通督調(diào)神針?lè)橹髦委熥渲泻笸萄收系K的臨床經(jīng)驗(yàn)

★ 李瑋 孫培養(yǎng) 胡偉 儲(chǔ)水柔（.安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 30038；.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 合肥 3006）

卒中后吞咽障礙是指由于卒中導(dǎo)致的下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能部分受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過(guò)程［1］。卒中后吞咽障礙是臨床常見的卒中后并發(fā)癥，主要原因是中樞系統(tǒng)或相應(yīng)的神經(jīng)節(jié)段受損，從而導(dǎo)致咀嚼費(fèi)力、飲水嗆咳、發(fā)音困難、構(gòu)音障礙、口鼻反流和一口量減少等臨床癥狀，也可導(dǎo)致誤吸、氣喘、感染、發(fā)熱、咽喉感覺減退或消失、營(yíng)養(yǎng)低下和社交障礙等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響中風(fēng)病預(yù)后，降低了患者對(duì)生活質(zhì)量的預(yù)期和幸福指數(shù)。統(tǒng)計(jì)表明，卒中后吞咽困難的發(fā)病率在45%～65%［2］。張道宗老先生是聞名遐邇的針灸學(xué)術(shù)傳承人，他從業(yè)50 余載，是全國(guó)第三、四、五、七批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人導(dǎo)師，安徽省針灸學(xué)會(huì)顧問(wèn)，孫培養(yǎng)主任師承于張老，繼承并發(fā)揚(yáng)了張老的學(xué)術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)針?biāo)幉⑴e治療疑難雜癥，其中通督調(diào)神針?lè)ㄖ委熗萄收系K操作不良反應(yīng)較小且治療效果顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 疾病淵源、病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卒中后吞咽障礙屬于 “喑痱” “喉痹” “噎膈” “舌謇” 等范疇，西醫(yī)也稱 “假性球麻痹” ，是常見的神經(jīng)科疾病。雖未出現(xiàn)具體病名，但歷代醫(yī)家對(duì)吞咽障礙的描述與闡釋并不缺乏。先秦時(shí)期，《靈樞·憂患無(wú)言》言： “咽喉者，水谷之道也；喉嚨者，氣之所以上下者也；會(huì)厭者，音聲之戶也；口唇者，音聲之扇也；舌者，音聲之機(jī)也。” 表明咽喉是水谷之氣的通道，舌、咽喉的運(yùn)動(dòng)功能是相輔相成的［3］。《素問(wèn)·脈解》載： “內(nèi)奪而厥，則為喑痱，此腎虛也，少陰不至者，厥也。” 撰書作者看來(lái)，此病本虛，當(dāng)責(zé)腎虛精虧、元陽(yáng)不振，以致陽(yáng)不能化氣、陰無(wú)力成形［4］。東漢·張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》載： “邪入于臟，舌即難言，口吐涎。” 說(shuō)明此病乃是邪氣入臟所導(dǎo)致的舌體神機(jī)失用［5］。清·林佩琴《類證治裁》曰： “舌為心脾肝腎四經(jīng)所系，邪中其經(jīng)，則痰涎閉其脈道，舌機(jī)不掉。” 表明卒中后吞咽障礙與臟腑功能失調(diào)的關(guān)系密切［6］。《黃帝素問(wèn)宣明論方》亦載： “內(nèi)奪而厥，舌喑不能言……腎脈虛弱，其氣厥不至，舌不仁。”［7］

其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前中醫(yī)認(rèn)為病位在腦、舌、咽喉。從經(jīng)脈角度分析，該病主要涉及任脈、督脈、脾經(jīng)、肝經(jīng)、腎經(jīng)、胃經(jīng)等。手少陰心經(jīng) “其支者，從心系上挾咽” ，足厥陰肝經(jīng) “循喉嚨之后，上入頏顙” ，足太陰脾經(jīng) “挾咽，連舌本，散舌下” 、經(jīng)別 “上結(jié)于咽，貫舌中” ，足陽(yáng)明胃經(jīng) “循喉嚨” 、絡(luò)脈 “合諸經(jīng)之氣，下絡(luò)喉嗌” 以及足少陰腎經(jīng) “循喉嚨，挾舌本” 。總體而言，其病的發(fā)生與五臟、經(jīng)脈密不可分［8］。病因包含虛實(shí)兩端，實(shí)證致病因素主要在于風(fēng)、火、痰、瘀，虛證主要是氣虛，最終都導(dǎo)致氣機(jī)逆亂、痰瘀阻絡(luò)、陰陽(yáng)失調(diào)，久病則多引起脈絡(luò)失養(yǎng)、肝腎不足、竅穴虧空，以致咽喉肌群活動(dòng)失司，進(jìn)而導(dǎo)致舌強(qiáng)語(yǔ)塞、吞咽困難，甚則失語(yǔ)、失音、無(wú)法進(jìn)食。

2 臟腑經(jīng)絡(luò)、辨證分型

本病病性當(dāng)以本虛標(biāo)實(shí)、上盛下虛為主。實(shí)證病機(jī)為外邪侵襲機(jī)體，自身正氣不足，無(wú)力防御抵抗，以致病邪循經(jīng)上擾咽喉，情志苦悶、氣機(jī)郁結(jié)進(jìn)而導(dǎo)致痰凝氣聚或氣滯血瘀、脈絡(luò)痹阻；虛證則多為工作熬夜、學(xué)習(xí)壓力等過(guò)度勞累耗氣傷津，沒有充足的氣血以濡養(yǎng)咽喉，或久病經(jīng)血耗傷過(guò)度、肝腎虧虛而致使精血不足，最終使腦髓失于濡養(yǎng)，從而導(dǎo)致口舌諸竅閉阻不通，引起吞咽困難、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙等一系列舌咽喉功能障礙的癥狀。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》靈樞篇相關(guān)論述，加之10 余載經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，孫師認(rèn)為卒中后吞咽障礙的病因病機(jī)主要有虛實(shí)兩端——實(shí)證病機(jī)多為外感風(fēng)邪、上擾清竅，氣血瘀滯、脈絡(luò)痹阻，痰濕壅盛、水道不利；虛證病機(jī)包含肝腎虧虛、精血不足、久勞失養(yǎng)。

3 通督調(diào)神、機(jī)理精髓

由于卒中后吞咽障礙根本病變部位在腦，因此治法當(dāng)以醒腦開竅為固本，利咽開音為治標(biāo)，標(biāo)本兼治，以達(dá)到醒神益智、祛瘀生新的功效［9］。而通督調(diào)神針?lè)ㄖ卦谔罹嫠琛⒀a(bǔ)氣益血、醒腦開竅、調(diào)神通督，故而治療卒中后吞咽障礙時(shí)使用可獲得顯著療效。另外，針刺還能夠增加局部神經(jīng)興奮性，緩解局部肌肉和血管的緊張和痙攣狀態(tài)［10］。《針灸大成》言： “病變?cè)谀X，首取督脈。” 《難經(jīng)·八十二難》曰： “督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦。” “經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及” ，是以通督調(diào)神針?lè)茉诖税l(fā)揮療效。

3.1 益精填髓、祛邪扶正

主穴：通督七穴（腰陽(yáng)關(guān)、命門、大椎、風(fēng)府、百會(huì)、水溝、神庭）、風(fēng)池、上星、印堂、廉泉。

操作：取風(fēng)府時(shí)，需伏案正坐，頭微微前傾，項(xiàng)部肌群放松，向下頜方向緩慢刺入0.5～1 寸，不可向上斜刺或深刺，以免刺入枕骨大孔，中傷延髓；風(fēng)池，向鼻尖方向斜刺0.8～1.2 寸，不宜過(guò)深；取廉泉穴時(shí)，用1.5 寸毫針，先向舌根方向刺2 mm 左右，行捻轉(zhuǎn)針?lè)ê螅後樦疗は拢傧蜓什糠较虼倘搿Ｆ溆嘀T穴直刺或平刺。以上諸穴，針刺得氣后留針30 min。

留針時(shí)間依據(jù)：《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·五十營(yíng)》載 “黃帝曰：余愿聞五十營(yíng)奈何？岐伯答曰：人經(jīng)脈上下、左右、前后二十八脈，周身十六丈二尺……故人一呼脈再動(dòng)，氣行三寸。一吸脈亦再動(dòng)氣行三寸，呼吸定息，氣行六寸……一萬(wàn)三千五百息，氣行五十營(yíng)于身” 。按照原文說(shuō)法，如果人體經(jīng)氣一天運(yùn)行50 周次（1 440 min），所以經(jīng)氣運(yùn)行一周的時(shí)間為28.8 min，故孫師臨床統(tǒng)一采用留針與之相近的30 min。

選穴依據(jù)：主穴通督七穴，皆可匡扶正氣、化生氣血、平衡陰陽(yáng)、增強(qiáng)體質(zhì)，以達(dá)到 “正氣存內(nèi)，邪不可干” 的治療效果。腰陽(yáng)關(guān)，穴屬督脈，督為陽(yáng)脈之海，關(guān)于一身陽(yáng)氣，因喻穴為陽(yáng)氣之關(guān)要處，故而得名。命門穴，出自《針灸甲乙經(jīng)》，命指生命，門指門戶，穴在第二腰椎棘突下，兩腎俞之間，當(dāng)腎間動(dòng)氣處，為元?dú)庵荆T戶，可以益腎壯陽(yáng)、清熱安神、調(diào)理沖任。大椎穴外可以通三陽(yáng)，內(nèi)可以連督脈，有通調(diào)全身陽(yáng)氣之功效。風(fēng)府為足太陽(yáng)、督脈、陽(yáng)維脈三脈交會(huì)穴，聯(lián)絡(luò)各陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣以歸于督脈，祛風(fēng)散邪、通腦活絡(luò)。百會(huì)穴位于巔頂，是全身陽(yáng)氣生發(fā)聚集之處，針刺其可增加大腦皮層的興奮性，是一切腦源性疾病的要穴，臨床有 “一竅通百竅通” 之稱；再者，百會(huì)，顧名思義，乃是百神朝會(huì)、百脈聚集之所，因此不僅局限于腦源性疾病，治療吞咽障礙等口舌疾病也可擇之。命門、百會(huì)二穴，可以上下遙相呼應(yīng)，共同運(yùn)轉(zhuǎn)督脈經(jīng)氣。水溝穴也叫人中穴，為陽(yáng)明經(jīng)與督脈交會(huì)穴，有溝通任督二脈以匯聚氣血陰陽(yáng)的作用，是常用的急救穴，是開竅醒神的要穴。神庭，腦為元神之府，穴居額上，可以平肝熄風(fēng)、清熱利竅。印堂可鎮(zhèn)驚安神，治療眩暈、前額頭痛、陽(yáng)明頭痛、鼻竇炎。上星為十三鬼穴之一，主治癲狂百邪，對(duì)于精神、情志類疾病具有出奇效果。《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》記載廉泉治療 “口噤，舌根急縮，下食難” ，《針灸資生經(jīng)》記載 “廉泉主舌下腫難言，舌縱緩，舌根縮急，下食難” 。廉泉穴為任脈與陰維脈的交會(huì)穴，主治中風(fēng)失語(yǔ)、舌強(qiáng)、喉痹、暴喑［11］。以上諸穴配伍，既發(fā)揮單獨(dú)作用，又有聯(lián)合效應(yīng)，共奏通督調(diào)神之功，是謂治病求本。

3.2 攻補(bǔ)兼施、辨證配穴

熱擾清竅者，加合谷、曲池、內(nèi)庭、少商、商陽(yáng)；痰瘀阻絡(luò)者，加豐隆、脾俞、金津、玉液、咽后壁；肝腎不足者，加足三里、三陰交；氣虛血瘀者，加血海、三陰交、吞咽穴、風(fēng)池穴；陰液不足者，加太溪、照海。

操作：取金津、玉液時(shí)，囑患者張口，用壓舌板抬高舌體，暴露出舌下系帶兩側(cè)靜脈，取左金津、右玉液，嚴(yán)格消毒后用三棱針快速點(diǎn)刺放血，放出2 滴血為宜。咽后壁點(diǎn)刺放血，醫(yī)者持針?biāo)莆展P狀向咽后壁正中深處快速刺7～10 次，令患者吐去惡血。取 “吞咽穴” （下頜骨下頜切跡處），注射器針頭進(jìn)至肌肉層，回抽無(wú)血液回流，使用1 mL 無(wú)菌注射器緩慢推注1 mL 維生素B12注射液。取風(fēng)池穴消毒后，用2 mL 的一次性注射器推注2 mL 胞磷膽堿鈉注射液。拔針后使用消毒棉簽按壓至無(wú)血液或藥液流出為止。放血、肌注后囑患者自主進(jìn)行吞咽功能鍛煉10 次左右，日行1 次，連續(xù)10 d 為1 個(gè)療程［12-13］。其余諸穴平補(bǔ)平瀉，留針30 min。

選穴依據(jù)：腧穴分主次，配伍得當(dāng)，常事半功倍。金津、玉液穴位于口腔內(nèi)部?jī)蓚?cè)，主治舌強(qiáng)不語(yǔ)、喉痹、失語(yǔ)等［14］，咽后壁，針刺點(diǎn)不可過(guò)于分散，深淺度需適當(dāng)把握，過(guò)淺時(shí)惡血不出，療效不顯，過(guò)深則易導(dǎo)致咽痛，一般針刺深度為2～3 mm即可。三穴刺血既是刺激局部阿是穴，又能刺激舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)，使神經(jīng)系統(tǒng)上傳至上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，恢復(fù)大腦皮質(zhì)對(duì)皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)作用。穴位注射是針刺、穴位和藥物相結(jié)合的一種治療方法。吞咽穴屬于臨床醫(yī)家自行命名的經(jīng)外奇穴，解剖位置在下頜角前切跡面動(dòng)脈溝處，毗鄰手太陽(yáng)小腸經(jīng)，是現(xiàn)代臨床常用的經(jīng)驗(yàn)效穴［15］。如患者有濕熱內(nèi)壅或痰濕阻滯，可點(diǎn)刺金津、玉液泄熱排毒，也可穴位注射吞咽穴以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，增強(qiáng)局部神經(jīng)傳導(dǎo)。合谷、曲池、內(nèi)庭可治熱病和咽喉腫痛等五官科疾病，曲池對(duì)神志病證也可奏效；少商、商陽(yáng)點(diǎn)刺放血，二穴皆可用治外感、咳嗽、氣喘、咽喉腫痛、吞咽困難等肺經(jīng)濕熱證；足三里可補(bǔ)益氣血，治療各種虛證，還可預(yù)防和治療腦血管病的發(fā)生和發(fā)展；三陰交所涉及的三條陰經(jīng)中的氣血物質(zhì)都可在此穴交匯，脾經(jīng)易受濕熱之氣、肝經(jīng)易夾風(fēng)、腎經(jīng)易染寒，針刺此穴能健脾和胃、調(diào)補(bǔ)肝腎、行氣活血、疏經(jīng)通絡(luò)；《金針梅花詩(shī)鈔》曰： “緣何血海動(dòng)波瀾，統(tǒng)血無(wú)權(quán)血妄行。” 可見，血海能夠引血?dú)w經(jīng)，治療氣分、血分諸病；太溪為足少陰經(jīng)原穴，腎經(jīng)水液在此形成較大的 “溪水” ，太溪、照海皆可治咽喉病、氣喘、支氣管炎，配合通督七穴，標(biāo)本兼治，可從根本上解決吞咽障礙。

4 驗(yàn)案舉隅

患者楊某，男，54 歲，2021 年3 月23 日初診。主訴：右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴吞咽障礙19 d。2021 年3 月2 日患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心等癥狀，于外院行顱腦MRI 示：延髓左側(cè)彌散受限區(qū)，符合新鮮梗死；MRA 示：左側(cè)大腦后動(dòng)脈節(jié)段性變細(xì)。治療予抗血小板聚集、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持處理，病情平穩(wěn)后仍遺有吞咽障礙，為求進(jìn)一步康復(fù)治療前來(lái)本院就診。查體：神志清楚，精神不佳，左側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌偏左，兩側(cè)咽弓上抬差，右側(cè)明顯，咽反射遲鈍，飲水嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)4 分（滿分5 分，分值越高吞咽障礙程度越高）［16］，標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（standardized swallowing assessment，SSA）37 分（17～43 分，分值越高吞咽障礙程度越高）［17］，構(gòu)音障礙，無(wú)法自主吞咽食物，頸軟，無(wú)抵抗。舌紅，苔薄，脈弦細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：（1）中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)，肝腎陰虛證）；（2）吞咽障礙（肝腎陰虛證）。西醫(yī)診斷：（1）腦梗死；（2）吞咽障礙。治則：滋陰熄風(fēng)，補(bǔ)益肝腎。針灸取穴：主穴選取腰陽(yáng)關(guān)、命門、大椎、風(fēng)府、百會(huì)、水溝、神庭；配穴選取金津、玉液、咽后壁、血海（雙）、足三里（雙）、三陰交（雙）、太沖（雙）。先囑患者側(cè)臥位，選用提插、捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法針刺通督七穴，其余諸穴平補(bǔ)平瀉，得氣后留針30 min，中途行針1～2 次。留針結(jié)束后囑患者正坐位，點(diǎn)刺金津、玉液，咽后壁散刺出血，每日1 次，每周5～6 次，10 次為1 個(gè)療程。

2021 年4 月5 日二診：患者吞咽障礙較初診時(shí)好轉(zhuǎn)，咽反射靈敏度有所提高，構(gòu)音及語(yǔ)言障礙有顯著改善，軟腭反射逐漸恢復(fù)，咽弓可輕度上抬，飲水仍有嗆咳，能自主流質(zhì)飲食，洼田飲水試驗(yàn)3 分，SSA 29 分。繼續(xù)針灸治療，加強(qiáng)吞咽功能訓(xùn)練。

2021 年4 月15 日三診：患者吞咽功能基本恢復(fù)，飲食接近正常，能自主吞咽，可食用蘋果、玉米等相對(duì)較硬、較粗糙的食物，咽反射正常，軟腭反射正常，發(fā)音正常、言語(yǔ)流利，洼田飲水試驗(yàn)1 分，SSA 20 分，舌紅苔白，脈弦。繼續(xù)針灸10 次，以鞏固治療效果。

按語(yǔ)：患者右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伴吞咽障礙，屬 “中風(fēng)，中經(jīng)絡(luò)” 范疇。患者年近花甲，陰陽(yáng)臟腑皆不如往昔，久病耗傷陰津，導(dǎo)致肝腎之陰不足，陰虧于下，加之脾胃后天失于濡養(yǎng)，運(yùn)化失常，脈絡(luò)不暢，日久則腦脈閉阻，以致腦絡(luò)受損而發(fā)中風(fēng)，繼之出現(xiàn)吞咽障礙，治當(dāng)滋陰熄風(fēng)、補(bǔ)益肝腎、醒神益智。故針灸處方選用通督七穴作為主穴，通調(diào)督脈以固護(hù)人體正氣，為治本；點(diǎn)刺金津、玉液局部刺激，為治標(biāo)；血海、三陰交用于滋生陰津，以養(yǎng)護(hù)肝腎；用足三里可固護(hù)脾胃、強(qiáng)壯筋骨、補(bǔ)養(yǎng)后天；太沖作為肝經(jīng)輸穴、原穴，不僅可以治療口咽耳鼻的熱性病癥，更能補(bǔ)益肝腎。吞咽障礙主要是口咽肌肉神經(jīng)協(xié)調(diào)性失常，出現(xiàn)唇舌運(yùn)動(dòng)障礙，口腔清除能力下降，食物傳送不及時(shí)，也可導(dǎo)致誤吸與反流，進(jìn)而導(dǎo)致卒中相關(guān)性肺炎。因此，盡早干預(yù)吞咽障礙，積極治療腦卒中，改善吞咽功能，有利于降低卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生，促進(jìn)疾病的康復(fù)與轉(zhuǎn)歸。

5 小結(jié)

針對(duì)中風(fēng)后吞咽障礙，西醫(yī)并無(wú)具體治療藥物及措施，而針灸作為科學(xué)有效的治療手段，可發(fā)揮一定程度的作用。研究表明，中風(fēng)后吞咽功能障礙的發(fā)生與中風(fēng)后神經(jīng)元凋亡、神經(jīng)功能損傷有關(guān)，BDNF、NGF 均為神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，可保護(hù)神經(jīng)功能，促使神經(jīng)細(xì)胞增殖，使受損神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)［18］。針刺督脈的主要作用是擴(kuò)張血管，改善腦部循環(huán)，增加供氧效率，改善缺氧損傷，加快神經(jīng)元能量代謝，從而提高認(rèn)知和判斷功能，減少顱內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞的損失。孫培養(yǎng)等［19］研究顯示，通督調(diào)神針?lè)軌驍U(kuò)張腦血管、上調(diào)腦組織內(nèi)的血管活性物質(zhì)、增加腦部血供，從而起到化瘀通絡(luò)、醒神益智之功效。分析原因在于通督調(diào)神針?lè)ㄡ槾滩煌ㄎ豢烧{(diào)節(jié)腦部供血障礙，建立側(cè)支循環(huán)，且相關(guān)研究指出針刺可改善一氧化氮酶水平，增加超氧化物歧化酶含量，緩解腦部氧化應(yīng)激，減輕腦損傷，促使腦功能恢復(fù)［20］，從而治療卒中后吞咽障礙。也有研究顯示，治療后聯(lián)合組血清NGF、BDNF 水平均較常規(guī)組高（P＜0.05），由此推測(cè)通關(guān)利咽湯、通督調(diào)神針?lè)?lián)合康復(fù)訓(xùn)練可通過(guò)調(diào)節(jié)血清NGF、BDNF 水平，提升對(duì)卒中后吞咽障礙的治療效果［21］。孫培養(yǎng)主任既沿襲了張老的卓越臨床醫(yī)技，又有實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)，同時(shí)推陳出新凝練出了自己的特色學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，療效煊赫，可為臨床提供參考借鑒。