認(rèn)識(shí)原發(fā)性醛固酮增多癥

徐女士今年46歲，原本身體健康，每年常規(guī)體檢都基本正常，也沒有高血壓家族史。某周日晚上，她突然感到頭痛，自測(cè)血壓高達(dá)180/100毫米汞柱。到醫(yī)院急診室輸液降壓治療后，血壓明顯降低，但醫(yī)生發(fā)現(xiàn)她的血鉀偏低。開了一些口服降壓藥物和補(bǔ)鉀藥物，建議她去高血壓專科門診進(jìn)一步診治。

第二天早上，徐女士測(cè)量血壓仍然高達(dá)190/100毫米汞柱，服藥效果也不明顯。在高血壓專科門診，醫(yī)生根據(jù)徐女士高血壓伴低鉀血癥，建議她做針對(duì)性檢查以明確病因。結(jié)果發(fā)現(xiàn)徐女士的血漿醛固酮水平明顯升高，而腎素活性降低明顯，血漿醛固酮與腎素活性比值（ARR）遠(yuǎn)高于正常值。腎上腺增強(qiáng)CT檢查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺有一個(gè)直徑6～7毫米的微腺瘤。

根據(jù)徐女士的病史特點(diǎn)、血清學(xué)及影像學(xué)治療，徐女士被明確診斷為“原發(fā)性醛固酮增多癥”，簡(jiǎn)稱“原醛”。內(nèi)科醫(yī)生為她開具了“螺內(nèi)酯”藥物控制血壓，同時(shí)建議徐女士前往泌尿外科尋求手術(shù)治療。治療后徐女士的血壓很快降至正常水平，血鉀水平穩(wěn)定了，ARR也逐步恢復(fù)正常。

什么是原發(fā)性醛固酮增多癥

原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）是一種常見的繼發(fā)性高血壓，是由腎上腺皮質(zhì)自主分泌醛同酮激素過多引起。過多的醛固酮可導(dǎo)致體內(nèi)潴鈉排鉀，血容量增多，腎素一血管緊張素系統(tǒng)活性受抑制，臨床主要表現(xiàn)就是高血壓和低血鉀。研究發(fā)現(xiàn)，醛固酮過多是導(dǎo)致心肌肥厚、心力衰竭和腎功能受損的重要危險(xiǎn)因素，與原發(fā)性高血壓患者相比，原醛患者心臟、腎臟等高血壓靶器官損害更為嚴(yán)重。

典型癥狀

1．高血壓是原醛最常見的癥狀，約90%的患者出現(xiàn)高血壓，很大一部分為難治性高血壓。

2．低血鉀約30%的原醛患者會(huì)出現(xiàn)低血鉀，可導(dǎo)致乏力、肌肉痙攣、頭痛等癥狀。

3．其他癥狀頭痛、乏力、肌肉痙攣、夜尿增多、心悸等。

篩查對(duì)象

過去，高血壓伴低血鉀被認(rèn)為是原醛的典型表現(xiàn)。但研究表明，并非所有原醛患者都會(huì)出現(xiàn)低血鉀，單純依靠低血鉀來篩查原醛會(huì)遺漏很多患者。

根據(jù)《原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識(shí)（2020版）》，以下高血壓患者建議進(jìn)行原發(fā)性醛固酮增多癥篩查。①持續(xù)性高血壓：血壓≥160/100毫米汞柱。②難治性高血壓：聯(lián)合使用3種降壓藥物（其中包括利尿劑），血壓≥140/90毫米汞柱；或聯(lián)合使用4種及以上降壓藥物，血壓lt;140/90毫米汞柱。③高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致的低血鉀。④高血壓合并腎上腺意外瘤。⑤早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)（lt;40歲）腦血管意外家族史。⑥原發(fā)性醛固酮增多癥患者的一級(jí)親屬。⑦高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停。

篩查方法推薦將ARR作為原醛的首選篩查指標(biāo)。值得注意的是，由于國(guó)內(nèi)外各中心檢測(cè)方法存在差異，因此需要根據(jù)中心的結(jié)果進(jìn)行單位換算，得到確定切點(diǎn)值。

確診方法

目前主要有4種確診試驗(yàn)，包括口服高鈉飲食、氟氫可的松試驗(yàn)、生理鹽水輸注試驗(yàn)及卡托普利試驗(yàn)。這4項(xiàng)試驗(yàn)各有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)師會(huì)根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行選擇。分型

《原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識(shí)（2020版）》將PA分為5型，其中最常見的是醛固酮瘤，發(fā)生于腎上腺皮質(zhì)球狀帶的一種腺瘤；其次是特發(fā)性醛固酮增生、腎上腺皮質(zhì)增生，病因尚不完全清楚。此外還有一些少見病因，包括家族性醛固酮增多癥及分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌。

為了明確分型并進(jìn)行針對(duì)性的治療，醫(yī)生需要依靠影像學(xué)表現(xiàn)、生化指標(biāo)及雙側(cè)腎上腺靜脈采血（AVS）結(jié)果進(jìn)行綜合分析。

1．推薦所有確診原醛的患者行腎上腺CT掃描。醛固酮瘤常表現(xiàn)為單側(cè)腎上腺腺瘤（直徑lt;2厘米）。特發(fā)性醛固酮增生CT上則表現(xiàn)多樣：①雙側(cè)腎上腺形態(tài)和大小表現(xiàn)正常，或僅僅是密度稍致密；②雙側(cè)或單側(cè)腎上腺增大；③單側(cè)腎上腺孤立性結(jié)節(jié)；④雙側(cè)腎上腺多個(gè)小結(jié)節(jié)。

2．如腎上腺CT提示有單側(cè)或雙側(cè)腎上腺形態(tài)異常（包括增生或腺瘤），需行雙側(cè)腎上腺靜脈采血（AVS），以明確有無優(yōu)勢(shì)分泌。

AVS是目前區(qū)分單側(cè)或雙側(cè)分泌最可靠、最準(zhǔn)確的方法，其敏感性和特異性均可達(dá)到90%以上，明顯優(yōu)于腎上腺CT（78%和75%），因此被公認(rèn)為原醛分型診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但由于AVS屬有創(chuàng)檢查且價(jià)格昂貴，應(yīng)在確診原醛且有手術(shù)意愿的患者中進(jìn)行。

治療方法

1．手術(shù)治療醛固酮瘤或單側(cè)腎上腺增生患者首選手術(shù)治療，如患者不愿手術(shù)或不能手術(shù)，可予以藥物治療。

2．藥物治療特發(fā)性醛固酮增多癥患者的首選。常用藥物包括醛固酮受體拮抗劑和其他降壓藥物。

醛固酮受體拮抗劑（ARAs）通過阻止醛固酮與其受體結(jié)合，從而抑制醛固酮的生理效應(yīng)。一方面，通過阻斷醛固酮受體，減少鈉和重吸收的水，降低血容量，從而降低血壓；另一方面，抑制醛固酮作用還有助于減少鉀的排泄，預(yù)防或治療由于醛固酮水平增高引起的低鉀血癥。代表藥物有螺內(nèi)酯、依普利酮等。

螺內(nèi)酯是一種非選擇性醛固酮受體拮抗劑，起始治療劑量為20毫克／天，如病情需要，可逐漸增加至最大劑量100毫克／天。開始服藥后，每周需監(jiān)測(cè)血鉀，根據(jù)血鉀水平調(diào)整藥物劑量。注意事項(xiàng)：螺內(nèi)酯可能導(dǎo)致男性乳房發(fā)育，并呈明顯劑量相關(guān)性；為避免高鉀血癥的發(fā)生，腎功能不全患者應(yīng)用需非常謹(jǐn)慎。

依普利酮是一種選擇性醛固酮受體拮抗劑，不拮抗雄激素和孕激素受體，不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)分泌紊亂。研究報(bào)道，特發(fā)性醛固酮增多癥患者長(zhǎng)期使用依普利酮，可在有效控制血壓同時(shí)，盡可能避免諸如男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)。依普利酮起始劑量25毫克／天，建議1天給藥2次。同樣，腎功能不全患者應(yīng)用需非常謹(jǐn)慎。

如患者單用螺內(nèi)酯血壓控制不佳時(shí)，可聯(lián)合使用多種不同作用機(jī)制的降壓藥。①對(duì)腎小管遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞鈉通道有阻斷作用的藥物，如阿米洛利、氨苯喋啶等對(duì)原醛都有一定治療效果。作為保鉀利尿劑，能緩解原醛患者的高血壓、低血鉀癥狀，而不存在螺內(nèi)酯所致的激素相關(guān)性不良反應(yīng)。但由于其作用相對(duì)較弱，并不作為一線用藥。②血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（A-CEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）可能對(duì)部分血管緊張素II敏感的特發(fā)性醛固酮增多癥有一定治療效果，而鈣通道阻滯劑（CCB）主要用于降低血壓，對(duì)醛固酮分泌并無明顯抑制作用。

注意要點(diǎn)使用醛固酮受體拮抗劑時(shí)需要密切監(jiān)測(cè)患者的電解質(zhì)水平和腎功能，以避免可能的不良反應(yīng)。此外，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況選擇最合適的藥物和劑量，以確保治療效果并最小化副作用。

預(yù)后

原醛的預(yù)后一般良好。早期診斷和治療可以有效控制血壓，預(yù)防心血管疾病等并發(fā)癥。