吸入性糖皮質(zhì)激素請勿談“激素”色變

糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)分泌的一類甾體激素，具有調(diào)節(jié)糖、脂肪、蛋白質(zhì)的生物合成和代謝的作用，還具有抗炎作用。同時(shí)，也是目前臨床上使用最為廣泛而有效的抗炎和免疫抑制劑。含糖皮質(zhì)激素的復(fù)方吸入制劑常用于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱慢阻肺）患者的長期治療中。但是，一些患者聽到需要長期使用激素治療，就擔(dān)心出現(xiàn)“水牛背”“滿月臉”，以及骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍等不良反應(yīng)，心理負(fù)擔(dān)比較大，用藥依從性往往不高，從而影響治療效果。其實(shí)，這些為很多人所熟知的糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)，通常是在長期、大劑量通過口服或靜脈注射途徑全身應(yīng)用時(shí)才會(huì)出現(xiàn)。吸入性糖皮質(zhì)激素局部作用于肺部，和全身應(yīng)用存在較大區(qū)別，一般不會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)。

什么是吸入性糖皮質(zhì)激素

吸人性糖皮質(zhì)激素（ICS）通過霧化裝置將糖皮質(zhì)激素分散成一定大小的霧滴或微粒，經(jīng)呼吸道到達(dá)肺部后發(fā)揮治療作用。吸人性糖皮質(zhì)激素直接作用于氣道和肺組織，具有減少多種炎性細(xì)胞浸潤、降低炎癥因子表達(dá)、抑制氣道黏液高分泌、降低氣道高反應(yīng)性、減輕氣道痙攣的作用，可以改善肺功能，避免或減少疾病的急性加重，提高患者的生活質(zhì)量，是治療支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病的有效抗炎藥物。

目前臨床常用的吸人性糖皮質(zhì)激素主要有布地奈德、倍氯米松、氟替卡松等。可形成單獨(dú)的制劑，如吸人用布地奈德混懸液（普米克）、丙酸氟替卡松吸入氣霧劑（輔舒酮）；也可聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑形成復(fù)方制劑，如布地奈德福莫特羅粉吸人劑（信必可都保）、沙美特羅替卡松粉吸入劑（舒利迭）、布地格福吸入氣霧劑（倍擇瑞）、氟替美維吸入粉霧劑（全再樂）等。與糖皮質(zhì)激素或支氣管擴(kuò)張劑的單方制劑相比，復(fù)方制劑在改善肺功能和臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量及降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)方面效果更佳。這與糖皮質(zhì)激素增強(qiáng)炎癥細(xì)胞對(duì)支氣管擴(kuò)張劑作用受體的敏感性有關(guān)。

長期使用吸入性糖皮質(zhì)激素的安全性

糖皮質(zhì)激素引起不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度與使用的藥物劑量、藥物吸收、用藥時(shí)間、用藥方法等因素密切相關(guān)。相較于全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，局部應(yīng)用吸入制劑可以有效減少糖皮質(zhì)激素的用藥劑量和對(duì)全身的影響，一般不會(huì)造成明顯的全身副作用。

從藥物劑量上看，使用吸人性糖皮質(zhì)激素時(shí)，進(jìn)入血液循環(huán)的藥物劑量很低，一般不會(huì)引起全身不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素經(jīng)呼吸道途徑吸人后，即“兵分兩路”。大部分藥物經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺部，作用于氣道黏膜發(fā)揮抗炎作用；這里會(huì)有少量的藥物通過肺部血管進(jìn)入全身血液循環(huán)。一路的少部分藥物會(huì)沉積于口咽部，藥物隨著吞咽動(dòng)作進(jìn)入消化道；但由于肝臟的首過效應(yīng)，進(jìn)入消化道的大部分糖皮質(zhì)激素會(huì)被肝臟滅活，剩下的藥物才會(huì)進(jìn)入血液循環(huán)。此外，疾病穩(wěn)定期使用的吸入性糖皮質(zhì)激素的劑量往往較低，以慢阻肺穩(wěn)定期吸入使用的信必可都保為例，所含布地奈德的常用劑量為每日320～640微克；但如果出現(xiàn)疾病急性加重，指南推薦每日靜脈應(yīng)用甲潑尼龍40毫克，或每日霧化吸人布地奈德4～8毫克，治療5天或根據(jù)醫(yī)生的建議決定使用時(shí)間。也就是說，疾病急性加重時(shí)，布地奈德的用藥劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于疾病穩(wěn)定期的用藥劑量。由此可見，疾病穩(wěn)定期使用的吸人性糖皮質(zhì)激素劑量較低，而且進(jìn)入血液循環(huán)的劑量更低。

從臨床應(yīng)用看，吸人性糖皮質(zhì)激素少見全身不良反應(yīng)，最常見的不良反應(yīng)是局部反應(yīng)，包括咽部不適、聲音嘶啞、口腔真菌感染等。這些不良反應(yīng)主要和口咽部的藥物沉積有關(guān)。因此，支氣管哮喘、慢阻肺患者長期使用推薦劑量范圍內(nèi)的吸人性糖皮質(zhì)激素，總體是安全的。如果長期高劑量使用吸人性糖皮質(zhì)激素，確實(shí)有出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素全身不良反應(yīng)的可能，如腎上腺皮質(zhì)軸抑制、骨質(zhì)疏松、代謝紊亂、消化道潰瘍、增加感染風(fēng)險(xiǎn)等。但與全身用藥相比，通過吸入途徑產(chǎn)生的全身不良反應(yīng)發(fā)生率低很多。

當(dāng)然，長期用吸人性糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致的全身不良反應(yīng)也不能因此忽視。如老年慢阻肺尤其女性患者，長期吸人糖皮質(zhì)激素有增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，這可以通過骨密度測定等方法早期識(shí)別，預(yù)防性地補(bǔ)充鈣劑和維生素D；并發(fā)支氣管擴(kuò)張癥的慢阻肺患者，長期使用吸人性糖皮質(zhì)激素可能因免疫抑制作用致機(jī)體抵抗力下降，發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加，用藥選擇時(shí)需更加謹(jǐn)慎。

怎樣使吸入性糖皮質(zhì)激素的副作用降到最低

首先，要正確掌握吸人制劑的使用方法。目前臨床常用的吸人制劑裝置有氣霧劑、粉霧劑、軟霧劑等，國外有研究發(fā)現(xiàn)，超過一半患者不能正確使用吸人性裝置，使本應(yīng)吸人肺部的部分藥物殘留口咽部或提前呼出，導(dǎo)致到達(dá)肺部的藥物劑量不足，直接影響治療效果，也增加了藥品不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。總的來說，使用吸人性糖皮質(zhì)激素的過程主要包括直立坐姿、裝置上藥、充分呼氣、咬緊吸嘴、正確吸入、盡量屏氣、清潔裝置、充分漱口等步驟，每個(gè)步驟的操作都應(yīng)重視細(xì)節(jié)，做到正確無誤。醫(yī)生、藥師、護(hù)士和患者可以加強(qiáng)溝通，通過現(xiàn)場演示吸入裝置等措施，糾正患者的不當(dāng)操作；患者還可通過觀看醫(yī)院公眾號(hào)等新媒體平臺(tái)發(fā)布的科普教學(xué)視頻，主動(dòng)學(xué)習(xí)吸入裝置的正確使用方法，準(zhǔn)確掌握吸入的糖皮質(zhì)激素制劑。

其次，重視吸人性糖皮質(zhì)激素使用后的漱口環(huán)節(jié)。使用藥物后，患者應(yīng)多次、足量使用清水進(jìn)行口咽深部漱口，盡量減少沉積于口腔和咽部的殘留藥物，這樣可有效減少進(jìn)入胃腸道的糖皮質(zhì)激素的藥量，避免局部真菌感染。此外，如果是通過霧化方式吸入使用糖皮質(zhì)激素，霧化結(jié)束后，建議患者充分清潔臉部皮膚，減少可能經(jīng)皮膚吸收的藥物。

最后，要定期隨訪評(píng)估，規(guī)律規(guī)范用藥。患者應(yīng)密切關(guān)注自身疾病變化，定期到醫(yī)院接受隨訪；如需調(diào)整藥物類型和劑量，必須在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑規(guī)范用藥。患者不宜因顧忌激素的副作用而因噎廢食，隨意減少用藥甚至不用藥，忽略疾病本身對(duì)身體健康和生活帶來的影響，反而得不償失。