卵巢功能早衰的診斷及鑒別診斷

卵巢功能早衰（POF）是指40歲之前卵巢功能喪失。它與雌激素低下和殘余卵泡喪失有關，導致月經異常、不孕和健康相關生活質量下降。

卵巢功能早衰的診斷

詢問病史

詳細的個人史和家族史對POF的診斷至關重要。POF的診斷基于歐洲人類生殖與胚胎學會（ESHRE）標準，包括閉經或月經稀發至少四個月，以及至少兩次間隔4周的卵泡刺激素（FSH）水平升高gt;25單位／升。

POF家族史在診斷為POF的女性中很常見。仔細詢問家族史很重要。一級親屬自發POF的發生率為10%～15%。POF家族史或提前絕經（lt;45歲）通常與遺傳性疾病有關。POF的預測因素有遺傳異常、過早或提前絕經的家族史、是多胎妊娠的孩子、初潮提前、無效產／低產次、吸煙（劑量反應效應）及體重不足。其中遺傳異常、過早或提前絕經的家族史是強預測因素。

臨床表現

雌激素缺乏癥狀可能存在，也可能不存在，并且在頻率、類型和嚴重程度方面差異很大。由于卵巢激素釋放不穩定，這些癥狀可能是間歇性的。類似更年期的典型癥狀是血管舒縮癥狀，通常是潮熱和盜汗等。其他常見的癥狀包括失眠、情緒障礙、認知問題等。由于與POF相關的卵巢儲備減少，也可能導致生育力低下。POF的癥狀可能比自然絕經更嚴重，由于卵巢激素和生育能力的迅速喪失，可能會產生深遠的社會心理和性心理影響。

生物標志物

1．卵泡刺激素確定POF診斷的促卵泡激素（FSH）水平的精確臨界值應為多少，國際社會指南存在較大差異。但所有指南都認為診斷應通過至少兩次相隔4～6周的FSH升高測試來確認。由于FSH水平波動，尤其是偶爾有月經時，不應根據一次測試結果診斷POF。

2．抗苗勒氏管激素抗苗勒氏管激素（AMH）是由卵巢竇卵泡發育產生的。目前被認為是卵巢儲備功能受損的最可靠的測量方法。

盆腔超聲檢查

盆腔超聲檢查可作為疑似POF女性診斷檢查的常規部分。POF的卵巢通常很小，很少或沒有可見的竇卵泡。這些結果通常與FSH和AMH水平相關。

調查病因

單個或多種病因因素（包括遺傳、自身免疫、醫源性或環境因素）可能會導致POF。然而，在被診斷患有自發性POF的大部分女性中，其病因仍不清楚；在這種情況下仍然使用“特發性”一詞，其中許多病例可能具有未被發現的遺傳病因。

遺傳病因

1．染色體如果診斷為白發性POF，則應向患者提供染色體分析，因為染色體異常在POF中非常普遍。原發性閉經時，21%的人會出現核型異常，而繼發性閉經時，這一比例為11%。盡管存在更新的技術，但核型分析是評估染色體異常的金標準。

2．脆弱X染色體綜合征POF最常見的遺傳異常涉及脆性X智力低下1基因（FMRI）的前突變，影響X染色體5’區域該基因中CGG三核苷酸重復的拷貝。正常結果是5～45次重復；當存在55～200個重復（稱為“前突變”）時，出現POF的可能性為20%。建議對婦女及其家人進行基因篩查；受影響的女性家庭成員不妨考慮助孕計劃，以防止精神殘疾。

3．常染色體基因突變許多常染色體基因已被認為是POF的病因；一些突變已被識別，而另一些則是候選基因。但不建議對POF患者進行常染色體基因突變的常規篩查。如果女性的表型特征與特定基因突變相關，則應進行遺傳咨詢和可能的檢測。

全基因組測序技術為未來識別靶向基因測序尚未檢測到的新型致病基因組因素帶來了希望，從而有助于揭示很大一部分被診斷為特發性POF的女性的實際病因。

自身免疫病因

POF中自身免疫性疾病的發病率高于一般人群。因此，建議進行自身抗體檢測。高達20%的自發性POF女性有腎上腺自身免疫性證據，并有自身免疫性卵巢炎的組織學證據，而10%～20%的阿狄森病患者有POF，大約4%患有POF的女性會出現腎上腺皮質或21-羥化酶抗體。應對所有POF患者進行篩查，如果呈陽性，這些女性應轉診至內分泌科醫生處行腎上腺功能檢測。應該強調的是，POF可能發生在嚴重腎上腺功能不全之前，因此如果存在腎上腺抗體，建議立即轉診。

由于橋本甲狀腺炎等自身免疫性甲狀腺疾病經常并存，因此還應檢測甲狀腺過氧化物酶自身抗體和甲狀腺功能。其他相關的自身免疫性疾病包括1型糖尿病、類風濕性關節炎和炎癥性腸病。沒有足夠的證據推薦對POF中的1型糖尿病進行常規篩查。由于假陽性結果率較高，不建議進行卵巢抗體檢測。

感染病因

盡管POF與腮腺炎或結核病等疾病有關，但實際上這些傳染性病因很少被診斷出來。最近，人們已經認識到與人類免疫缺陷病毒（HIV）的聯系，要么是由于抗病毒藥物，要么是病毒本身。沒有足夠的證據對診斷為POF的女性進行常規篩查，除非病史或臨床結果（如暴露于HIV的情況）表明了這一點。

毒性病因

POF還與香煙煙霧中發現的多環芳烴有關，它強化了應避免吸煙的建議，尤其是對尋求優化生育能力的女性。還應采取適當的職業健康措施，避免接觸塑料生產中的鄰苯二甲酸鹽和雙酚A等環境污染物。

代謝病因

雖然半乳糖血癥是一種罕見的代謝性疾病，但其與POF之間的聯系已得到廣泛認可。它會導致卵母細胞中的半乳糖達到有毒水平，從而導致青春期前POF。通常在發育不良且不能耐受牛奶的新生兒以及有該病家族史的新生兒中進行篩查?？蛇M行GALT酶或遺傳（常染色體隱性）檢測。然而，即使完全排除含乳制品，由于半乳糖的內源性產生，半乳糖血癥仍可能導致年輕女性POF。

醫源性病因

癌癥化療和放療、手術或其他醫源性干預措施，導致醫源性POF的年輕女性比例正在增加。接受過蒽環類藥物和烷化劑治療的女性有POF風險，接受同種異體干細胞移植的女性有極高的POF風險（gt;90%）。盆腔手術和子宮動脈栓塞手術可能會損害卵巢的血液供應，但很少會導致POF。因此，如果女性計劃進行可能影響卵巢儲備的醫源性干預措施，必須接受有關生育能力以及與雌激素缺乏相關的短期和長期健康的充分咨詢。

卵巢功能早衰的鑒別診斷

多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征的血FSH值正常或偏低、睪酮和DHEA-S輕度增高、伴有不同程度的胰島素抵抗，B超檢查顯示卵巢增大，多于12枚以上的小卵泡呈項鏈樣排列于卵巢皮質，孕酮試驗有撤藥性出血。

性發育異常如21-羥化酶缺乏癥，可出現外生殖器的異常和男性化表現，皮質醇減低，17-羥孕酮升高。睪丸不敏感綜合征表現為女性外觀但內生殖器缺如。染色體檢查、SRY基因檢測及內分泌檢查可鑒別這類疾病。

卵巢抵抗綜合征臨床表現與POF極其相似，但病理學檢查表現為卵巢大小正常，有多量原始卵泡可見。臨床上應用雌孕激素序貫治療后，有人可以恢復排卵并自然妊娠。

垂體促性腺激素腺瘤當現顯著升高的FSH而正?；虻椭档腖H，伴垂體腫塊，則應懷疑垂體促性腺激素腺瘤的存在。但在臨床上極為罕見。