基于全面質(zhì)量管理理論的臨床?？颇芰ㄔO(shè)實踐*

【摘 要】 臨床?？颇芰ㄔO(shè)是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容的基礎(chǔ)。以全面質(zhì)量管理理論的六要素為框架，從人才隊伍建設(shè)（人）、設(shè)備耗材管理（機和料）、制度流程管理（法）、醫(yī)院文化建設(shè)（環(huán)）、質(zhì)量控制和系統(tǒng)評價（測）等6個方面闡述了臨床?？颇芰ㄔO(shè)的主要做法。實踐后，臨床?？颇芰Τ掷m(xù)提升，并提高了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)可及性。還需進一步整合各類資源，注重分院區(qū)專科能力建設(shè)，促進專科同質(zhì)化發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】 ?？颇芰Γ粚？瓶冃гu價；全面質(zhì)量管理；優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源

中圖分類號：R197 """""""文獻標識碼：B

Clinical Specialty Capacity Building Practice Based on Total Quality Management Theory/LUO Li，XU Yuanyuan，JIANG Ruo，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（3）：21-24

Abstract The capacity building of clinical specialties is the basis for the expansion of high-quality medical resources. Based on the six elements of total quality management theory， this paper expounds the main practices of clinical specialty capacity building from six aspects： talent team construction （human）， equipment and consumables management （machine and material），system and process management （rules）， hospital culture construction （environment）， quality control and system evaluation （measurement）. After practice， the ability of clinical specialty has been continuously improved and the accessibility of high-quality medical services has been improved. It is necessary to further integrate various resources， pay attention to the construction of specialty capacity in branch districts， and promote the homogenization of specialty development.

Key words Specialty Capacity;Specialty Performance Evaluation;Total Quality Management;High-Quality Medical Resource

Firstauthor's address Shanghai Sixth People's Hospital，Shanghai，200233，China

近年來，我國采取醫(yī)療聯(lián)合體、對口援建、單體多院區(qū)、國家醫(yī)學(xué)中心、國家區(qū)域醫(yī)療中心等多種措施［1］積極推動供給側(cè)改革，提升全國各地居民獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性和公平性，臨床專科能力建設(shè)是供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重要成果目標。國家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)《“十四五”國家臨床專科能力建設(shè)規(guī)劃》的通知（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2021〕31號）明確提出，臨床?？颇芰ㄔO(shè)是促進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，不斷擴充優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量、優(yōu)化醫(yī)療資源布局、提升醫(yī)療服務(wù)能力和水平的抓手。因此，專科能力建設(shè)長期以來是醫(yī)院管理的重點［2］。

上海市第六人民醫(yī)院積極響應(yīng)政府多種供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革政策，2002年率先探索多種醫(yī)聯(lián)體模式，2019年獲批建設(shè)國家區(qū)域醫(yī)療中心，2020年開啟單體多院區(qū)模式，2022年獲批國家骨科醫(yī)學(xué)中心，通過“管理、技術(shù)、文化”的輸出或平移，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容。該院將52個臨床醫(yī)技科室建設(shè)成為具有競爭力的“大?？?、大綜合”臨床專科體系，在“十四五”發(fā)展期間，探索建設(shè)兩個尖峰學(xué)科（骨科、內(nèi)分泌代謝科），3個高峰學(xué)科（耳鼻咽喉頭頸外科、超聲醫(yī)學(xué)科、急診醫(yī)學(xué)科），4個高原學(xué)科（普通外科、腎內(nèi)科、藥劑科、護理學(xué)科），同時通過多種方式，充分發(fā)揮尖峰、高峰、高原優(yōu)勢學(xué)科的示范和輻射作用，帶動整個學(xué)科群協(xié)同發(fā)展。

1 "主要做法

全面質(zhì)量管理（Total Quality Management，TQM）理論認為，服務(wù)質(zhì)量與管理目標緊密相關(guān)［3］，“人、機、料、法、環(huán)、測”管理六要素與服務(wù)質(zhì)量中的具體環(huán)節(jié)相對應(yīng)，形成全面的質(zhì)量管理系統(tǒng)［4-6］。TQM六要素符合臨床?？颇芰ㄔO(shè)對多種資源的需求，適用于長期、動態(tài)、復(fù)雜系統(tǒng)工程的質(zhì)量管理，為臨床?？颇芰ㄔO(shè)的管理提供了成熟的理論框架。

1.1 人才隊伍建設(shè)

人才是臨床?？频暮诵母偁幜Γ?］。該院人才類別豐富，年齡層次多樣。為吸引人才、培育人才、留住人才，醫(yī)院有六大主要管理做法。一是制訂了全系列職稱評聘制度體系，讓人人享有發(fā)展的機會。二是設(shè)置高級專家、學(xué)科帶頭人、回聘專家或榮譽高級專家發(fā)展體系，為人才提供進階發(fā)展路徑，特別讓經(jīng)過漫長培養(yǎng)才能成長起來的高層次人才，在退休后仍有機會繼續(xù)為專科建設(shè)貢獻力量。三是以建設(shè)高層次人才隊伍為導(dǎo)向，為各類人才制訂包含發(fā)展全過程的管理和服務(wù)路徑。四是與外部平臺合作、開放醫(yī)院成熟平臺等，搭建既具有專業(yè)化特點又能整合多學(xué)科資源的成長平臺，引導(dǎo)不同專科、院內(nèi)外人才之間進行充分交流，在做好專科化發(fā)展的同時，開發(fā)整合醫(yī)學(xué)模式，培養(yǎng)更多復(fù)合型人才。五是“引”和“育”策略并行。對于已具有國際或國內(nèi)領(lǐng)先優(yōu)勢的?？?，一方面要引進國內(nèi)外高、精、尖人才，另一方面需培育和輸送人才，實現(xiàn)?？迫瞬刨Y源擴容；對于普通?？苹虮∪鯇？?，加強引進國內(nèi)外高端人才，以帶動技術(shù)進步、人才成長。六是充分發(fā)揮醫(yī)療集團及醫(yī)療支援工作中專科人才的帶動作用，派駐?？茍?zhí)行主任、專業(yè)技術(shù)骨干等到合作醫(yī)院開展?？颇芰ㄔO(shè)工作。

1.2 設(shè)備耗材管理

臨床專科能力建設(shè)的“機和料”主要是指醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材等醫(yī)學(xué)裝備的配置、使用與管理。該院大型醫(yī)用設(shè)備配置超過20臺件，醫(yī)用耗材費用總額和占比均較高，是管理的重點與難點。醫(yī)學(xué)裝備管理內(nèi)容包括準入、維護、使用評估、儲備、供應(yīng)和調(diào)配、退出、報廢等全生命周期，也包括安全性、有效性、經(jīng)濟性、適宜性、對專科發(fā)展影響等多個維度數(shù)據(jù)監(jiān)測情況［8］。醫(yī)學(xué)裝備管理歷經(jīng)循證理論探索、工具與組織程序開發(fā)、宣傳與交流、管理決策優(yōu)化、學(xué)科運營介入5大階段，建立了適合醫(yī)學(xué)裝備循證管理與醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評估發(fā)展的組織結(jié)構(gòu)和工作方法，形成了“建立在證據(jù)基礎(chǔ)上的決策文化”。

由于醫(yī)學(xué)裝備具有單價昂貴或總價高等特點，其準入和使用均受到嚴格的預(yù)算限制。但在臨床?？颇芰ㄔO(shè)項目中，以醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評估結(jié)果為證據(jù)，可適當(dāng)降低預(yù)算和成本對醫(yī)學(xué)裝備的限制。例如：為了提升神經(jīng)外科和急診創(chuàng)傷中心的診療能力，該院引進了國內(nèi)擅長多種診療技術(shù)的高層次人才；人力資源處聯(lián)合神經(jīng)外科、醫(yī)學(xué)裝備處及院內(nèi)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評估小組，圍繞神經(jīng)外科?？颇芰μ嵘_展了專項醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評估，為專科配置了適宜的手術(shù)設(shè)備及配套耗材。

1.3 制度流程管理

健全醫(yī)院管理制度體系是規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量與運行效率、實現(xiàn)科學(xué)管理的基礎(chǔ)。專科能力建設(shè)的方法因素是指組織設(shè)計、管理制度、醫(yī)療流程等的合理性、適宜性、有效性等。該院于2005年編制了第一套《醫(yī)院管理制度系列》叢書（以下簡稱“制度叢書”），歷經(jīng)多次增補修訂后，具備整體性、系統(tǒng)性、傳承性和創(chuàng)新性，包含人力資源管理、醫(yī)學(xué)裝備管理、醫(yī)療管理、護理管理、科教管理等10多個篇章。關(guān)于臨床專科能力建設(shè)的管理制度、流程、標準等信息被匯總在制度叢書中，形成了臨床?？婆c職能部門溝通的基礎(chǔ)工具。

在復(fù)雜多變的運營環(huán)境下［9］，該院還重視固化制度以外的其他管理優(yōu)化機制、員工參與管理模式以及將臨床一線優(yōu)秀管理經(jīng)驗不斷完善至固化制度體系。例如，黨委主要負責(zé)人牽頭的科主任座談會機制，充分發(fā)揮黨委決策督辦職能，調(diào)動臨床科主任管理積極性，致力于綜合解決管理難題；還有基于OA自動化辦公平臺的“六院之聲”、民主黨派例會等，均鼓勵員工參與醫(yī)院建設(shè)。另外，臨床?？颇芰ㄔO(shè)作為醫(yī)院發(fā)展的重大項目，通過定期向員工建言平臺采集相關(guān)信息，并與管理制度體系相關(guān)聯(lián)，有利于不斷完善專科能力建設(shè)的相關(guān)管理機制與制度。

1.4 醫(yī)院文化建設(shè)

臨床?？颇芰ㄔO(shè)相關(guān)的環(huán)境因素主要是指促進人才成長、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為和與患者相關(guān)的環(huán)境因素［10］。從人才成長的角度而言，環(huán)境因素主要是指“人人皆可成才”和“關(guān)愛員工”的文化。此兩項文化有利于醫(yī)院員工明晰成長路徑，提高院領(lǐng)導(dǎo)、?？浦魅巍⒙毮懿块T管理者、基層支部書記等對臨床?？迫瞬拍芰ㄔO(shè)的認知水平，將文化外化于?？迫瞬虐l(fā)展的管理制度及日常行為中。從服務(wù)患者的角度而言，環(huán)境因素是指“循證”和“關(guān)愛患者”的文化。日益復(fù)雜的外部環(huán)境要求公立醫(yī)院必須做到科學(xué)決策、精準施策［11］。醫(yī)院的循證文化不僅能規(guī)范臨床專科人員醫(yī)療行為，提高其對醫(yī)療技術(shù)選擇的科學(xué)性，而且能輔助臨床專科開發(fā)更多的價值醫(yī)療項目，用優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)體現(xiàn)關(guān)愛患者的文化。循證文化對臨床專科能力建設(shè)的作用，也體現(xiàn)在該院派駐臨床?？茍?zhí)行科主任到合作醫(yī)院，進行技術(shù)輸出的論證、逐步推進醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量同質(zhì)化的過程中。

1.5 質(zhì)量控制和系統(tǒng)評價

測量因素是指對于過程與結(jié)果的質(zhì)量控制和系統(tǒng)評價。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心（以下簡稱“申康中心”）建立的市級醫(yī)院專科績效評價體系，以醫(yī)聯(lián)臨床信息交換平臺大數(shù)據(jù)為支撐，按照“醫(yī)院績效-?？瓶冃?病種績效”，從宏觀至微觀多層次設(shè)置評價指標，旨在加快推動臨床?？颇芰ㄔO(shè)。該院以該體系為依據(jù)，將其反饋的數(shù)據(jù)和醫(yī)院內(nèi)部?？七\營管理數(shù)據(jù)作為主要數(shù)據(jù)源，不斷開發(fā)精準、科學(xué)的評價工具，并將評價指標和管理策略相結(jié)合，指導(dǎo)專科能力建設(shè)策略調(diào)整。例如：借鑒波士頓矩陣開發(fā)了分析骨科病種運營績效的可視化工具，以及評估醫(yī)療糾紛并幫助制訂風(fēng)險防范策略的可視化工具，從而助力專科醫(yī)療質(zhì)量和效率管理［12］。骨科是該院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輸出的主要?？疲鋬?nèi)部?？颇芰Ψ治黾毣搅藖唽？粕踔玲t(yī)師組層面，在制訂支持輸入單位臨床專科能力建設(shè)方案時，還分析了輸入單位的區(qū)位特點、醫(yī)療需求特點等信息。

2 建設(shè)成效

2.1 在參評市級醫(yī)院中?？瓶冃С煽冚^好

在申康中心對2021年度29家市級醫(yī)院19個?？瓶冃гu價中，該院居于本專科前50%的科室有14個，分別是呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、血液內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌代謝科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、婦科、產(chǎn)科、兒內(nèi)科、耳鼻咽喉頭頸外科。其中，骨科和內(nèi)分泌代謝科兩個尖峰學(xué)科分別居于第1、2位，耳鼻咽喉頭頸外科（高峰學(xué)科）居于第3位，腎內(nèi)科（高原學(xué)科）居于第4位，產(chǎn)科、兒內(nèi)科、心內(nèi)科3個一般學(xué)科分別居于第5、6、7位。

2.2 臨床?？颇芰Τ掷m(xù)提升

從醫(yī)院優(yōu)勢臨床?？颇芰ㄔO(shè)情況來看，骨科、內(nèi)分泌代謝科、耳鼻咽喉頭頸外科等在上海市乃至全國具有領(lǐng)先優(yōu)勢。該院主要依托骨科獲批建設(shè)市六醫(yī)院福建醫(yī)院、市六醫(yī)院安徽醫(yī)院兩個國家區(qū)域醫(yī)療中心，開啟了“國家醫(yī)學(xué)中心+國家區(qū)域醫(yī)療中心”雙中心建設(shè)，成為了國家層面推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局的載體。通過逐步平移“管理、技術(shù)、文化”，實現(xiàn)多項新技術(shù)的輸入落地，全面提升醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和服務(wù)能力。截至2023年，該院福建醫(yī)院門急診人次達126萬余人次，出院人數(shù)達5.4萬余人次，手術(shù)量達2萬余人次；應(yīng)用16項福建領(lǐng)先醫(yī)療技術(shù)，三四級高難度手術(shù)占比超過76%；立項了5個福建省臨床重點?？平ㄔO(shè)項目，5個福建省縣級醫(yī)院臨床重點?？平ㄔO(shè)項目，成立了10個名醫(yī)工作室；獲批省級創(chuàng)傷骨科修復(fù)重建臨床醫(yī)學(xué)研究中心，科研立項49項，項目經(jīng)費達468.3萬元。該院安徽醫(yī)院也于2023年正式揭牌開診。

2.3 提高了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)可及性

該院在上海市政府“郊區(qū)醫(yī)院一體化改革”形成的5家單體多院區(qū)醫(yī)院中，其分院區(qū)臨港院區(qū)位于人口尚未完成導(dǎo)入的遠郊，離中心城區(qū)最遠。臨港院區(qū)臨床專科能力建設(shè)符合國家衛(wèi)生健康委關(guān)于《推動臨床?？颇芰ㄔO(shè)的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2023〕22號）要求，重點打造婦產(chǎn)科和兒科，與臨港新片區(qū)年輕人居多的特點相匹配，同時圍繞急診急救重點打造危重孕產(chǎn)婦搶救中心、危重兒科搶救中心、急性創(chuàng)傷、腦卒中和胸痛救治中心5大中心。臨港院區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力和水平得到較大幅度提高。與開啟兩院區(qū)一體化的2020年相比，2023年臨港院區(qū)門急診量增加了55.10萬人次，達125.13萬人次；出院人數(shù)增加了近1.85萬人，達4.29萬人次；手術(shù)量增加了近1萬人次，達2.32萬人次；住院患者手術(shù)量增加了0.92萬人次，達2.23萬人次；平均住院天數(shù)縮短了0.87 d，達5.9 d；四級手術(shù)從無達到占比21.34%，微創(chuàng)手術(shù)從無達到占比31.05%；緊缺醫(yī)療資源中，兒科門急診量增加了8.46萬人次，達13.38萬人次，急診醫(yī)學(xué)科急診增加了4.34萬人次，達8.84萬人次。

3 討論

該院臨床專科能力建設(shè)的成績主要得益于以下3個方面：一是作為“大專科、大綜合”醫(yī)院，在臨床?？颇芰ㄔO(shè)規(guī)劃中，根據(jù)學(xué)科實力和患者需求，將學(xué)科劃分為尖峰、高峰、高原、一般等類別，開展分類建設(shè)；二是強調(diào)將“大綜合”建設(shè)成“強綜合”。該院大力推進臨床?？普现行幕l(fā)展，堅持以患者為中心、以疾病診療為鏈條，依托優(yōu)勢臨床專科建立多個特色?？迫?，全力推動其他臨床?？迫诤习l(fā)展；三是打破?？票趬竞驮簠^(qū)壁壘，充分考慮不同院區(qū)、不同專科之間的差距，促進“人、機、料、法、環(huán)、測”六大要素在兩個院區(qū)各?？崎g合理流動、共享、共建。

申康中心的專科能力評價為醫(yī)院全面分析各專科臨床能力提供了科學(xué)的評估工具、數(shù)據(jù)以及標桿，能夠幫助醫(yī)院在橫向比較中找到差距，制訂突破目前發(fā)展困境的策略。例如，在申康中心納入評價的19個臨床專科中，該院還有5個臨床?？疲ㄆ胀ㄍ饪?、胸外科、心外科、兒外科和眼科）績效成績位于中位數(shù)以下。對此，需進一步關(guān)注這5個?？颇芰ㄔO(shè)存在的難點和堵點，明確優(yōu)勢?？瓢l(fā)揮帶動作用的具體要求；同時借助“人、機、料、法、環(huán)、測”六大要素，將難點和堵點問題進行分類，形成真實世界證據(jù)，以引導(dǎo)專科與各職能部門進一步提升臨床?？颇芰?。

在公立醫(yī)院單體多院區(qū)發(fā)展新模式下，分院區(qū)的臨床?？颇芰ㄔO(shè)是重點。該院的臨港院區(qū)是臨港新片區(qū)唯一一家三甲綜合醫(yī)院，定位為區(qū)域醫(yī)療中心，承擔(dān)著保障居民健康和生命安全的重要責(zé)任。該分院區(qū)的?？颇芰ㄔO(shè)，一方面，要充分發(fā)揮現(xiàn)有優(yōu)勢?？频膸幼饔?，通過服務(wù)下沉，擴大其輻射范圍。積極推進“市六-臨港”緊密型健康聯(lián)合體建設(shè)，針對區(qū)域常見病、多發(fā)病加強健康管理，創(chuàng)新優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容新途徑，促進社區(qū)醫(yī)務(wù)人員診療能力提升，形成示范和帶動效應(yīng)。例如，以腎內(nèi)科（高原學(xué)科）為主要依托，通過構(gòu)建慢性腎臟病腹膜透析治療社區(qū)示范體系，增加了臨港新片區(qū)腹膜透析供給量，讓體弱的慢性腎臟病患者減少了前往大醫(yī)院的奔波之苦。另一方面，針對52個科室中仍存在普通學(xué)科和薄弱學(xué)科的現(xiàn)狀，要充分向申康中心33個?？坡?lián)盟中的標桿醫(yī)院學(xué)習(xí)優(yōu)秀經(jīng)驗，并建立合作關(guān)系［13］，以不斷提升臨港院區(qū)專科能力。

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