直接前側入路用于人工全髖關節置換術的安全性及對康復效果的影響

【摘要】目的 探討直接前側入路（DAA）、后外側入路（PLA）用于人工全髖關節置換術（THA）的安全性及對患者康復效果的影響，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2018年12月至2023年4月來賓市人民醫院收治的220例初次行THA患者的臨床資料，根據手術入路方式的不同分為DAA組（125例）和PLA組（95例）。比較兩組患者圍手術期指標、視覺模擬量表（VAS）疼痛評分、Harris評分和并發癥發生情況。結果 DAA組患者切口長度短于對照組，術后首次下地時間短于PLA組（均Plt;0.05）。兩組患者VAS疼痛評分具有時間、組間、交互效應差異；兩組患者術后24、36、72 h VAS疼痛評分均低于術前，且DAA組患者術后24、36 h VAS疼痛評分均低于PLA組（均Plt;0.05）。兩組患者Harris評分具有時間、組間、交互效應差異；兩組患者術后1、3、6個月Harris評分均高于術前，且DAA組患者術后1、3個月Harris評分均高于PLA組（均Plt;0.05）。DAA組患者術后雙下肢不等長發生率低于PLA組（Plt;0.05）。結論 與PLA比較，DAA用于THA可更有效縮短切口長度，縮短術后首次下地時間，減輕術后疼痛，促進術后髖關節功能恢復，且安全性良好。

【關鍵詞】直接前側入路；后外側入路；人工全髖關節置換術；安全性；康復效果

【中圖分類號】R687.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.06.0034.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.06.012

人工全髖關節置換術（THA）已成為終末期髖關節疾病的關鍵治療手段，且隨著醫學的進步術式日趨完善與成熟，而THA手術入路的選擇與患者術后功能恢復和并發癥緊密相關[1-2]。THA常見手術入路包括后側入路、后外側入路（PLA）和直接前側入路（DAA）等。其中，后側入路與PLA是THA最常用的手術入路，具有操作簡便、視野顯露清晰等優點，但其在顯露關節囊過程中需切斷外旋肌群，對關節囊和軟組織損傷較大，造成髖關節穩定性變差，容易引起關節脫位；同時，手術過程中易造成后方坐骨神經受壓，誘發坐骨神經損傷與麻痹，導致術后出現感覺異常、肢體無力和足下垂等情況[3]。DAA是近年來國內外逐漸興起的微創髖關節手術入路，具有軟組織損傷小、疼痛輕、脫位率低和康復快等優勢，應用于THA可獲得良好的圍手術期效果，但其安全性和康復效果是否優于PLA仍存爭議[4]。基于此，本研究旨在探討DAA、PLA應用于THA的安全性和對患者康復效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年12月至2023年4月來賓市人民醫院收治的220例初次行THA患者的臨床資料，根據手術入路方式的不同分為DAA組（125例）和PLA組（95例）。DAA組患者中男性60例，女性65例；年齡32～81歲，平均年齡（62.60±10.32）歲；BMI 18.00～30.00 kg/m2，平均BMI（23.45±2.17）kg/m2；患側：左髖74例，右髖51例；疾病類型：股骨頭缺血性壞死74例，股骨頸骨折38例，髖關節骨關節炎4例，先天性髖關節發育不良9例。PLA組患者中男性47例，女性48例；年齡31～80歲，平均年齡（63.07±10.24）歲；BMI 18.80～30.00 kg/m2，平均BMI（23.67±2.20）kg/m2；患側：左髖58例，右髖37例；疾病類型：股骨頭缺血性壞死68例，股骨頸骨折20例，髖關節骨關節炎1例，先天性髖關節發育不良6例。兩組患者性別、年齡、BMI、患側和疾病類型等一般資料比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），具有可比性。本研究經來賓市人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：⑴初次行THA，并滿足以下手術指征之一[5]：①髖關節炎，經保守治療無效；②先天性髖關節發育不良；③股骨頭壞死；④新鮮或陳舊性股骨頸骨折。⑵應用DAA或PLA行THA，使用生物型假體。⑶臨床資料完整。排除標準：⑴有髖部骨折內固定手術史者；⑵血友病性髖關節炎、髖關節感染治愈后繼發骨關節炎、髖部腫瘤者；⑶伴多種嚴重內科疾病者；⑷伴有嚴重骨質疏松者；⑸患有精神疾病者。

1.2 手術方法 兩組患者手術均由同一組實施關節置換術經驗豐富的醫師完成。術前完善凝血功能、心電圖和下肢血管彩色超聲等常規檢查，經由術前模板測量明確假體類型與置入位置，髖關節假體均為生物型。DAA組：患者取平臥位，給予全身麻醉，常規消毒、鋪巾。于髂前上棘向下方及后方2 cm處并指向腓骨小頭側作一切口（長度8～10 cm），切開筋膜后順著縫匠肌股直肌與闊筋膜張肌間隙進入，顯露旋股外側動脈分支結扎或電凝止血，使前方關節囊充分顯露并予以保留或切除。股骨頸完全顯露后在小轉子上方約1 cm處將股骨頸截斷，取出股骨頭后充分顯露并銼磨髖臼，以松質骨面存在新鮮血液外滲為銼磨滿意，再行髖臼假體和內襯植入，髖臼假體外展角35°～45°，前傾角10°～20°。松解、翹起股骨近端，再給予髓腔銼逐級擴髓至相應部位，假體試模安裝。然后進行髖關節復位活動度檢查并比較雙下肢是否等長，檢查滿意后將試模取出并予對應的股骨柄與股骨頭假體植入，之后沖洗切口，留置引流管，逐層縫合關閉切口。PLA組：患者取側臥位，給予全身麻醉，常規消毒、鋪巾。中心起于大轉子頂點并于髂后上棘至股骨大粗隆順著股骨干方向延伸作一切口（長度10～12 cm）。筋膜切開后分離臀大肌，待大粗隆后緣外旋肌群止點充分顯露后于止點處切斷，髖關節充分顯露后于小轉子上方1.0～1.5 cm處將股骨頸截斷，股骨頭去除后暴露并銼磨髖臼，進行假體和內襯植入。股骨近端完全顯露后以髓腔銼逐級擴髓至合適大小和部位，在假體試模安裝后行髖關節復位活動度檢查，檢查滿意后將試模取出并予以對應的股骨柄與股骨頭假體植入，沖洗切口，留置引流管，主要髖周肌肉修復后逐層縫合，關閉切口。圍手術期處理：兩組患者圍手術期處理一致。術前30 min預防性使用抗生素、氨甲環酸，部分患者輸異體血或自體血，術后再使用抗生素24～48 h。術后第1天開始抗凝治療，口服或皮下注射抗凝藥物至術后1個月，并復查血常規。兩組患者麻醉清醒后行膝、髖關節被動及主動屈伸訓練，術后第1天行股四頭肌功能鍛煉、雙下肢氣壓治療，在助行器保護下負重行走，之后可逐漸脫離助行器至患肢完全負重行走。術后以門診復查形式隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者圍手術期指標。記錄兩組患者切口長度、術中出血量、手術時間、術后首次下地時間、住院時間等圍手術期指標。術中出血量=（術后紗布重量-術前紗布重量）/1.05+（吸引量-沖洗量）。術后首次下地標準：術后疼痛控制良好，患者可耐受，術后無髖關節脫位、感染、神經損傷等明顯并發癥。術后出院標準：術后傷口無滲出液和膿性分泌物，無感染，疼痛控制良好；人工置入關節位置正常。⑵比較兩組患者圍手術期視覺模擬量表（VAS）疼痛評分。記錄兩組患者術前和術后24、36、72 h VAS疼痛評分。VAS疼痛評分總分0～10分，得分越高表示疼痛感越劇烈[6]。⑶比較兩組患者Harris評分。記錄兩組患者術前及術后1、3、6個月Harris評分。該評分總分最高100分，得分越高表示髖關節功能恢復越好[7]。⑷比較兩組患者圍手術期并發癥發生情況。記錄兩組患者術中骨折、髖關節脫位、切口感染、切口愈合不良（以切口裂開、滲出液多、脂肪液化為切口愈合不良）、腦梗死、神經損傷（DAA組神經損傷為股外側皮神經損傷，PLA組為坐骨神經損傷）、雙下肢不等長（雙下肢長度差值≥10 mm）等并發癥發生情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（x）表示，組間比較行t檢驗，多時間點結果比較行重復測量方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較 兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）；DAA組患者切口長度短于對照組，術后首次下地時間短于PLA組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者圍手術期VAS疼痛評分比較 兩組患者VAS疼痛評分具有時間、組間、交互效應差異。兩組術后24、36、72 h VAS疼痛評分均低于術前，且DAA組患者術后24、36 h VAS疼痛評分均低于PLA組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者Harris評分比較 兩組患者Harris評分具有時間、組間、交互效應差異。兩組術后1、3、6個月Harris評分均高于術前，且DAA組患者術后1、3個月Harris評分均高于PLA組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者圍手術期并發癥發生情況比較 DAA組患者術后雙下肢不等長發生率低于PLA組，差異有統計學意義（Plt;0.05），但兩組患者術中骨折、髖關節脫位、切口感染、切口愈合不良、腦梗死和神經損傷發生率比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表4。

3 討論

THA是治療終末期髖關節疾病的有效手術方式之一，其通過植入人工關節來替代病變的髖關節，從而恢復關節的正常結構和功能，可有效緩解髖關節疼痛，促進髖關節功能早期恢復。但其入路方式是影響髖關節功能早期恢復和手術安全性的關鍵因素，所以合理選擇手術入路方式尤為重要[8]。目前，臨床上關于THA的微創入路選擇尚未達成共識，尤其是關于DAA、PLA用于THA的安全性及對康復效果的影響，相關報道仍較少。

本研究結果中，DAA組患者切口長度短于對照組，術后首次下地時間短于PLA組，提示與PLA相比，DAA用于THA可有效縮短切口長度并縮短術后首次下地時間。分析原因，DAA借助自然解剖間隙進入髖關節，無須剝離闊筋膜張肌附著于髂嵴的部分，可避免髖關節周圍肌肉被切斷，保留部分關節囊，有助于加快患者術后康復[9]。另外，由于DAA不需要剝離闊筋膜張肌，患者術后的肌肉力量和穩定性得以保持，從而可以更快地恢復正常生活和工作。

本研究結果顯示，兩組患者VAS 疼痛評分具有時間、組間、交互效應差異，且兩組術后24、36、72 h VAS疼痛評分均低于術前，且DAA組患者術后24、36 h VAS疼痛評分均低于PLA組，提示與PLA比較，DAA用于THA可有效減少術后疼痛。這可能與DAA不切斷外旋肌群、不損傷髖關節周圍肌肉等有關。DAA屬神經間隙與肌肉間隙入路，未干擾髖關節周圍肌肉，可最大程度地保留髖關節的穩定結構；而PLA可能會引起后方關節囊、臀中肌和臀小肌損傷，術后疼痛癥狀較明顯[10]。但本研究結果顯示，兩組患者術后72 h VAS疼痛評分比較，差異無統計學意義，這可能是因為兩組患者術后均給予多模式鎮痛方案，組織創傷所致炎癥反應明顯減退，致使術后疼痛均有所緩解。

本研究結果顯示，兩組患者 Harris 評分具有時間、組間、交互效應差異，且兩組術后1、3、6個月Harris評分均高于術前，且DAA組患者術后1、3個月Harris評分均高于PLA組，提示與PLA相比，DAA用于THA可有效促進患者術后早期髖關節功能恢復。這可能是因為通過PLA行THA，術后早期髖內收內旋等活動受限，導致術后早期髖關節功能恢復受影響；而DAA從肌間隙顯露髖關節，保護髖部原有組織結構，且由平臥位安裝假體的位置比較精準，術后早期髖關節活動基本無需限制，術后疼痛較輕，更有利于早期髖關節功能康復[11]。

本研究結果顯示，DAA組患者術后雙下肢不等長發生率低于PLA組，提示與PLA比較，DAA用于THA可有效降低術后雙下肢不等長發生率。這可能是因為采用平臥位DAA行THA，可直接測量并比較雙下肢長度，避免術后雙下肢不等長發生[12]。但DAA組發生1例雙下肢不等長，這與患者骨盆嚴重傾斜有關，術中比較雙下肢長短時出現了測量誤差。此外，DAA保留了部分關節囊與大腿外旋肌，術中安裝假體的位置比較精準，均在安全范圍內，不易出現術后關節脫位，這也可能是DAA組患者未發生髖關節脫位的原因。

綜上所述，與PLA相比，采用DAA行THA對縮短切口長度、減少術后首次下地時間、減輕術后疼痛、促進術后髖關節功能早期恢復均有積極意義，且安全性良好，值得臨床應用。

參考文獻

李建，邱冰，甄東. SuperPATH入路與傳統入路髖關節置換臨床療效的Meta分析[J].中國組織工程研究， 2018， 22（15）： 2453-2460.

彭永剛，任姜棟，張坤，等.全髖關節置換術經直接前方入路與后方入路臨床療效的Meta分析[J].實用骨科雜志， 2018， 24（6）： 510-515.

盧鈺，解京明，張穎，等.全髖關節置換術微創手術入路的應用現狀[J].山東醫藥， 2018， 58（32）： 92-94.

朱晨，尚希福，孔榮，等.微創小切口側臥位直接前側入路全髖關節置換術的圍手術期并發癥及早期隨訪評估[J].中華醫學雜志， 2018， 98（21）： 1679-1685.

毛賓堯，龐清江，呂厚山.人工髖關節外科學[M]. 2版.北京：人民衛生出版社， 2010： 150-154.

嚴廣斌.視覺模擬評分法[J/CD].中華關節外科雜志（電子版）， 2014， 8（2）： 273.

黃必留，余楠生.人工全髖關節置換術后Harris評分[J].現代臨床醫學生物工程學雜志， 2004， 10（1）： 44-46.

江海亮，梁健銘，陳晴，等.直接前方入路與后外側入路髖關節置換術的早期臨床療效比較[J].中華骨與關節外科雜志， 2023， 16（1）： 31-36.

陶濤，郭炯炯，徐南偉.微創直接前入路與后外側入路全髖關節置換術早期療效的比較[J].中國微創外科雜志， 2020， 20（5）： 431-435.

白文藝，吳晗，吳一博，等.直接前入路與后外側入路初次全髖關節置換術患者的臨床療效比較[J].中國現代醫學雜志， 2021， 31（20）： 18-23.

雷天潤，尚希福，周龐虎.側臥位直接前方入路初次全髖關節置換術的早期療效[J].武漢大學學報（醫學版）， 2023， 44（4）： 468-473.

張其亮，任國清，周健，等.直接前入路與后外側入路全髖關節置換術的比較[J].中國矯形外科雜志， 2020， 28（17）： 1548-1552.