降低老年肺炎患者支氣管肺泡灌洗時低氧血癥發生率

【摘 要】 目的 降低老年肺炎患者支氣管肺泡灌洗時低氧血癥發生率。方法 成立品管圈小組，對呼吸監護室老年肺炎患者支氣管肺泡灌洗時低氧血癥發生現狀進行分析，解析原因并擬訂對策，運用質量管理工具從改變氧療方式、改良灌洗方式、優化操作流程、采用多樣化溝通模式等方面進行改進。結果 老年肺炎患者支氣管肺泡灌洗時低氧血癥發生率從65.63%降低至23.88%。結論 通過開展品管圈活動，降低了老年肺炎患者支氣管肺泡灌洗時低氧血癥發生率，保證了患者檢查安全，提高了醫療質量及患者滿意度。

【關鍵詞】 品管圈；問題解決型品管圈；呼吸監護室；老年肺炎患者；支氣管肺泡灌洗術；低氧血癥

中圖分類號：R197.323；R768.1 """""""文獻標識碼：B

Reducing the Incidence of Hypoxemia during Bronchoalveolar Lavage in Elderly Patients with Pneumonia/WU Achen，ZHAO Ying，GE Shuhua.//Chinese Health Quality Management，2024，31（3）：66-71

Abstract Objective To reduce the incidence of hypoxemia during bronchoalveolar lavage in elderly patients with pneumonia. Methods A quality control circle group was established to analyze the status quo of hypoxemia during bronchoalveolar lavage in elderly patients with pneumonia in respiratory care unit， analyze the causes， formulate countermeasures， and use quality management tools for improvement from oxygen therapy methods， irrigation methods， optimize operation processes， and adopt diversified communication mode. Results The incidence of hypoxemia decreased from 65.63% to 23.88% in elderly patients with pneumonia during bronchoalveolar lavage. Conclusion "The incidence of hypoxemia during bronchoalveolar lavage in senile pneumonia patients was reduced by carrying out quality control circle activities， which ensured the safety of patient examination， improved the quality of medical treatment and patient satisfaction.

Key words Quality Control Circle；Problem Solving Quality Control Circle；Respiratory Care Unit；Senile Pneumonia Patients；Bronchoalveolar Lavage；Hypoxemia

Firstauthor's address The First Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University，Xi'an，Shaanxi，710032，China

1 主題選定

全體圈員召開頭腦風暴會議，列出現存問題，從上級重視程度、重要性、迫切性、圈能力、本期達成性5個方面，結合權重法與“5-3-1”評分法對所有備選主題進行評價，最終將得分最高的“降低老年肺炎患者支氣管肺泡灌洗時低氧血癥發生率”選定為本期活動主題。

名詞定義：（1）支氣管肺泡灌洗術。是指通過支氣管鏡向支氣管肺泡內注入生理鹽水并進行回抽，收集肺泡表面液體（診斷性），清除填充于肺泡內的物質（治療性），以達到明確診斷和治療目的的技術［1］。（2）低氧血癥。是指因患者血液中的氧含量不足而出現的血氧分壓、血氧飽和度下降［2］。（3）老年肺炎患者。即年齡≥65歲且因各種病原體引起的肺部感染性疾病患者［3］。

衡量指標：肺泡灌洗時患者低氧血癥判定標準為脈搏血氧飽和度（SpO2）＜90%持續時間超過5 s［4-5］。老年肺炎患者支氣管肺泡灌洗時低氧血癥發生率＝調查期間行肺泡灌洗時發生低氧血癥的老年肺炎患者例數／調查期間行肺泡灌洗的老年肺炎患者總例數×100％。

納排標準：（1）納入標準。①年齡≥65 歲；②符合呼吸監護室肺炎患者收治標準，即CURB-65評分≥3分［6］；③未給予無創或有創呼吸機通氣；④意識清楚，可以配合。（2）排除標準。①具有支氣管鏡檢查禁忌證；②氧療后SpO2＜90%；③合并嚴重心肺功能障礙。

選題背景：調查顯示，2021年我國≥65歲人口已超過2億［7］，其中因肺炎住院的老年患者超過一半［3］，且肺炎占70歲以上人群死亡原因的首位［8］。呼吸監護室老年肺炎患者具有基礎疾病多、病情嚴重、起病隱匿、病原體復雜等特點，死亡率高達50%［9-10］。支氣管肺泡灌洗是老年肺炎患者重要的診斷和治療技術。但肺泡灌洗作為一種侵入性操作，鏡身會阻塞部分氣道，灌洗液會占用通氣面積，且鏡身及灌洗液會對氣道產生強烈刺激，從而引起劇烈咳嗽，同時操作時的負壓吸引也會導致肺泡塌陷、潮氣量降低，最終導致低氧血癥發生［11-12］。一旦發生低氧血癥，可誘發嚴重心律失常、呼吸衰竭、心臟驟停等并發癥［13］，導致檢查中斷，最終影響治療效果，延長住院時間，增加病死率。國內外研究顯示，支氣管肺泡灌洗較一般支氣管鏡檢查更易引發低氧血癥，國內老年肺炎患者支氣管肺泡灌洗低氧血癥發生率高達67%［14］，國外發生率高達89.7%［15］。據統計，空軍軍醫大學第一附屬醫院呼吸科老年肺炎患者約占80%，2021年10月-2022年10月行支氣管肺泡灌洗的老年肺炎患者600例，低氧血癥發生率為65.82%，亟需改進。

2 活動計劃擬定

本期活動時間為2022年11月-2023年5月。圈員按照PDCA循環理念［16］，采用甘特圖擬訂活動計劃表并嚴格執行。其中：Ｐ階段時長占總時長的33%，Ｄ階段時長占總時長的40%，Ｃ階段時長占總時長的17%，Ａ階段時長占總時長的10%。

3 現狀把握

3.1 改善前老年肺炎患者支氣管肺泡灌洗流程（圖1）

3.2 現狀檢查

2022年11月22日-12月21日，圈員在呼吸監護室根據“現場、現實、現物”原則進行調查，共選取64例行支氣管肺泡灌洗老年肺炎患者，其中42例發生低氧血癥，低氧血癥發生率為65.63%。進一步分析發現，操作時氧氣攝入不足、操作中通氣不暢兩者累計百分比達80.96%，根據80/20原則，為本期活動改善重點。

4 目標設定

圈員從工作年資、學歷改善能力、主題改善能力以及品管圈經驗值4個方面對本期活動圈能力進行測算，得出圈能力為77.20%。根據目標值計算公式［17］，目標值＝現狀值-改善值＝現狀值-現狀值×改善重點×圈能力＝65.63%-65.63%×80.96%×77.20%≈24.61%。據此設定目標值為：在2023年5月31日前將老年肺炎患者支氣管肺泡灌洗時低氧血癥發生率降低至24.61%。

5 "解析

5.1 原因分析（圖2、圖3）

5.2 要因圈選

圈員以“5-3-1”評分法對兩個魚骨圖中的所有末端因素進行要因圈選，共10人參與，總分50分，依據80/20原則，≥40分為要因。選定“操作時氧氣攝入不足”的要因為：氧療支持力度不夠，患者精神緊張，醫護配合不佳，吸入氧濃度不穩定。選定“操作中通氣不暢”的要因為：灌洗時間長，術前宣教不到位，灌洗液對氣道刺激大。

5.3 真因驗證

圈員利用要因繪制真因驗證表，于2022年12月22日-2023年1月8日，對79例行支氣管肺泡灌洗的老年肺炎患者進行影響因素調查，氧療支持力度不夠、灌洗液對氣道刺激大、灌洗時間長、患者精神緊張4項要因累計百分比達80.40%，依據80/20原則，為真因。

6 "對策擬定

圈員召開頭腦風暴會議，針對4個真因廣泛擬定對策，并從經濟性、效益性、圈能力3個方面，采用“5-3-1”評分法進行評價。共10人參與評分，滿分150分，依據80/20原則，≥120分為選定對策。共選出12個擬施行對策，見表1。

同時，依據選定對策的共性，圈員經討論后將之整合為4個對策群組予以實施，分別為：（1）改變氧療方式，研發智能呼吸機安全警報管理系統；（2）改良灌洗方式，多舉措減少氣道刺激；（3）優化操作流程，完善圍手術期灌洗物品管理體系；（4）采用多樣化溝通模式，建立專項放松管理方案。以上措施均經上級領導批準后實施。

7 "對策實施與檢討

對策群組一：改變氧療方式，研發智能呼吸機安全警報管理系統

對策實施：（1）改變氧療方式，提高患者血氧飽和度。常規氧療方式（鼻導管、面罩、經鼻高流量氧療等）僅單純提高氧流量，進行支氣管肺泡灌洗時術中低氧血癥仍會進行性加重。對此，在無創正壓通氣支持下行支氣管肺泡灌洗術。其優點是可通過呼氣末氣道正壓支持、吸入恒定濃度氧氣、提高肺泡通氣量等機制預防術中低氧血癥發生，從而保證肺泡灌洗術順利進行。（2）制訂支氣管肺泡灌洗檢查下行無創輔助通氣操作流程（圖4）及無創輔助通氣技術考核標準評分表（表2），并對醫、技、護人員進行針對性培訓與多元化考核，實現支氣管肺泡灌洗下無創輔助通氣氧療技術的專業化、標準化，提高醫護操作配合度。（3）通過“學習手冊、觀看視頻、互動練習”三管齊下對患者進行多維度宣教，并于術前指導患者進行有效呼吸功能鍛煉，以達到術中更好配合的目的。（4）術中由呼吸治療師為患者設置個體化參數，以保證氧療安全。（5）研發智能呼吸機安全警報管理系統，實時監測參數變化，術后由護士運用智能腕帶對報警信息進行遠程監控并及時反饋給醫生，以保障患者安全。（6）應用呼吸機后，進行撤機實驗，嚴格依照指南建立安全撤機標準及流程［18］，以保障患者撤機安全。

效果：老年肺炎患者支氣管肺泡灌洗時低氧血癥發生率由65.63%降低至49.35%，醫護人員氧療相關知識掌握率由89.25%提高至98.36%。

對策群組二：改良灌洗方式，多舉措減少氣道刺激

對策實施：（1）傳統灌洗方式下，支氣管鏡管徑粗，灌洗液為直流式，流速快、流量大，對患者氣道刺激大。對此，引進一次性內窺鏡噴灑管，采用支氣管鏡聯合噴灑管下精準灌洗術，進行遠端導管灌洗。新灌洗方式下，噴灑管管徑小，嵌入緊密，可通過支氣管鏡活檢孔置入，且灌洗方式為噴灑式，不易發生黏膜損傷，亦可準確到達病變部位，達到精準灌洗、提高病原體檢出率、減少灌洗刺激的目的，從而降低氣道反應。（2）改善前直接使用常溫灌洗液，溫度低，對氣道刺激大。改善后，采用自動恒溫加熱器，將灌洗液加溫至接近人體體溫的37℃，減少對氣道的冷刺激及灌洗時反射性咳嗽的發生，增加患者舒適度。（3）改善前，采用單純的局部或全身麻醉，易引發劇烈嗆咳，產生窒息感，造成患者恐懼，增加心肌耗氧量，且未進行術前鎮靜效果評估。文獻［19］顯示，無禁忌癥者，可疊加給予鎮靜劑。對此，在ERAS理念下采用“局麻＋靜脈”鎮靜的復合麻醉管理方法，增加術前Ramsay鎮靜評分，在最小藥物劑量下達到2分～3分的最佳鎮靜狀態，并制訂術后麻醉效果評估表，對患者麻醉效果進行評估。

效果：老年肺炎患者支氣管肺泡灌洗時低氧血癥發生率由49.35%降低至38.15%，肺泡灌洗時患者耐受率由75.50%提高至81.62%。

對策群組三：優化操作流程，完善圍手術期灌洗物品管理體系

對策實施：（1）查閱文獻，制訂檢查學習標準，優化操作流程，通過視頻微課、專題講座、技能培訓等多元化培訓方式，構建醫護一體化學習模式，實現醫護學習碎片化、常態化、精準化。（2）改善前，物品種類多，準備耗時長，且易遺漏。改善后，制訂物品專用箱及核對表，落實圍手術期灌洗物品“5S”管理［20］，實現物品集中與定點放置、拿取方便、不易遺漏。（3）建立護士長監督機制，構建多軌道考評體系，定期進行理論、操作等多軌道考核，并制訂肺泡灌洗考核評分標準，定期驗收成果，提高醫護操作配合度。

效果：老年肺炎患者支氣管肺泡灌洗時低氧血癥發生率由38.15%降低至30.11%，醫護操作配合度由92.35%提高至97.58%。

對策群組四：采用多樣化溝通模式，建立專項放松管理方案對策實施：（1）基于循證醫學，采用CICARE標準化護患溝通模式，將模糊的非語言式溝通量化形成標準，真正做到以“患者為中心”，建立醫護患信任關系。（2）通過信

息化設備多途徑播放視頻，構建多樣化宣教模式，并配備護士講解，方便患者直觀掌握檢查過程。（3）從多維度強化宣教。術前全方面干預，介紹成功案例，教會患者手勢示意；術中設專人指導配合，緩解緊張心理，術后延伸舒適護理，全方面提高患者知信行水平。（4）查閱文獻，制訂檢查前放松訓練手冊，建立專項放松管理方案，通過音樂配合肌肉放松，幫助患者快速進入放松狀態，并進行術前放松效果評估，評估內容均為“優”方可進行支氣管肺泡灌洗術，從而降低術中低氧血癥發生率。（5）術后及時反饋信息，并對首次檢查者進行滿意度調查，為再次灌洗提供依據。

效果：老年肺炎患者支氣管肺泡灌洗時低氧血癥發生率由30.11%降低至23.92%，患者滿意度由93.72%提高至98.83%。

8 ""效果確認

（1）有形成果。選取2023年4月9日-5月7日67例行支氣管肺泡灌洗的老年肺炎患者，其中16例發生低氧血癥，老年肺炎患者支氣管肺泡灌洗時低氧血癥發生率為23.88%。目標達成率為101.80%，進步率為63.61%。

（2）改善后老年肺炎患者支氣管肺泡灌洗流程見圖5。

（3）無形成果。通過本次活動，圈員在責任感、溝通配合、和諧程度、品管手法、凝聚力等方面均有明顯改善。

9 "標準化制訂/修訂了7項標準化作業書，分別為：《支氣管肺泡灌洗檢查學習標準》《支氣管肺泡灌洗檢查操作流程標準》《支氣管肺泡灌洗麻醉效果評估標準》《支氣管肺泡灌洗檢查物品準備標準》《支氣管肺泡灌洗術前放松訓練標準》《支氣管肺泡灌洗術前放松效果評估標準》《支氣管肺泡灌洗下行無創輔助通氣操作流程標準》。

10 "檢討與改進

本次活動中，全體圈員齊心協力，實施了一系列對策措施，降低了老年肺炎患者支氣管肺泡灌洗時低氧血癥發生率，自身能力也得以提高。同時，圈員將針對活動中發現的人力資源配置、調查樣本量等問題持續改進。遺留問題為重視老年肺炎患者行支氣管肺泡灌洗檢查的重要性及必要性，降低檢查中和檢查后并發癥發生率。

下一期活動主題：運用HFMEA優化電阻抗成像指導下急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣參數設置策略。

說明：吳阿晨、趙穎為共同第一作者。

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