淺談?wù){(diào)肝益脾法在肌少癥患者中的應(yīng)用

★ 陳丹丹 沈賢發(fā)（鹽城市中醫(yī)院 江蘇 鹽城 224000）

肌少癥是一種與年齡相關(guān)的骨骼肌質(zhì)量、力量和功能下降的老年綜合征，是老年人健康狀況不佳的主要因素［1］。其表現(xiàn)為步速減慢，肌無(wú)力（握力降低），活動(dòng)能力降低、耐力減弱，疲勞，不明原因的體重下降［2］。本文所論述的肌少癥選用了簡(jiǎn)易五項(xiàng)評(píng)分問(wèn)卷量表，即SARC-F 量表對(duì)病例進(jìn)行篩選。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：入院患者出現(xiàn)軀體功能下降、不明原因的體重下降、抑郁、認(rèn)知障礙、反復(fù)跌倒、營(yíng)養(yǎng)不良以及存在長(zhǎng)期慢性疾病狀態(tài)；不存在上述臨床狀態(tài)患者，若小腿周徑男性＜34 cm，女性＜33 cm，或SARC-F 量表評(píng)分≥4 分，可以確診為肌少癥。近年來(lái)筆者總結(jié)科室臨床經(jīng)驗(yàn)，著眼于調(diào)理肝脾，運(yùn)用調(diào)肝益脾法治療老年肌少癥患者，療效顯著且安全性高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 肝脾失調(diào)是肌少癥的主要病機(jī)之一

肌少癥屬于 “痿證” 范疇，氣血虛弱，肌肉筋脈失養(yǎng)是其發(fā)生的主要病機(jī)。肝主筋，脾主肉，肝血虧虛，筋脈失養(yǎng)；脾氣不固，肌肉失充。陳嘉敏等［3］認(rèn)為肌少癥應(yīng)屬 “痿證” 范疇，肌少癥治療需重視協(xié)調(diào)中焦氣機(jī)升降，通過(guò)健脾胃、調(diào)營(yíng)衛(wèi)、兼顧他臟之法糾正病理狀態(tài)。魏靜等［4］也強(qiáng)調(diào)從脾論治肌少癥的重要性。李魏［5］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)補(bǔ)脾益氣藥膳（四君子湯）可減輕大鼠骨骼肌的氧化損傷，延緩骨骼肌衰老。

1.1 筋賴肝養(yǎng)，肝調(diào)筋和

肝者罷極之本，其華在爪，其充在筋，以生血?dú)猓梭w過(guò)勞，則會(huì)筋疲力竭，表現(xiàn)為活動(dòng)能力降低、耐力減弱，易疲勞。清·高世栻［6］認(rèn)為肝合筋，皮毛之內(nèi)，肝血主之，沖任之血，肝所主也。肝有貯藏血液和調(diào)節(jié)血量的作用，即人靜則血?dú)w于肝，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)。如肝血不足，則表現(xiàn)出筋肉攣急、屈伸不利的筋脈失濡之癥。肝失疏泄，則氣滯血瘀或經(jīng)脈不和，表現(xiàn)為肌肉痙攣、強(qiáng)直疼痛等癥狀。

1.2 肌依脾運(yùn)，脾健肌充

脾者，后天之本，五臟及全身皆賴脾臟運(yùn)化的水谷精微。脾主四肢肌肉，宋·陳自明《婦人良方大全》曰： “手得之而能握，足得之而能步。” 脾運(yùn)化功能正常，四肢百骸乃至筋肉皮毛都能得到充分的濡養(yǎng)。《素問(wèn)》曰： “今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生，故不用焉。” 脾運(yùn)化功能減退，則表現(xiàn)為肌肉無(wú)力，重則肌肉萎縮，體重下降。

2 肝脾同調(diào)是肌少癥的主要治法

2.1 補(bǔ)肝調(diào)脾，筋脈得疏

木喜條達(dá)而惡抑郁，土宜健運(yùn)而惡壅滯。二者生理狀態(tài)下以和為要，木疏土運(yùn)，動(dòng)靜相宜。病理狀態(tài)時(shí)肝脾不調(diào)，肝失疏泄，脾土壅滯，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，肌肉痙攣，行走不利，活動(dòng)困難，伴腹部脹滿疼痛、大便異常、食欲減退等癥狀。都亞楠等［7］認(rèn)為全身氣機(jī)調(diào)暢，經(jīng)脈通利，則臟腑組織、經(jīng)脈、筋肉關(guān)節(jié)得以濡養(yǎng)，人體不易疲勞。肝調(diào)節(jié)脾胃的氣機(jī)升降，助脾胃升清降濁，且膽汁為肝之余氣，膽汁正常分泌和排泄，有助脾胃的運(yùn)化。若脾虛而導(dǎo)致肝木相乘，則需補(bǔ)脾理脾，制約肝木太過(guò)。

肌少癥表現(xiàn)為肌肉倦怠痙攣者，木不疏土、氣機(jī)困厄?yàn)橹饕C(jī)，在立法上當(dāng)從疏肝運(yùn)脾入手，重在調(diào)暢氣機(jī)，氣運(yùn)則脾健。肝疏泄失常，氣機(jī)不暢，多表現(xiàn)為肌肉痙攣疼痛、運(yùn)動(dòng)無(wú)力、易疲勞，情志方面多有悶悶不樂(lè)、善思易怒、憂思沉悶、默默流淚等癥，多選用柴胡疏肝散或四逆散加減。藥用柴胡、佛手、香附、木香、枳殼、陳皮疏解肝氣，當(dāng)歸、枸杞子、炒白芍補(bǔ)益肝血，黨參、炒白術(shù)、甘草等補(bǔ)益脾氣。亦可酌情宣調(diào)肺氣，如佐用杏仁、白豆蔻、桔梗等藥物通調(diào)肺氣。通過(guò)疏肝法與運(yùn)脾法的結(jié)合，使肝木升發(fā)、條達(dá)，則脾土得運(yùn)，積滯易除，筋脈得疏。肝木橫逆，克伐脾土，易致脾胃運(yùn)化功能失常，常兼有泄瀉、腹痛腹脹的癥狀，此時(shí)多加健脾滲濕類藥物，如白扁豆、山藥、薏苡仁等。

有氧運(yùn)動(dòng)和傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法也可以幫助調(diào)達(dá)肝氣、健脾助運(yùn)。有氧運(yùn)動(dòng)通過(guò)增強(qiáng)胰島素信號(hào)通路敏感性進(jìn)而促進(jìn)健康線粒體和骨骼肌細(xì)胞蛋白合成［8-9］，常見(jiàn)的有氧運(yùn)動(dòng)包括騎自行車、慢跑、散步等，對(duì)老年人肌少癥的治療有顯著作用。運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)于改善肌少癥患者的肌肉質(zhì)量、力量及功能，提高其獨(dú)立生活能力和生活質(zhì)量具有重要作用［10］。傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法（太極拳、易筋經(jīng)、八段錦）是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下通過(guò)調(diào)動(dòng)人體自身潛能，達(dá)到祛病強(qiáng)身的目的，例如太極拳可通過(guò)促進(jìn)老年人的神經(jīng)可塑性和增加下肢肌肉的氧化能力，從而改善老年人的下肢肌肉力量及肌肉功能，因此太極拳也可以作為肌少癥的防治手段之一。傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法處方時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者動(dòng)作柔和，長(zhǎng)期導(dǎo)引鍛煉可降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)及心血管、骨關(guān)節(jié)負(fù)荷，也是未來(lái)治療肌少癥的探索方向之一。同時(shí)鼓勵(lì)病人堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)以保持肌量、肌力、活動(dòng)能力［11］。有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練均可改善肌少癥患者癥狀［12-13］。

2.2 木賴土榮，肌肉乃盛

脾統(tǒng)血，肝藏血，統(tǒng)藏共濟(jì)，則氣血安和。老年人久病，多臟器功能衰退，肝血不足，脾氣虧虛，肌肉減少乃至萎縮，常見(jiàn)肌肉進(jìn)行性萎縮、體重下降、運(yùn)動(dòng)功能減退、肌肉耗氧量降低，此時(shí)應(yīng)以補(bǔ)益肝脾為主。臨床癥見(jiàn)肌肉萎縮，肌肉活動(dòng)度下降，伴視物昏花、爪甲不榮、舌淡苔少、脈細(xì)弱，辨證屬肝脾兩虛，臨床根據(jù)偏陰虛及陽(yáng)虛的側(cè)重選用歸脾湯合一貫煎或理中丸合補(bǔ)肝湯加減。藥用淡附片、茯苓、白術(shù)溫中健脾，地黃、山茱萸、枸杞子補(bǔ)肝養(yǎng)血，山藥肝脾同補(bǔ)。并酌情少量使用血肉有情之品，如阿膠、龜板膠、鹿角膠等。脾運(yùn)不健，肝脈失養(yǎng)，精、津、血不能互生，肌肉則失充。脾氣健則知饑思食，中樞運(yùn)化有常，四肢百骸得以充填。蛋白質(zhì)是人體重要的三大營(yíng)養(yǎng)元素之一，營(yíng)養(yǎng)不良是老年人肌少癥一重要原因，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是防治老年肌少癥不可或缺的一部分［14］。老年人營(yíng)養(yǎng)不良可致肌肉合成降低，補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素D 和氨基酸等相關(guān)營(yíng)養(yǎng)成分可直接促進(jìn)肌肉蛋白合成，營(yíng)養(yǎng)不良在老年人中非常普遍，是衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，其會(huì)增加老年人不良事件的風(fēng)險(xiǎn)［15］。上臂圍、白蛋白、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積等是常用的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的檢查，上臂圍直徑減少也是肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一［16］。蛋白質(zhì)攝入不足會(huì)導(dǎo)致肌肉質(zhì)量和力量明顯下降［17］。骨骼肌丟失會(huì)導(dǎo)致骨密度下降，肌肉力量改變和骨量流失均與老年人失能及衰弱有密切關(guān)系［18-20］。故脾胃轉(zhuǎn)樞功能正常，肝脈滋養(yǎng)，可減少肌少癥的發(fā)生。

2.3 中氣不足，木失升發(fā)，肌肉乃衰

《內(nèi)經(jīng)》有云： “女子六七，三陽(yáng)脈衰于上，面皆焦……男子七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)。” 人體隨著年齡增長(zhǎng)，脾氣虛、肝氣衰，皮膚、肌肉、筋脈逐漸虛弱，表現(xiàn)為易疲勞、耐力下降、皮膚缺乏光澤、肌肉缺乏力量。肝脾氣血暢達(dá)充盈，才能保證機(jī)體具有抗御疲勞，又可從疲勞中盡快恢復(fù)的能力。臨癥見(jiàn)平素喜倦臥于床，勞倦后肌肉酸脹，甚至長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)減少，伴隨腹部下墜、內(nèi)臟脫垂、遺精遺尿、舌淡紅、苔薄白、脈細(xì)等中氣下陷癥狀，可選補(bǔ)中益氣湯化裁。藥用黃芪、黨參、炒白術(shù)、升麻補(bǔ)益脾氣，炒白芍、當(dāng)歸補(bǔ)肝血；伴有肌肉、關(guān)節(jié)酸痛者，加木瓜、木香、甘草仿芍藥甘草湯之意調(diào)肝止痛；伴有大便溏稀者，可佐炒薏仁、山藥滲濕止瀉。脾氣充沛，肝氣疏利，經(jīng)絡(luò)通暢，故肌肉活動(dòng)自如。

3 調(diào)肝益脾法治療肌少癥的臨床用藥

3.1 柔肝運(yùn)脾，兼以補(bǔ)血

“肝苦急，急食甘以緩之” ，肝主藏血，肝陰、肝血常常不足，選藥上常選用酸、甘藥物，如炒白芍、當(dāng)歸、烏梅、枸杞子、木瓜等柔肝養(yǎng)血。因脾貴在健運(yùn)，用藥注意防滋膩壅滯，佐用木香、砂仁、藿香等運(yùn)脾理氣，通過(guò)藥物的有機(jī)配合，達(dá)到調(diào)肝益脾的目的。肝血不足，癥見(jiàn)肌肉萎縮，活動(dòng)耐力減退，伴頭暈、眼花、睡眠多夢(mèng)、舌體瘦小、舌淡、苔少、脈細(xì)，因此在柔肝養(yǎng)血的基礎(chǔ)上還需加味，可加用補(bǔ)血之方，如四物湯、八珍湯等，或滋陰補(bǔ)血之藥，如熟地黃、阿膠、何首烏、龍眼肉等。

3.2 疏肝理氣，兼以寧心

肝與脾在生理上關(guān)系密切，肝氣郁結(jié)，脾氣失運(yùn)，表現(xiàn)為情志抑郁急躁、大便異常、口苦、舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈弦，其重要致病因素為精神因素。治當(dāng)以疏肝理氣為重，調(diào)暢氣機(jī)，兼顧健脾，常以逍遙散加減。藥用柴胡、炒白芍、炒當(dāng)歸、陳皮等，此類藥物性輕靈，輕者可去實(shí)、舒展氣機(jī)，伴夜寐差者，可輔以寧心安神之品，如酸棗仁、茯神、合歡花等。

3.3 補(bǔ)益肝脾，兼以溫腎

臨床中肝脾同補(bǔ)的方劑、中藥及針灸穴位較多，大多數(shù)藥物補(bǔ)益肝血的同時(shí)兼可補(bǔ)益脾之氣陰，如山藥可肝、脾、腎三臟同補(bǔ)，一貫煎、無(wú)比山藥丸等亦均可調(diào)補(bǔ)肝脾。針灸治療肌少癥時(shí)可施針于三陰交、足三里、照海、豐隆等穴位，均可益肝健脾。因脾運(yùn)有賴于腎中之陽(yáng)的溫煦，腎之陽(yáng)氣溫養(yǎng)脾臟，則脾陽(yáng)振奮，生化氣血，充養(yǎng)肌肉；若腎陽(yáng)衰弱，不能溫養(yǎng)脾陽(yáng)，則脾陽(yáng)不振，運(yùn)化無(wú)力而肌肉失養(yǎng)。因此，在調(diào)肝益脾的同時(shí)可兼顧培養(yǎng)先天腎精，主要以溫補(bǔ)為主，起到養(yǎng)血、生髓、營(yíng)養(yǎng)骨骼肌的作用，臨證多選用淡附片、干姜、肉蓯蓉、仙茅、巴戟天、淫羊藿等溫養(yǎng)藥物。陽(yáng)虛生寒，痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物也會(huì)導(dǎo)致肌少癥的加重，在臨床中佐用雞血藤、三七、川芎、丹參等活血化瘀之品，以及冬瓜皮、豬苓、茯苓、五加皮等利水泄?jié)嶂贰?/p>

4 參考臨床報(bào)道，取法諸家之長(zhǎng)

在臨床運(yùn)用調(diào)肝益脾法治療肌少癥這一相關(guān)疾病中，有諸多報(bào)道，如鄧斌等［21］治療心力衰竭肌少癥首先從調(diào)理脾胃入手，繼以益氣健脾、溫陽(yáng)補(bǔ)腎以化生氣血、布散精微，治療以調(diào)理脾胃、補(bǔ)益肝腎、不妄用風(fēng)藥為基本原則。王琴等［22］發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散可升高脾胃虛弱型肌少癥患者AMPK-α、SIRT1、IGF-1 水平，增加握力及ASMI，降低GDF-8 水平。在治療肌少癥時(shí)加減應(yīng)用，使肌肉得以濡養(yǎng)而豐滿充實(shí)，四肢強(qiáng)勁有力。梁清月等［23］運(yùn)用臨床試驗(yàn)證實(shí)補(bǔ)中益氣湯、八珍湯等均可通過(guò)健脾和胃、氣血雙補(bǔ)的作用改善肌肉質(zhì)量、肌肉功能。周曉寧等［24］認(rèn)為肝主筋、腎主骨、脾主肌肉四肢，肝腎同源，筋骨并重，筋肉附骨而生，骨隨筋肉而動(dòng)。骨肉相親則身體盛壯，活動(dòng)自如；骨肉不相親則筋弛骨痿，活動(dòng)不利。故治療應(yīng)筋骨并重，動(dòng)靜結(jié)合。連曉陽(yáng)等［25］實(shí)驗(yàn)證實(shí)配合電針三陰交、陰陵泉、足三里等穴位調(diào)理肝脾可增加肌衛(wèi)星細(xì)胞活性和增生、再塑肌肉的重要細(xì)胞因子，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成并抑制蛋白質(zhì)分解，從而增加肌量，還可抑制骨骼肌萎縮，改善肌少癥的發(fā)生。

5 調(diào)肝益脾法治療肌少癥典型病案

患者楊某，女，78 歲，2021 年8 月2 日初診。主訴：雙下肢活動(dòng)不利3 年余，加重1 周。3 年前患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢活動(dòng)不利，行走緩慢，無(wú)一過(guò)性黑蒙，就診于我院查頭顱MRI 提示多發(fā)性腦梗死，治療后好轉(zhuǎn)出院，遺留有雙下肢活動(dòng)不利，行走欠穩(wěn)。1 周前患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)行走后雙下肢酸脹、麻木，且近1 個(gè)月體重減輕，伴頭暈，進(jìn)食減少，食欲減退，乏力，視力減退，大便稀薄，夜寐差。門診測(cè)小腿周徑30 cm，評(píng)估SARC-F 量表評(píng)分6 分（肌肉力量2 分，輔助行走1 分，座椅起立0 分，攀爬樓梯2 分，跌倒次數(shù)1 分），舌淡苔白，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷為：（1）肌少癥；（2）腦梗死后遺癥。中醫(yī)辨病為肉痿病，辨證為肝脾虧虛。治以補(bǔ)肝調(diào)脾、柔筋緩急。具體方藥如下：當(dāng)歸6 g，炒白芍10 g，木瓜10 g，熟地15 g，川芎6 g，酸棗仁10 g，黨參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，炙黃芪15 g，山藥10 g，蓮子肉10 g，陳皮6 g，升麻3 g，六曲15 g，炙甘草5 g。7 劑，每日1 劑，煎煮2 次，2 次相合，分早晚2 次溫服。指導(dǎo)患者配合太極拳練習(xí)，每日1 次。2021 年8 月8 日二診，患者藥后雙下肢麻木、酸脹改善，進(jìn)食較前增多，大便溏較前改善，體重未再下降，但仍感活動(dòng)后疲乏，耐力減退，動(dòng)則易汗，夜寐差，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。原方去山藥、升麻，加龍眼肉15 g、炒谷芽20 g、炒麥芽20 g、茯神10 g、浮小麥30 g、仙茅15 g。續(xù)服14 劑。繼續(xù)指導(dǎo)太極拳練習(xí)，并增加每日練習(xí)時(shí)間。隨訪，患者行走路程較前延長(zhǎng)，耐力增加，睡眠改善，體重增加。

按語(yǔ)：患者既往有心腦血管疾患，由于勞累、進(jìn)食減少等相關(guān)因素出現(xiàn)肌肉萎縮、肌肉耐力減退，影響日常生活，且病程較長(zhǎng)。該患者肝血不足的癥狀表現(xiàn)為肌肉酸脹、麻木、疼痛，視力減退，故用當(dāng)歸、炒白芍、熟地滋養(yǎng)肝血，酸棗仁安神，木瓜舒筋活絡(luò)，脾失健運(yùn)的癥狀表現(xiàn)為肌肉萎縮、食欲減退、便溏，故用黨參、炒白術(shù)、茯苓健脾，黃芪、升麻升提，蓮子肉、六曲助運(yùn)化，陳皮理氣，炙甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用補(bǔ)肝養(yǎng)筋，健脾增肌；并指導(dǎo)患者太極拳練習(xí)增加下肢肌力，服藥后癥狀改善，效果明顯。

6 小結(jié)

調(diào)肝益脾法是老年肌少癥患者的重要治法之一。在臨床運(yùn)用中，應(yīng)重視肝脾的生理特點(diǎn)和病機(jī)上的相關(guān)性，并注意調(diào)肝、柔肝、運(yùn)脾、益脾等用藥法則，順應(yīng)臟腑生理特性，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，通過(guò)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法及處方的加減化裁，達(dá)到調(diào)和肝脾、平衡氣血的目的，從而改善肌肉萎縮進(jìn)展、耐力減退的臨床癥狀。 “脾氣虧虛、肝血不足，五臟相關(guān)” 是肌少癥的核心病機(jī)，但目前對(duì)于肌少癥的機(jī)制尚未形成比較完備的理論，因此中醫(yī)藥治療探索仍有很大的研究空間。在今后的臨床工作中筆者將會(huì)進(jìn)一步運(yùn)用及深化肝脾論治肌少癥的理論內(nèi)涵。