒有結構化層次化意識。

2.3護理措施表達內容的互通性對比? NIC護理措施名稱是概念化名稱，是由領域專家和研究小組定義的標準化語言。每個護理措施名稱表述簡短而概括，并且包含了一組特定的護理活動，便于護理人員在為患者制定護理計劃時快速鎖定相應的護理措施和護理活動。同時NIC標準護理措施庫為每個類別和護理措施都建立了唯一編碼。利用NIC已有編碼，可確保護理活動在本庫以及不同護理措施庫間的一致性。如表1中，利用分類碼和編碼，對NIC4條護理活動編碼為：A-0140-1，A-0140-2，A-0140-3，A-0140-4。一些學者針對NNN鏈接的研究也表明標準化術語能夠更好地建立信息的聯通[17-20]，實現數據共享，從而提高護理工作效率和工作質量。

而醫院護理措施庫和公司護理措施庫中的護理措施對應NIC中的護理活動文本，并非NIC體系中的護理措施名稱。因此，護理人員在選擇護理措施時增加了時間成本。且二者均未對護理措施進行編碼，無法保證護理措施表述的一致性。由于醫院和公司護理措施內容由人工維護，醫院各科室、院間信息未實現共享，造成了數據錯誤和冗余。如表3中第2條護理措施“解除患者的焦慮和恐懼情緒，配合治療”和第3條護理措施“解除患者滴焦慮和恐懼情緒，配合治療”，表述意思完全一致，但“的”和“滴”導致出現兩條數據。由于醫院護理措施庫和公司護理措施庫在維護時缺乏規范性，使得護理措施內容表述形式各異，如表2中的第3條護理措施中包含了多個小項。而NIC規定一條護理活動中不能包含多個內容，除非描述同一個問題。

綜上，NIC制定了標準化的護理措施名稱并對其進行編碼化，確保數據的一致性，從而可實現互通性。而醫院及公司護理措施庫僅有護理措施文本描述，無法確保護理措施的一致性，且容易出現數據冗余和錯誤，互通性較差。其原因主要在于醫生或護士在填寫護理措施時缺少必要的規范要求，系統內部未考慮框架結構，沒有對護理措施進行編碼且對相同或相似數據未進行處理，加之人工操作時的主觀性和不可避免的失誤，導致臨床護理措施表述不一致。

3總結

本文探究了國內臨床護理措施庫和NIC護理措施庫之間的差異及其根源。與NIC標準措施庫相比，臨床護理措施庫在細粒度表達、內容表述完整性和互通性方面都存在缺陷和不足。說明國內對臨床護理的標準化規范化認知及護理人員的術語意識仍然欠缺，同時也缺乏標準術語體系架構的知識。針對當前存在的問題，可以NIC標準術語為參考和借鑒，結合國內臨床護理信息化建設，充分利用現代科學技術，并鼓勵護理領域專家及相關人員積極參與到護理術語標準化的進程中，建立符合國內實情的標準化護理措施術語庫。護理措施術語庫不僅可以使臨床護理表述更加規范化，同時可為各科室、院間的數據交流與信息共享提供基礎，推動護理信息化進一步發展。

參考文獻：

[1]Gloria MB，Howard KB，Joanne MD.護理措施分類[M].吳袁劍云，主譯.北京：北京大學醫學出版社，2008：3-4.

[2]Frauenfelder F，Achterberg TV，Maria MS.Documented Nursing Interventions in Inpatient Psychiatry[J].International Journal of Nursing Knowledge，2018，29（1）：18-28.

[3]Moreira RP，Guerra FVG，Ferreira GO，et al.Effects of the Nursing Intervention Fall Prevention in Older Adults with Arterial Hypertension Using NANDA‐I， NIC， and NOC[J].International Journal of Nursing Knowledge，2022，33（2）：147-161.

[4]Monteiro MV，Moorhead S，Abe N.NANDA-I， NOC， and NIC Linkages for Nutritional Problems[J].International Journal of Nursing Knowledge，2020，31（4）：246-252.

[5]徐慧，顧則娟.肝功能不全住院病人護理現狀和護理措施分類系統的應用前景[J].全科護理，2020，18（33）：4578-4580.

[6]孫霽雯，沈南平，吳怡蓓，等.護理措施分類用于兒童心內科護理記錄的適用性研究[J].中華護理雜志，2017，52（12）：1440-1444.

[7]王瑤，孫霽雯，錢露露，等.護理措施分類用于兒童呼吸內科護理記錄的適用性研究[J].中華現代護理雜志，2020，26（26）：3588-3594.

[8]王樂，汪苗，談德翠，等.社區標準化護理方案在穩定期慢性阻塞性肺疾病患者中的實踐[J].右江民族醫學院學報，2021，43（5）：690-694.

[9]郭霞敏.護理措施分類指導下的多學科團隊協作快速康復護理對白血病化療病人治療依從性的影響[J].全科護理，2020，18（31）：4304-4307.

[10]徐燕歡，劉春梅，黃喜離，等.以措施分類為基礎的護理模式在急性髓系白血病緩解后化療患者中的應用[J].齊魯護理雜志，2022，28（9）：14-17.

[11]王黎紅，何華.護理措施分類在急性淋巴細胞性白血病護理中的應用分析[J].長春中醫藥大學學報，2019，35（1）：153-155.

[12]Noh HK，Lee E.Relationships Among NANDA‐I Diagnoses， N ursing O utcomes C lassification， and N ursing I nterventions C lassification by Nursing Students for Patients in Medical‐Surgical Units in K orea[J].International Journal of Nursing Knowledge，2015，26（1）：43-51.

[13]Swanson E，Mantovani VM，Wagner C，et al.NANDA-I， NOC， and NIC linkages to SARS-CoV-2（COVID-19）： Part 2. Individual response[J].International Journal of Nursing Knowledge，2021，32（1）：68-83.

[14]楊建寶，薛俊珍，王毯，等.基于NNN分類系統的產科護理滿意度調查分析[J].護理研究，2017，31（9）：1102-1103.

[15]楊輝，邱瑜，唐珊.健康維持無效的NNN-鏈接護理模式在住院腦卒中偏癱病人中的應用研究[J].護理研究，2018，32（24）：3932-3935.

[16]王樂，顧則娟，劉扣英，等.慢性阻塞性肺疾病國內護理方案與美國護理措施分類比較[J].護理學雜志，2019，34（22）：29-33.

[17]李菲菲.“照顧者角色緊張”的NNN鏈接在住院老年腦卒中患者家庭照顧者中的應用研究[D].太原：山西醫科大學，2019.

[18]劉云.NNN鏈接的護理程序在心內科健康維持無效患者中的應用[J].安徽醫專學報，2022，21（6）：75-78.

[19]秦蓮花，鐘潔平，張奕玲，等.NNN-鏈接護理方案在住院腦卒中并發吞咽受損患者中的應用[J].川北醫學院學報，2022，37（11）：1511-1514.

[20]朱穎潔，譚少娟，周遠遠，等.基于NNN-鏈接延續護理模式對腦卒中患者的影響[J].廣州醫藥，2022，53（2）：102-107.

收稿日期：2023-05-18；修回日期：2023-06-07

編輯/成森