晚期肺癌中醫用藥規律研究進展

★ 肖航 柯詩文 吳澤南 熊少斌 張文強 劉良徛（.江西中醫藥大學 南昌 330004；.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

《GLOBOCAN 2020》報告表明，2020 年全球新診斷出19 292 789 例癌癥病例，約23.70%（4 568 754 例）發生在中國，肺癌是中國常見癌癥之一，死亡率位居中國癌癥之首［1-3］。肺癌早期癥狀隱匿，被確診時70%～80%為晚期［4］。目前，肺癌的西醫治療取得一定進展，但面臨抗腫瘤藥物耐藥、藥物不良反應、治療難以耐受及免疫治療低反應率等問題［5-9］。已有臨床研究表明，中醫藥綜合治療晚期肺癌（advanced lung cancer，ALC）可延長患者生存期、提高患者生命質量、使化療增效減毒等［10-11］。因此，中醫藥治療ALC 有其獨特優勢，值得進一步研究和發掘。

中醫學治療肺癌歷史悠久，中醫古籍中雖無 “肺癌” 病名記載，但早有類似癥狀的描述，根據其臨床特點可歸屬 “肺積” “喘癥” “息賁” “咯血” 等范疇［12］。當前中醫對ALC 有更深刻的認識和研究，積累了豐富的治療經驗，不同醫家雖有各自獨特的治療思路和方法，但都能取得良好的療效，此即中醫的 “同病異治” 。筆者擬對近5 年中醫藥治療ALC 的研究進行綜述，以深入挖掘中醫藥對ALC 的治療規律。

1 病因病機

肺為嬌臟，肺氣易損，邪氣乘虛而入，外邪礙氣見氣滯，氣滯生痰瘀則化生肺癌，痰瘀蓄積易從陽化熱，故ALC 的病因以正虛及邪毒為主，病邪以痰、熱、瘀多見［13］。邪毒是指對人體產生傷害的內在和外在因素，包括六淫化毒、藥毒、食毒及癌毒等［14］。病機以肺脾虛損為關鍵，其一，肺脾虛損則氣血津液不行，血滯成瘀，津聚成濕，濕留成痰，氣滯、血瘀、痰濕膠結于體內日久不去化生癌腫；其二，脾與肺生理相通，病理相關，土生金，脾氣旺則肺氣足，反之，則脾散精歸肺功能失常而致肺氣虛弱。氣陰兩虛亦為ALC 病機，肺為華蓋且為嬌臟，易受外邪及他臟病變影響致肺氣虛損，氣屬陽，陽損則陰無以生，陰虛則生內熱，灼津為痰，痰阻則氣血瘀滯，氣滯水停成飲，痰飲血瘀發于胸中則為肺積，此即符合曾靈芝 “ALC為本虛標實，以氣陰兩虛為本，痰濕及癌毒為標” 的觀點［15］。

正虛穿插于整個肺癌發展過程，其一，正虛則機體免疫低下，無法祛邪外出；其二，正氣不足則津血內停而生痰瘀，津血遍布全身，可見痰瘀亦可遍及全身，痰瘀日久不化則成癌腫，因此正虛與痰瘀為ALC 轉移擴散的關鍵［14］。ALC 的擴散還與過用活血藥致癌腫破血而出有關?，F代研究表明，活血中藥可通過抑制血小板活性調節腫瘤微環境對腫瘤的血管生成、轉移產生抑制［16］，但其過度運用使抵御腫瘤細胞侵入及穿出血管的內皮細胞和基底膜完整性破壞且不易被修復，從而增加腫瘤轉移可能。［17］。

2 基本證型

ALC 可從陰陽、虛實、寒熱、氣血津液及臟腑等多角度綜合進行辨證分型，結合病因病機，其證型以氣虛、陰虛、血虛、痰、熱、瘀膠結而成的虛實夾雜證為主，臟腑辨證時以肺、脾、胃、腎及肝臟證候為主。

謝靜［18］統計胡作為教授治療ALC 病例，其證候主要為氣陰兩虛證129 例，其后依次為肺脾氣虛證118 例、陰虛內熱證106 例、脾腎兩虛證98 例、氣滯血瘀證82 例。陳濱海等［19］對224 例晚期非小細胞肺癌（NSCLC）患者的證型進行分析顯示，氣虛痰毒證97 例（43.30%）、陰虛痰毒證85 例（37.95%）。孫穎［20］對140 例晚期NSCLC 研究得出單證型以氣虛（40.00%）、陰虛（20.00%）、陽虛（12.90%）常見，復合證型以氣虛合并痰濕、氣虛合并血瘀、氣虛合并陰虛為主。殷采葦［21］通過聚類分析241 例ALC 化療患者的證候得出本虛或本虛標實者較多，本虛證候以氣虛和氣陰兩虛為主，標實證候包括痰濕、痰熱、瘀毒等。

由此可見，以上證候研究與病因病機認識相符，ALC 證候本虛標實多見，本虛以氣虛證及陰虛證為主，常見證候有肺脾氣虛、氣陰兩虛、陰虛痰熱、氣滯血瘀、脾腎兩虛等。

3 中醫內治法

現代醫家對ALC 的病因、病機及治療均有不同的理解，但正因為這種不同拓展了治療思路。醫者治療時雖對臟腑辨證、用藥歸經、藥味藥性、用藥類別及病理產物等方面側重不同，但均取得良效，與 “同病異治” 契合。

3.1 注重脾胃，顧護他臟

ALC 主要病機為脾肺虛弱，脾虛生痰濕，脾肺與津液的生成、輸布及代謝關系密切，治療需以 “培土生金” 及 “益氣除痰” 為法［22］。脾胃為后天，腎為先天，治療時應補后天且加血肉有情之品以充先天，周岱翰教授常用四物湯補脾胃以 “顧胃氣” ，蛤蚧、海馬、冬蟲夏草等血肉有情之品補腎填精［23］。研究表明ALC 患者肺、脾系癥狀多見，尤其與脾胃癥狀為主，證候以氣虛證、痰濕證為主［24］，可見ALC 本虛在脾肺，尤以脾為主，治療需標本兼顧，補虛以脾胃為先，可予補脾胃經典方四君子湯，其治療ALC 機制為增加血清GM-CSF、G-CSF 表達，改善機體免疫功能［25］。

除注重補脾胃外還應顧護他臟，腎陽虛者，腎不納氣，故喘甚?；季眉舱?，情志不遂，氣機不暢，故肝郁，肝郁久者，易從陽化火。因此，治療上可取肺腎同治、肝脾同調和培土生金三法，補肺腎氣予黃芪、生曬參，補腎助陽予菟絲子、淫羊藿、女貞子，白術合黃芪補脾益肺，或加消食和胃藥以取培土生金之意，郁金行氣解郁等［26］。

3.2 扶正驅邪，標本兼治

ALC 總屬本虛標實，肺脾虛為本，痰、熱、瘀相互膠結為標。故合理辨證運用補氣健脾、燥濕化痰、清熱解毒、散結行瘀等治法，可有效化解虛、痰、熱、瘀等。研究表明，見脾虛痰盛者予六君子湯加黃芪益氣健脾，燥濕化痰；見肺燥痰盛者，可予川貝母、桔梗及紫菀潤肺化痰止咳；見熱盛癌聚者，可予半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒，抗癌散結；見氣陰兩虛者，可予北沙參和麥冬益氣養陰［27］。氣虛血瘀者亦多見，血瘀隨氣虛而來，氣虛者見于病久機體耗之過度或脾胃化生不足，加之 “正虛” 為ALC 病因之本，故應使補氣、活血之法穿插于ALC的整個治療過程中并兼護脾胃，洪廣祥教授［28］提出補氣藥可選用西黨參、人參、生黃芪，活血藥可予桃仁、土鱉蟲、川芎，健脾和胃常用白術、薏苡仁、茯苓、大棗，兼有痰熱者加魚腥草、野蕎麥根，虛熱持續者選地骨皮、十大功勞葉。

3.3 用藥平和，主入脾肺

ALC 重在補脾胃，因脾喜燥惡濕，且本為虛態，脾氣弱，故補脾胃時忌過猛或過滋膩，以防阻礙脾胃之氣升降。劉嘉湘教授常配以砂仁溫中行氣化濕，顧護脾胃，辨證應用谷麥芽、山楂及神曲等消食和胃［29-30］。治療ALC 時常需平補氣陰，脾惡濕，濕屬陰，陰不宜過為原因之一；其次，脾胃虛弱常伴氣血虛弱，久病者易耗傷津液，此時氣血陰陽俱損，又因氣屬陽，補氣過則陽盛于陰，更易損陰。用藥不宜攻伐太過，清涼苦寒之品易傷胃氣，行瘀散結之品易耗氣散氣。因此，治療ALC 平補氣陰可予黃芪、天冬、麥冬，化痰散結，解毒祛瘀，可用浙貝母、生牡蠣等緩和之品以防傷正［31］。

依據脾胃氣血虛弱之病機，宜平補氣陰，不宜攻伐太過，故藥性宜甘平，寒熱之品需謹慎。洪善貽教授對ALC 的治療，藥物歸經以肺、肝、脾經居多，藥性甘平為主，大寒大熱之品少見［32-33］。藥性甘平入脾，脾與肺經同用以達 “補脾益肺” 之功。肝與脾經同用，以達 “實脾抑肝” 之功；肝與肺經同用，此為肝肺同調， “青龍” 之氣降， “白虎” 之氣升，全身氣機調達，肝主疏泄，暢情志，可調節ALC 患者情緒低落、煩躁或抑郁等，最終形與神共治而達統一［34］。臨床上ALC 患者情志抑郁，日久易生火化熱，此時，可稍加肝經藥，藥味甘苦為先，甘補苦瀉，藥性寒涼溫燥相互佐之，此為抑肝扶脾，疏肝瀉熱治療ALC 的思路。

因甘溫能益氣，故用甘平藥可配伍溫藥以補 “虛” 。藥物性溫可化痰濕，氣血得溫則行，辛能行能散，故辛溫之品可化痰瘀，用藥不宜過辛溫，故可佐寒涼之品以達平衡。

3.4 辨識病機，防治轉移

ALC 轉移病機為正虛、痰瘀、活血過度。正虛者，脾胃不足，則氣血虛弱，氣虛生瘀，血虛生風，風性好動且善行數變，風夾痰而上以襲頭部之陽位，則出現口眼歪斜等肺癌腦轉移癥狀。痰隨風而動，入肌肉腠理骨節，則出現骨轉移。故治療上可予四物湯加神曲等健脾胃以補虛，肺絡損傷可用旋覆花湯加味活血通絡，風痰上擾或骨轉移或口眼歪斜時可用僵蠶、天南星、蜈蚣、全蝎等搜風化痰通絡［35］。肺癌瘀血的治療，予活血化瘀中藥可抑制腫瘤血管生成，改善腫瘤微環境［36］，但為防過度活血致使癌腫破血而出，故劉嘉湘教授提倡準確辨證后適當運用活血藥物［29］。因此，治療ALC 時當快速識別當前病機，辨證治療，及時消除轉移因素，延緩病情進展。

綜上所述，治療ALC 應以補脾健胃、培土生金為先，還需顧及肝腎，疏肝實、益腎虧。ALC 多因虛致實，故需扶正驅邪，標本兼治。ALC 患者均以虛為本，脾胃尤甚，故用藥平和，忌滋膩及攻伐過度，補脾胃貫穿于整個治療過程，兼以化痰、散結、行瘀、解毒等治標之法。藥性藥味以甘溫為宜，適度配伍辛溫，合理佐寒涼之品。結合肺癌轉移的病機，防治需益氣補虛、行氣化痰、搜風通絡及慎用活血治療。

4 小結與展望

目前，手術、放化療、免疫及靶向治療ALC 均存在局限，中醫藥可彌補其毒副作用、耐藥及患者無法耐受等不足之處，因此，中醫藥治療或中西綜合治療成為治療ALC 的重要手段。中醫具有 “同病異治” 的特點，各醫家從不同角度切入均可取得明顯療效，總結其病因、病機及用藥規律以期為ALC 患者的治療提供新思路。

回顧文獻，ALC 病位在肺與脾、肝、腎三臟關系密切，病因以正虛為內因，癌邪毒為內外因，病性屬本虛標實，本虛以肺脾氣虛、氣陰兩虛為主，標實表現為痰、熱、瘀及癌毒相互膠結。ALC 轉移以正虛、痰瘀、風痰為關鍵病機，并與過度活血致癌腫破血而出有關。ALC 治療以扶正驅邪、標本兼顧、培土生金、用藥平和為原則，可加以調肝理脾，疏肝瀉熱調節情志，達到扶正抑癌以治形，調節情志以治神，共達形神統一。用藥主張補脾胃兼顧他臟，用藥平和，藥物甘溫佐寒涼以平衡陰陽，主入脾、胃、肺、肝、腎經，以求培土生金、肺腎同治、肝肺同調。防治肺癌轉移需阻止機體正虛、痰瘀、風痰出現及慎用活血藥物。

當前，ALC 的治療以脾胃為主，卻極少兼顧肝的梳理和情志的調節，故可進一步從肝論治ALC。并且，ALC 的轉移病機認為與正虛、風痰、痰瘀及腫瘤破血而出有關，但這方面的研究較少，值得深入挖掘。再者，中醫藥治療ALC 存在缺少大樣本、藥理機制不明確、循證依據缺乏等問題，今后可運用分子生物學、網絡藥理學、人工智能等現代技術研究中醫藥治療ALC，以期提供有力循證依據指導臨床用藥［37-38］。